Caso clínico y proceso de enfermería en servicio de quirófano pediátrico en un paciente con fractura supracondílea

18 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Paciente de 4 años de edad que acude al servicio de Urgencias acompañada de sus progenitores por una caída accidental, refiere dolor intenso en el codo izquierdo y algunas heridas secundarias a la caída. Tras valoración por parte del equipo de urgencias y cirugía pediátrica, se diagnostica una fractura supracondílea en brazo izquierdo, emergencia médica que requiere intervención quirúrgica inmediata para reducir y estabilizar la fractura y evitar daños posteriores. El equipo quirúrgico realiza la intervención quirúrgica consiguiendo estabilizar el miembro afectado mediante la colocación de agujas Kirschner. La cirugía se realiza con éxito y la niña se recupera sin problemas con los pertinentes cuidados postoperatorios y el adecuado seguimiento que garantizan su recuperación completa.

PALABRAS CLAVE

Fijación de fractura, pediatría, intervenciones quirúrgicas1.

ABSTRACT

A 4-year-old patient attends the Emergency Department accompanied by their parents due to an accidental fall, reporting intense pain in the left elbow and some wounds secondary to the fall. After assessment by the emergency and pediatric surgery team, a supracondylar fracture in the left arm is diagnosed, an emergency situation requiring immediate surgical intervention to reduce and stabilize the fracture and prevent further damage. The surgical team successfully performs the procedure, stabilizing the affected limb by placing Kirschner wires. The surgery is carried out with success, and the child recovers without complications with the appropriate postoperative care and adequate follow-up to ensure complete recovery.

KEY WORDS

Fracture fixation, pediatrics, surgical procedures1.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas supracondíleas del húmero en niños constituyen aproximadamente del 3 al 16% de todas las fracturas en esta población. Son las segundas fracturas más comunes después de las fracturas de radio distal. Estas fracturas ocurren con mayor frecuencia en niños de 5 a 8 años, y se observa una mayor incidencia en el brazo izquierdo en comparación con el derecho3.

Las fracturas en extensión se clasifican conforme a la escala de Gartland. Las fracturas Gartland I son aquellas no desplazadas que pueden ser tratadas con un yeso durante un período de 4 semanas. Las fracturas Gartland II pueden recibir tratamiento ortopédico con yeso o intervención quirúrgica, dependiendo de la edad y el grado de desplazamiento. Las fracturas Gartland III requieren un abordaje quirúrgico3.

Es importante destacar que estas fracturas pueden conllevar lesiones nerviosas en aproximadamente un 5% de los pacientes. Las lesiones nerviosas más comunes involucran al nervio cubital y radial, manifestándose con dificultades para levantar los dedos o realizar la pinza entre el pulgar e índice. En menos del 1% de los casos, se pueden presentar lesiones vasculares que resultan en pérdida de riego sanguíneo hacia la mano3.

Este tipo de fracturas en la zona superior del codo en niños se producen fundamentalmente cuando estos caen desde una posición elevada, como estar de pie o desde un objeto en movimiento, como una bicicleta. En el momento de la caída, el niño tiende a extender el codo y flexionar o separar el hombro. Al tocar el suelo, la mano se encuentra abierta, con los dedos extendidos, apoyando en ambas eminencias (tenar e hipotenar), proporcionando un punto de anclaje sólido. Durante este proceso, se generan fuerzas desde el hombro hasta el suelo y fuerzas de rebote desde el suelo hasta el hombro, convergiendo en el codo y provocando la fractura en su punto más vulnerable, generalmente en la paleta humeral, y raramente por encima de esta, especialmente si la fuerza aplicada es considerable. Este impacto puede resultar en una fractura supracondílea Gartland tipo II-B o tipo III2.

Los signos y síntomas que podemos encontrar son similares a los encontrados en otro tipo de fracturas óseas:

El niño experimenta un dolor intenso al realizar movimientos y al aplicar presión, evidenciado por su resistencia a extender el codo. Además, se observa inflamación, equimosis (moratón) y una posible deformidad, indicando una fractura de grado III. La presencia de adormecimiento en los dedos podría sugerir una lesión nerviosa, mientras que una coloración grisácea u oscura en la mano podría indicar una lesión circulatoria4.

La falta de atención oportuna y un tratamiento adecuado puede acarrear consecuencias graves, como deformidad ósea, limitación en las actividades de la vida diaria, problemas circulatorios y daño nervioso. Por lo tanto, es crucial buscar atención médica de inmediato para abordar estos síntomas y prevenir complicaciones a largo plazo4.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, las radiografías fundamentales realizadas en casos de traumatismo en el codo incluyen proyecciones anteroposterior y lateral, las cuales muestran los tres huesos del codo en una posición completamente sagital (con la cara lateral del codo en contacto con el chasis y el rayo ingresando por la cara medial). En estas imágenes, el diámetro del borde distal del fragmento proximal del húmero debe coincidir con el del borde proximal del fragmento distal. En cuanto a la tomografía tridimensional (TC-3D) del hombro en vista anterior, se presenta el troquín de frente y la corredera bicipital hacia el borde externo, conformado por la cara anterior del troquíter. La TC-3D es útil para demostrar que la rotación ocurre en el fragmento proximal y no en el distal2.

El tratamiento quirúrgico implica la reducción cerrada de la fractura (sin realizar incisiones) y la síntesis mediante agujas de Kirschner. Estas agujas se colocan externamente a la piel, pero internamente al yeso para mantener la fractura en la posición adecuada. Se retiran en la consulta aproximadamente un mes después de la fractura, se estiran sin necesidad de anestesia y no causan dolor. En casos de baja estabilidad, como las fracturas Gartland IV, puede ser necesario realizar una incisión para visualizar y colocar la fractura en su posición correcta. Posteriormente, se emplean agujas y se aplica un yeso3.

Es crucial mantener el yeso seco, utilizar un cabestrillo para evitar movimientos bruscos que puedan afectar la fractura y animar al niño a mover los dedos con regularidad para prevenir la aparición de edema. Después de aproximadamente un mes, se retira el yeso y las agujas, si es necesario. A partir de este punto, el niño puede comenzar a mover el brazo con precaución, evitando la participación en deportes, aunque se recomienda la actividad en la piscina. Inicialmente, no se aconseja la rehabilitación. Es común que la recuperación completa de la flexión y extensión tome varios meses, ya que el callo de fractura (la masa ósea que une los fragmentos) puede generar restricciones en la flexo-extensión. Este problema tiende a corregirse con el remodelado y el crecimiento del niño3.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 4 años de edad y 18kg de peso, que acude al servicio de Urgencias acompañada de sus padres por una caída accidental en una pista de hielo, los padres refieren que tras la caída la niña se quejaba de dolor intenso en el brazo izquierdo y no podía moverlo. Ellos tras observar los síntomas y alguna herida leve relacionada con la caída deciden acudir al servicio de Urgencias de su ciudad.

ALERGIAS: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ANTECEDENTES MÉDICOS: No existen antecedentes médicos relevantes.

MEDICACIÓN ACTUAL: No consume ninguna medicación actualmente.

HISTORIA ACTUAL:

A su llegada al servicio de Urgencias, se procede a evaluar a la paciente. La exploración revela la presencia de dolor intenso, inflamación, hematoma, una deformidad evidente y una incapacidad para mover el brazo, junto con sensibilidad al tacto. Ante la gravedad de los síntomas y la posibilidad de una lesión significativa, se decide realizar exámenes clínicos adicionales. Las pruebas de imagen, como radiografías del brazo, son solicitadas para evaluar la extensión de la lesión y determinar la mejor estrategia de tratamiento.

Dada la situación, se establece contacto con el servicio de cirugía pediátrica para una evaluación más detallada y se considera la posibilidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Se inicia un plan conjunto con el equipo médico, adaptando las medidas perioperatorias para garantizar la seguridad de la paciente. Tras confirmarse la necesidad de cirugía, se coordinarán ajustes en la anestesia y analgesia, así como estrategias postoperatorias para la recuperación adecuada de la paciente. La intervención quirúrgica se lleva a cabo mediante una incisión cuidadosa y la inserción de 2 agujas de Kirschner para estabilizar los fragmentos óseos. Las agujas se colocan estratégicamente para alinear y mantener la posición correcta de los huesos fracturados, asegurando una fijación estable.

El procedimiento quirúrgico se realiza con éxito, y la paciente es trasladada a la sala de recuperación postoperatoria. Durante este periodo, se monitorea de cerca su estado, asegurando el control del dolor y la estabilidad cardiovascular. El equipo médico también se asegura de que la paciente reciba los cuidados postoperatorios necesarios para minimizar el riesgo de complicaciones y favorecer una recuperación efectiva. Tras unas horas de observación en la sala de recuperación, la paciente es trasladada a una habitación de hospitalización pediátrica. La herida quirúrgica, que incluye las zonas de inserción de las agujas de Kirschner, es evaluada periódicamente para descartar signos de infección, hematoma o dehiscencia, manteniéndola limpia y seca en todo momento. Se proporcionan analgésicos según sea necesario para gestionar las molestias postoperatorias.

El plan de cuidado postoperatorio incluye la movilización temprana con precauciones para evitar tensiones en la zona intervenida. Además, se establece una estrategia de seguimiento médico regular para evaluar la adecuada cicatrización de la herida, monitorear la función del brazo y ajustar cualquier tratamiento necesario, garantizando así una óptima recuperación de la paciente.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE: No alterada. Sin compromiso respiratorio. Saturación basal: 99%.
  2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: No alterada. Peso en rangos adecuados para su edad. No se detectan signos de malnutrición o deshidratación.
  3. ELIMINACIÓN: No alterada. Funciones conservadas y normales.
  4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA: Dificultad de movimiento del brazo afectado debido a la fractura.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: Alteración del sueño debido al dolor.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Se ven comprometidas estas habilidades por la situación de la fractura.
  7. TERMORREGULACIÓN: No alterada. Estable.
  8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL: Comprometido en el área de la fractura. Adecuado en el resto del cuerpo.
  9. EVITAR LOS PELIGROS Y SEGURIDAD: Riesgo aumentado por la fractura.
  10. COMUNICACIÓN: No alterada. Preservada.
  11. ACTUAR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: No se valora.
  12. AUTORREALIZACIÓN: No se valora.
  13. ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO: Comprometidas temporalmente a causa de la fractura.
  14. APRENDIZAJE: Buen rendimiento académico. Comprometido temporalmente a causa de la fractura.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC5

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO RELACIONADO CON LA LESIÓN MUSCULOESQUELÉTICA EVIDENCIADA POR QUEJAS VERBALES DE LA PACIENTE Y SIGNOS FÍSICOS COMO INFLAMACIÓN Y HEMATOMA EN EL BRAZO IZQUIERDO.

NOC: [1605] CONTROL DEL DOLOR.

Indicadores:

  • [160501] Expresión de alivio del dolor.
  • [160502] Nivel de dolor tolerable.

 

NIC: [1400] MANEJO DEL DOLOR:

Actividades:

  • [1402] Evaluar la intensidad del dolor utilizando escalas validadas.
  • [1404] Administrar analgésicos según prescripción médica.
  • [1420] Aplicar medidas no farmacológicas, como compresas frías.

 

NANDA: [00146] RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y LA PRESENCIA DE HERIDA ABIERTA.

NOC [3612] ESTADO DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

Indicadores:

  • [361201] Ausencia de signos de infección en la herida quirúrgica.
  • [361202] Cierre progresivo de la herida sin dehiscencia.

 

NIC [6540] VIGILANCIA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

Actividades:

  • [654002] Inspeccionar la herida periódicamente.
  • [654003] Registrar cualquier signo de infección, como enrojecimiento o supuración.
  • [654004] Instruir a los padres sobre los signos de infección y la importancia de informarnos de inmediato.

 

CONCLUSIONES

La confirmación de la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata, basada en la evaluación clínica y las radiografías del brazo, respalda la decisión de abordar la fractura con la técnica de inserción de agujas de Kirschner. Esta elección quirúrgica se realiza con el objetivo de estabilizar los fragmentos óseos y restaurar la función normal del brazo en la paciente.

La utilización de agujas de Kirschner como método de fijación ha permitido una alineación precisa de los huesos fracturados, proporcionando una base sólida para una recuperación efectiva.

El enfoque integral del cuidado postoperatorio incluye la evaluación regular de la herida quirúrgica, con especial atención a las zonas de inserción de las agujas de Kirschner, para descartar posibles complicaciones como infección, hematoma o dehiscencia. La administración de analgésicos se realiza según sea necesario, asegurando el confort de la paciente durante el proceso de recuperación.

La estrategia de movilización temprana con precauciones busca evitar tensiones en la zona intervenida, promoviendo así una recuperación sin complicaciones. Además, se establece un plan de seguimiento médico regular para evaluar la cicatrización de la herida, monitorear la función del brazo y realizar ajustes terapéuticos según sea necesario, garantizando una atención continua y personalizada. En este contexto, la participación activa de la familia en la toma de decisiones y la planificación del tratamiento se presenta como un componente esencial para brindar un cuidado integral, asegurando la continuidad de los cuidados postoperatorios y la optimización del proceso de recuperación de la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. DeCS – Descriptores en Ciencias de la Salud [Internet]. Bvsalud.org. [citado el 28 de enero de 2024]. Disponible en: https://decses.bvsalud.org/E/homepagee.htm
  2. Pericchi Eusebio M. Fractura supracondílea del codo y el mito de la rotación del fragmento distal. Rev Latinoam Cir Ortop [Internet]. 2016;1(4):117–27. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rslaot.2017.04.001
  3. Fracturas supracondíleas de húmero en niños – Dra Rovira [Internet]. Página web de traumatologiayortopediapediatrica. [citado el 12 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.traumatologiayortopediapediatrica.com/informaci%C3%B3n-para-padres/traumatolog%C3%ADa/fracturas-supracondileas/
  4. Fractura supracondílea en niños – Tratamiento fisioterapéutico [Internet]. Rehabilitación Física y Electrodiagnóstico en Tlalnepantla. 2019 [citado el 12 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.ghaamasha.com.mx/fractura-supracondilea-ninos/
  5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 28 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/index.php

 

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