Medicina

A propósito de un caso: espondilitis tuberculosa

5 diciembre 2024

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.76.64.001

AUTORES

Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza) España.
María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza) España.
Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza) España.
Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza) España.
Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza) España.

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa con una incidencia en aumento en el momento actual. Aunque la afectación respiratoria es la más frecuente, también puede afectar a otros sistemas. Se presenta un caso de un paciente de edad avanzada, con buen estado funcional basal, que presenta una espondilodiscitis tuberculosa (Enfermedad de Pott). La evolución subaguda y la clínica inespecífica hace que el diagnóstico se demore, con la consiguiente afectación neurológica severa, tetraplejia. Este se lleva a cabo por medio de métodos diagnósticos sensibles como la resonancia magnética y la biopsia y cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Además, destacamos otros métodos diagnósticos importantes, como la determinación de quantiferón y el PET-TAC. El paciente recibió tratamiento con cuádruple terapia inicial durante dos meses, para evitar resistencias farmacológicas y, posteriormente, con dos fármacos. Durante el ingreso en el hospital de media estancia y posteriormente en el domicilio, se llevó a cabo una intensiva fisioterapia, con el objetivo de paliar el dolor, recuperar parte de autonomía e instruir a los cuidadores y paciente para colaborar en el cuidado diario. El paciente consiguió una evolución muy favorable, con disminución franca del dolor y autonomía, con movilidad completa de las extremidades superiores, sin presentar grandes síndromes geriátricos asociados a la inmovilización. Todo ello ejemplifica la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz, para prevenir posibles secuelas. Así como el papel fundamental de la fisioterapia para recuperar la funcionalidad, sobre todo en edades avanzadas.

PALABRAS CLAVE

Espondilodiscitis, mycobacterium tuberculosis, tetraplejia, rehabilitación neurológica.

ABSTRACT

Tuberculosis is an infectious disease with a currently increasing incidence. Although respiratory involvement is the most frequent, it can also affect other systems. We present a case of an elderly patient, with good baseline functional status, presenting with tuberculous spondylodiscitis (Pott’s disease). The subacute course and the non-specific clinical manifestations delay the diagnosis, with consequent severe neurological involvement, tetraplegia. This is carried out by means of sensitive diagnostic methods such as magnetic resonance imaging and biopsy and culture of Mycobacterium tuberculosis. In addition, we highlight other important diagnostic methods, such as quantiferon determination and PET-CT. The patient was treated with quadruple therapy initially for two months, to avoid drug resistance, and subsequently with two drugs. During admission to the medium-stay hospital and later at home, intensive physiotherapy was carried out, with the aim of alleviating pain, recovering part of the patient’s autonomy and instructing caregivers and patient to collaborate in daily care. The patient achieved a very favorable evolution, with a clear decrease in pain and autonomy, with complete mobility of the upper extremities, without presenting major geriatric syndromes associated with immobilization. All this exemplifies the importance of early diagnosis and treatment to prevent possible sequelae. As well as the fundamental role of physiotherapy to recover functionality, especially at advanced ages.

KEY WORDS

Spondylodiskitis, mycobacterium tuberculosis, quadriplegia, neurological rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La infección por tuberculosis está causada por Mycobacterium tuberculosis (del orden Actinomycetales), se trata de un bacilo ácido-alcohol resistente, débilmente gram positivo¹. Se trata de una enfermedad transmisible, una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo, siendo un importante problema de salud pública en los países en vías de desarrollo². Dentro de los factores de riesgo principales para padecer la enfermedad tuberculosa se encuentra la inmunodepresión, áreas endémicas, alcoholismo, diabetes mellitus (DM), infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y alteraciones previas de la columna^1,3.

La clínica suele ser respiratoria, sin embargo, puede verse en otros sistemas. Dentro de la afectación esquelética, el sitio de más frecuente es la columna, llamado la enfermedad de Pott¹. La espondilitis incluye tres entidades: osteomielitis vertebral, discitis intervertebral y absceso epidural espinal⁴. La sintomatología comienza con un dolor progresivo en semanas o meses. Aunque este suele ser el único síntoma en la mayoría de los casos, en un 11 al 68% puede ir acompañado de síntomas constitucionales como pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos^1,3,5. Debido a esta clínica poco específica, a la baja incidencia y la falta de criterios, el diagnóstico se suele retrasar¹.

Este se inicia con una prueba cutánea de derivado proteico purificado PPD (Mantoux). Si no se puede realizar o no es concluyente, se usará el Quantiferon-TB¹, este tiene buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tuberculosis espinal, lo que ayuda al diagnóstico diferencial⁶. El patrón oro es el cultivo de muestras y biopsia guiada por imágenes, ya que los hemocultivos son negativos hasta en un 42% de los casos⁷. Aunque la radiografía simple es insensible en las primeras etapas, todavía se utiliza como examen inicial, sobre todo para descartar otras causas. A las 2-3 semanas se empiezan a ver signos y a los 3 meses se pueden observar complicaciones como escoliosis, cifosis y espondilolistesis⁶. El PET- TAC (tomografía de emisión de positrones) con 18F-FDG, tiene muy buena sensibilidad para identificar infecciones⁶. La Tomografía Computarizada (TC) puede ser de ayuda, pero tiene una sensibilidad y especificidad mucho menor que la de la Resonancia Magnética (RM), ya que la primera puede ser negativa en estadios iniciales⁶. Por lo que la RM es de elección, ya que tiene una sensibilidad de hasta el 100% y la especificidad del 91.7%⁸. Sin embargo, el diagnóstico histopatológico sigue siendo fundamental, tanto para el diagnóstico como para identificar posibles resistencias⁹. Destacamos la importancia de la biopsia transpedicular para el diagnóstico de las discitis⁶. Dentro de los parámetros analíticos, la proteína C reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) suelen ser muy específicas y pueden utilizarse como indicador para controlar la respuesta al tratamiento⁴.

Un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden prevenir secuelas irreversibles⁶.

Del tratamiento destacamos que, debido a la alta proporción de infección resistente a fármacos, la fase inicial estará compuesta por cuatro fármacos durante dos meses¹. Se entiende como tuberculosis multirresistente (MDR-TB), cuando es resistente tanto a la rifampicina como a la isoniazida, y la extremadamente resistente (TB-XDR), la que tiene más de una resistencia al menos a una de las fluoroquinolonas y uno de los agentes inyectables². Se debe sospechar resistencias en pacientes con una mala respuesta clínica y radiológica². El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existan síntomas neurológicos progresivos importantes o inestabilidad¹. La decisión tiene que ser tomada tras una correcta evaluación del estado neurológico (utilizando la escala MRC de 5 puntos, reflejos musculares), la duración, el desarrollo, la velocidad y la localización^3,4. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la descompresión nerviosa adecuada, el control de la fuente de bacterias y la estabilización de la columna⁴.

Valorar al paciente como un conjunto, su estado de salud basal, las condiciones económicas y situación familiar con el fin de elegir el régimen de tratamiento más adecuado es fundamental para un buen abordaje del mismo⁴.

El manejo de estos pacientes es difícil, sobre todo en edades avanzadas debido a los cambios corporales relacionados con la edad y problemas de salud concurrentes³. Es muy importante destacar la fisioterapia dentro del tratamiento de estos pacientes, que tiene como objetivo aliviar el dolor, mejorar la flexibilidad de la columna, fortalecer los músculos debilitados y promover la autonomía del paciente. Con ello, se observaron mejoras significativas en el dolor, la movilidad y el funcionamiento³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 90 años con antecedentes personales de fibrilación auricular en tratamiento con Bisoprolol 2.5 mg y Dabigatrán 110 mg, hipotiroidismo controlado con Levotiroxina 88 mcg y dislipemia en tratamiento con Simvastatina 10 mg. Sin alergias medicamentosas conocidas.

El paciente es independiente para las actividades básicas de vida diaria e instrumentales, camina con bastón, vive solo con buen apoyo familiar, no presenta deterioro cognitivo.

Consulta en Atención Primaria por presentar desde hace un mes síndrome constitucional con pérdida de 4 kg de manera involuntaria, cervicalgia progresiva con irradiación por ambas extremidades superiores hasta el codo, así como cefalea holocraneal de características opresivas sin signos de alarma, no claudicación mandibular, afebril. No otra sintomatología asociada, no debilidad en cintura. No cuenta sobreesfuerzo mecánico ni antecedente traumático.

A la exploración se encuentra hemodinámicamente estable (TA 139/65 mmHg, FC 75 lpm, Sat O2 97%, 36.2ºC). Paciente consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado, eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar normal. Exploración neurológica sin alteraciones (Glasgow 15, pupilas isocóricas y normorreactivas, no nistagmus, campimetría y lenguaje normal, pares craneales normales), fuerza y sensibilidad conservada en las dos extremidades superiores, signos meníngeos (Kernig y Brudzinski negativos). Apofisalgia a nivel de C4-C6, así como dolor a nivel de la musculatura paravertebral cervical con limitación a los movimientos.

Se decide realizar analítica de sangre, destacando únicamente PCR 10.20 mg/dl, no presenta anemia, sangre oculta en heces negativa, RX cervical anteroposterior y lateral¹⁰, en la que no se aprecian alteraciones óseas de carácter agudo, únicamente rectificación de la columna. Se pauta tratamiento con Ciclobenzaprina 10 mg cada 12 horas y Metamizol 575 mg cada 8 horas y se cita en una semana para ver la evolución.

A la semana presenta empeoramiento de la clínica de cervicobraquialgia con disminución de fuerza en ambas extremidades superiores (3/5), así como imposibilidad para la extensión completa de los dedos e hipoestesia, por lo que se decide realizar un electroneurograma (ENG) en el que se aprecia polineuropatía sensitivo-motora de tipo axonal de grado acusado. Se ajusta tratamiento aumentando la escala analgésica de la OMS iniciando Tramadol/Paracetamol 37.5/325 mg cada 8 horas y se inicia Gabapentina 300 mg en pauta ascendente.

A la semana se vuelve a valorar al paciente, presenta imposibilidad para la bipedestación. No focalidad de vía larga en extremidades. Grupos musculares de miembros superiores en escala MRC metodología Daniels, derecho/izquierdo: deltoides (acción flexora y abductora) y flexores de hombro 3/3-, rotadores de hombro 2/2, bíceps braquial 3/ 3-, tríceps 2-/1+, extensor carpo 2-/ 2- , flexores carpo 3/2+, flexores largos dedos 2-/0, extensores largos dedos 0/0, intrínsecos mano y extrínsecos pulgar 0/0. Reflejos osteotendinosos (ROT) presente bicipital derecho +, resto no aparecen. Amiotrofia neurógena y tendencia a garra de los dedos por debilidad de musculatura intrínseca de la mano. No espasticidad. En miembros inferiores paraplejia completa 0/5 en todos los grupos. No hay clara hipoestesia. Fallos en sensibilidad propioceptiva de ambos miembros inferiores. Amiotrofia neurógena.

Debido al empeoramiento franco y rápido del paciente, se decide derivar al Servicio de Urgencias, allí realizan una nueva analítica sanguínea, como único hallazgo reseñable, aumento de PCR a 35 mg/dl, procalcitonina normal. Realizan RX de tórax en el que se aprecian signos de broncopatía crónica, sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. TAC cervical¹¹ en el que se observa una destrucción vertebral C6-C7 con desaparición del espacio discal de etiología indeterminada. Se plantea posible origen metastásico, infeccioso. Así que, se decide ingreso en Medicina Interna para filiar la causa, y también para control de la sintomatología neurológica y dolor.

Con estos resultados, se realiza RMN cervical¹² apreciándose una alteración de la morfología y señal de los cuerpos vertebrales C6 y C7, con destrucción ósea y del disco intervertebral C6-C7. Condiciona disminución del canal vertebral, sin demostrar mielopatía asociada. En aplicación de Escala de Asia se trata de una lesión medular de clase B, nivel motor C6-C7. La naturaleza tumoral (metastásica o primaria) parece menos probable, dada la destrucción discal y la ausencia de tumor primario conocido.

Durante el ingreso, se repite el ENG, en el que se aprecia una denervación activa en los músculos distales de extremidad superiores derecha y un empeoramiento respecto al estudio previo, con un déficit motor evidente y severo por debajo del nivel cervical C7.

Se realiza PET-TC con marcado hipermetabolismo de la lesión destructiva conocida en C6-C7. Sin otros hallazgos sugestivos de malignidad o infección activa en otras localizaciones, descartando así tumor primario.

Los hemocultivos son negativos y se realiza, bajo sedación, y abordaje anterolateral derecho, punción de disco C6-C7 con aguja 13G, de la que se obtiene un material hemático que se envía a microbiología y escaso materia ósea que se envía a Anatomía Patológica. Tras analizarlo anatomopatológicamente y por cultivo, se obtiene tras tinción de Gram, abundantes leucocitos polimorfonucleares, no se observan microorganismos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se obtiene Mycobacterium tuberculosis con baciloscopia negativa. Por lo que se realiza el diagnóstico de Espondilodiscitis tuberculosa.

Se realiza una interconsulta con el Servicio de Neurocirugía, en el que, tras llevar a cabo un comité asistencial, se decide no realizar intervención quirúrgica, debido a la baja posibilidad de mejorar la calidad de vida del paciente por mínima probabilidad de mejoría y alta tasa de complicaciones. Se pauta tratamiento con corsé (cervical con apoyo occípito-mentoniano), y se deriva a un Hospital de media estancia con servicio de Rehabilitación, así como iniciar el tratamiento con la cuádruple terapia Etambutol, Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina durante 4 meses y 7 meses posteriores con Rifampicina e Isoniazida, con controles analíticos mensuales para vigilar la toxicidad hepática.

Durante su estancia de un mes en el Hospital de media estancia, el paciente se ha mantenido estable desde el punto de vista hemodinámico y cardiorrespiratorio, sin procesos infecciosos ni otros cuadros intercurrentes de relevancia, aunque sí que presentó un deterioro funcional general por inmovilismo.

Desde el punto de vista neurológico el paciente partía de una severa afectación cervical C6-C7 y compresión medular segmentaria con situación clínica de tetraparesia por radiculopatía compresiva con compromiso motor creciente. Dada la persistencia etiológica de la mielopatía, la rehabilitación tuvo como objetivo el control del dolor, ajuste y alineación de la ortesis, movilizaciones pasivas y enseñanza de cuidados y manejo del corsé a familiares y cuidadores. Situación de funcionamiento con un Índice de Barthel 10/100.

Con todo ello se consiguió una buena tolerancia a las ortesis de tronco y cuello, sin dolor ni espasticidad. Se consiguieron arcos de movilidad pasiva salvo deformidad de dedos en flexión en ambas manos, contracción con mínimo desplazamiento facilitado en aductores del muslo, isquiotibiales y glúteos.

Se decide alta a domicilio con control por parte del Médico de Atención Primaria.

Durante su estancia en domicilio presenta muy buen apoyo familiar, se han realizado analíticas sanguíneas de forma periódica para vigilar efectos adversos de tuberculostáticos y restos de tratamientos, sin hallazgos significativos.

Tras nueve meses, el paciente finaliza el tratamiento tuberculostático, se han realizado visitas a domicilio programadas para ver su evolución, la cual, ha conseguido una mejoría franca, movilizando parcialmente las piernas y totalmente los brazos, persistiendo menor fuerza en hemicuerpo izquierdo, colaboración en las transferencias y en el aseo, movilizaciones sin corsé. También se ajustó el tratamiento bajando los parches de Fentanilo prescritos en el hospital de 25 a 12.5 con buen control del dolor.

CONCLUSIONES

Queremos destacar en primer lugar la importancia de esta patología, que, si bien es poco frecuente, es potencialmente grave. Además, en los últimos años, ha habido un aumento considerable de casos de tuberculosis en España. Por lo tanto, es importante el tener un elevado grado de sospecha y plantearlo como posible diagnóstico diferencial. Un correcto diagnóstico, permitirá poder llevar a cabo un buen tratamiento, evitando aumentar las resistencias ya existentes a los fármacos antituberculostáticos.

Este caso es un ejemplo de lo dinámico que es el proceso diagnóstico, pudiendo evolucionar la clínica. Por lo que vemos importante destacar la posibilidad que ofrece Atención Primaria de realizar un correcto seguimiento durante todas las fases: la fase de clínica aguda, recuperación y rehabilitación.

El valorar al paciente de manera holística es algo fundamental, para poder adecuar el mejor tratamiento y apoyo. El estado previo funcional y cognitivo es muy importante, sobre todo en edades avanzadas, en los que, en ocasiones, pueden ser un grupo en el que no se invierten tantos esfuerzos diagnósticos ni terapéuticos. Intentar adecuar los recursos a la situación previa del paciente, sin llegar a un encarnizamiento terapéutico, pero sin abandonar a este sector de la población.

En este caso se ejemplifica un paciente anciano, pero con muy buen estado basal, así como un gran apoyo familiar y mucho esfuerzo personal, en el que, pese a la gravedad de la situación, se obtiene una recuperación muy satisfactoria.

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