A propósito de un caso: hemorragia gastrointestinal como diagnóstico casual tras traumatismo craneoencefálico

 

AUTORES

1. Irene Baniandrés Rodríguez. Enfermera Hospitalización Cirugía General y Digestivo. Hospital universitario San Jorge, Huesca. Aragón, España.
2. Paula Martínez Sarasa. Enfermera de Hospitalización. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
3. Sara Sasal Pérez. Enfermera Hospitalización de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca) Aragón, España.
4. Damià Perelló Llabrés. Residente de 3º Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
5. Raúl Latorre Tomey. Residente de 5º Año de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.
6. Silvia Rufas Luis. Enfermera Hospitalización Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario San Jorge (Huesca). Aragón, España.

 

RESUMEN

Se realiza un plan de cuidados de enfermería a una paciente que ha ingresado en planta de Digestivo tras acudir a Urgencias por mareo, caída y traumatismo craneoencefálico.

Durante su exploración se objetiva deposición melénica y bajada de hematocrito en la analítica sanguínea. Tras su ingreso en planta se realiza la valoración de enfermería atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de estas se proponen unos diagnósticos enfermeros, así como resultados y sus respectivas intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, melena, NANDA-I, terminología NIC, terminología NOC.

ABSTRACT

A nursing care plan is drawn up for a patient who has been admitted to the Digestive ward after going to the Emergency Department for dizziness, a fall and a cranioencephalic trauma. During her examination, she reveals melena and a drop in hematocrit in the blood test. After her admission to the ward, a nursing assessment is carried out, taking into account Virginia Henderson’s 14 needs. Through these, some nursing diagnoses are proposed, as well as results and their respective interventions.

KEY WORDS

Gastrointestinal hemorrhage, melena, NANDA-I, NIC terminology, NOC terminology.

INTRODUCCIÓN

Nos referimos a que una deposición es melénica cuando presenta un color negro característico, tipo alquitrán y maloliente. La presencia de estas deposiciones puede indicar la presencia de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, posiblemente del esófago, estómago o intestino delgado proximal.¹

La melena aparece tras la degradación de la hemoglobina de la sangre en el tracto gastrointestinal por causa de la acción de las enzimas digestivas y las bacterias intestinales. Tras este proceso, la hemoglobina se transforma en sustancias como la hemina y la hematina, las cuales son responsables del característico color negro de las heces^1,2.

La aparición de deposiciones melénicas es un signo de alarma que requiere una evaluación médica inmediata, ya que puede indicar una hemorragia interna significativa. Entre las posibles causas de la melena encontramos las úlceras pépticas, erosiones gastroduodenales, varices esofágicas, neoplasias, divertículos, enfermedad de Crohn y enfermedad celiaca entre otras ².

La endoscopia es el método más útil en el diagnóstico de las melenas, ya que en la mayoría de los casos servirá para definir el punto de sangrado a la par que para tratarla y cortarla.

El control de la hemorragia y la estabilización del paciente son puntos fundamentales en el tratamiento de la melena. A veces es preciso la fluidoterapia y la transfusión de sangre³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 90 años que acude traída por episodio de TCE en domicilio hace 3 días, sin pérdida de conocimiento en ese momento, con cefalea en región occipital posterior y sensación de inestabilidad, que ha ido empeorando, según su hija.

La paciente refiere encontrarse bien, no refiere inestabilidad ni sensación vertiginosa. El día del TCE refería discreto cansancio sin dolor torácico ni mareo.

Refiere toma AINEs de manera esporádica, sobre todo desde el día de la caída desde su propia altura (hace 3 días). Niega alteraciones del hábito deposicional, pero la hija objetiva heces oscuras, por lo que también consultaron.

DATOS GENERALES:

Paciente mujer de 90 años de edad está viuda y es madre de dos hijas, las cuales viven en el mismo edificio. Mantiene buena relación con ellas y con el resto de su familia.

ANTECEDENTES:

Antecedentes médicos de hipertensión arterial, anemia ferropénica y por déficit de B12.
Intervenida quirúrgicamente de cataratas, prótesis total de cadera izquierda, neo de colon descendente estenosante.

Sin alergias medicamentosas ni intolerancias conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 159/63 mmHg, FC 85 ppm, Temperatura: 36.4ºC, Saturación de oxígeno 99%. BEG, consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada, eupneica en reposo.

Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos. La auscultación respiratoria muestra murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

Tacto rectal dedil manchado de heces negras melénicas.

Pupilas isocóricas normorreactivas, campimetría y pares craneales normales, fuerza y sensibilidad conservadas.

Resumen de pruebas complementarias en el servicio de urgencias:

Bioquímica: glucosa 90, urea 66, creatinina 0.73, iones y hepáticos normales. Índice urea/creatinina 90.

Hemograma: hemoglobina 4.8, Hematocrito 16%, plaqueta 219000, leucocitos 5700.

Hemostasia sin alteración.

Analítica de orina negativa.

ECG: ritmo sinusal a 85 lpm. PR normal QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.
TAC Cerebro: sin alteraciones significativas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

• Anemia aguda post-hemorrágica.
• Melenas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

 

Necesidad de oxigenación:

Habitualmente en su casa no presenta manifestaciones de dependencia. A su ingreso en planta no presenta secreciones ni ruidos respiratorios audibles. Frecuencia, ritmo y profundidad normales, eupneica. Mantiene saturación entre 98-99%.

Tensión arterial en los límites normales, con cierta tendencia a la hipertensión durante su ingreso.

 

Necesidad de nutrición e hidratación:

Peso de 57 Kg aproximados, talla de 155 cm. Buen aspecto de piel y mucosa oral, no presenta palidez cutánea, portador de prótesis dental extraíble, superior e inferior. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias conocidas. En casa lleva dieta hiposódica. Durante el ingreso y mientras está a dieta absoluta es portadora de sueroterapia 1500cc de Suero Glucosalino cada 24 horas.

 

Necesidad de eliminación:

Diuresis mantenida, precisa el uso de compresa para los escapes ocasionales. Patrón deposicional de 2 veces al día, en los últimos 3 días, presenta heces melénicas.

 

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Autónoma. Habitualmente no realiza actividades físicas que requieran esfuerzo; realiza pequeños paseos por su calle cada día. Al ingresar en planta se queda en reposo, precisa el uso de colchón dinámico y cama articulada.

 

Necesidad de descanso y sueño:

Suele dormir 7 horas diarias, se levanta descansada. Precisa el uso de medicación para inducir el sueño.

 

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

En su domicilio utiliza prendas de vestir adecuadas a cada situación.

 

Necesidad de termorregulación:

A su llegada a urgencias y durante el ingreso en planta está afebril.

 

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Buena coloración de la piel. Presenta integridad cutánea. A domicilio recibe ayuda parcial para el aseo, participando activamente en él.

Es portadora de 2 vías periféricas canalizadas en el servicio de urgencias.

 

Necesidad de evitar peligros:

Consciente y orientada durante su ingreso, colaboradora. Precisa mantener barandillas subidas durante la noche para evitar caídas debido a que toma medicación para dormir.

 

Necesidad de comunicarse:

Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Usa gafas, no precisa audífonos.

 

Necesidad de vivir según sus creencias y valores.

Católica practicante. Acostumbra a ir a misa, durante su ingreso las oye por la radio. Le explicamos la posibilidad de ser visitada por el capellán del hospital. Pero no lo necesita.

 

Necesidad de trabajar y realizarse:

Jubilada desde los 65 años, trabajaba de profesora. Ahora realiza punto y ganchillo.

 

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

Le gusta salir a la calle con sus vecinas, ver la televisión y escuchar la radio.

 

Necesidad de aprendizaje:

Recuerda sus citas y entiende la información que se le transmite.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Riesgo de hemorragia digestiva alta relacionado con úlceras gástricas o duodenales^{4, 5,6}.

Objetivos (NOC).

• Prevención de hemorragia: La paciente no mostrará signos de hemorragia activa.
• Estabilidad hemodinámica: La paciente mantendrá una presión arterial y frecuencia cardíaca dentro de rangos normales.
• Tolerancia a la nutrición: La paciente tolerará la alimentación oral sin complicaciones.

 

Intervenciones (NIC).

• Monitorización continua: Monitorear signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno) cada 4 horas.
• Observación de signos de hemorragia: Vigilar signos de sangrado como heces oscuras (melenas) o vómitos con sangre (poso de café).
• Administrar medicamentos: Administrar medicamentos antieméticos y antiácidos según prescripción médica.
• Educación a la paciente: Informar a la paciente sobre la importancia de informar cualquier síntoma de sangrado o malestar.
• Evaluación de la nutrición: Evaluar la tolerancia a la alimentación y ajustar la dieta según sea necesario.

 

Evaluación (NOC).

• Evaluación de signos vitales: La frecuencia cardíaca y la presión arterial se mantienen dentro de rangos normales.
• Evaluación de signos de hemorragia: No se observan signos de sangrado activo.
• Evaluación de la tolerancia a la nutrición: La paciente tolera la alimentación sin complicaciones.

 

Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida de sangre debido a la hemorragia digestiva alta^4,5,6.

Objetivos (NOC).

• Estabilidad de volumen de líquidos: La paciente mantendrá un equilibrio adecuado de líquidos, con niveles normales de electrolitos y presión arterial.
• Prevención de complicaciones: La paciente no desarrollará signos de choque hipovolémico.

 

Intervenciones (NIC).

• Monitorización de líquidos: Monitorear la ingesta y excreción de líquidos, incluyendo la medición de diuresis cada 4 horas.
• Administración de fluidos intravenosos: Administrar fluidos intravenosos según las indicaciones médicas para mantener el volumen circulante adecuado.
• Evaluación de signos de deshidratación: Observar signos de deshidratación como piel seca, mucosas secas, y disminución en la turgencia de la piel.
• Educación a la paciente y familia: Explicar la importancia de la ingesta adecuada de líquidos y la necesidad de informar cualquier cambio en la frecuencia urinaria o sed excesiva.
• Revisar y ajustar el plan de cuidados: Evaluar regularmente el estado de hidratación de la paciente y ajustar el plan de cuidados según sea necesario.

 

Evaluación (NOC).

• Evaluación del volumen de líquidos: La paciente mantiene un equilibrio adecuado de líquidos con niveles normales de electrolitos y presión arterial estable.
• Evaluación de signos de deshidratación: No se observan signos de deshidratación.
• Evaluación del estado general: La paciente no presenta signos de choque hipovolémico y se mantiene estable.

 

Ansiedad relacionada con el estado de salud y la hospitalización, manifestada por preocupación excesiva y nerviosismo^4,5,6.

Objetivos (NOC).

• Reducción de la ansiedad: La paciente demostrará una reducción en los niveles de ansiedad, expresando menos preocupación y nerviosismo.
• Aumento del confort emocional: La paciente se sentirá más cómoda y tranquila durante su estancia hospitalaria.

 

Intervenciones (NIC).

• Evaluación de la ansiedad: Evaluar el nivel de ansiedad de la paciente mediante escalas de ansiedad y observación de comportamientos.
• Técnicas de relajación: Enseñar a la paciente técnicas de relajación como respiración profunda, meditación y visualización guiada.
• Ambiente tranquilo: Proporcionar un ambiente hospitalario tranquilo y reducir estímulos que puedan incrementar la ansiedad.
• Educación y comunicación: Explicar procedimientos, tratamientos y el estado de salud del paciente de manera clara y comprensible, respondiendo a todas sus preguntas y preocupaciones.
• Apoyo emocional: Proporcionar apoyo emocional y permitir que el paciente exprese sus sentimientos y preocupaciones.

 

Evaluación (NOC)

• Evaluación de la reducción de ansiedad: La paciente muestra una reducción en los niveles de ansiedad, verbalizando menos preocupación y nerviosismo.
• Evaluación del confort emocional: La paciente se siente más tranquila y cómoda durante su estancia hospitalaria.

 

Riesgo de infección relacionado con la presencia de hemorragia digestiva y procedimientos invasivos^4,5,6.

Objetivos (NOC).

• Prevención de la infección: La paciente no desarrollará signos ni síntomas de infección durante su estancia hospitalaria.
• Integridad del tejido: La paciente mantendrá la integridad del tejido sin signos de infección.

 

Intervenciones (NIC).

• Evaluación de signos de infección: Monitorear regularmente signos y síntomas de infección, como fiebre, enrojecimiento, hinchazón y secreción en los sitios de acceso invasivo.
• Cuidados de los sitios de acceso: Mantener técnica aséptica durante los procedimientos invasivos y cambiar vendajes según protocolo.
• Educación a la paciente: Enseñar a la paciente y a su familia la importancia de la higiene de manos y el cuidado adecuado de los sitios de acceso.
• Administración de antibióticos: Administrar antibióticos profilácticos según la prescripción médica y monitorear su efectividad.
• Control ambiental: Mantener el ambiente hospitalario limpio y desinfectado para reducir el riesgo de contaminación.

 

Evaluación (NOC).

• Evaluación de prevención de infección: La paciente no muestra signos ni síntomas de infección durante su estancia hospitalaria.
• Evaluación de la integridad del tejido: La paciente mantiene la integridad del tejido sin signos de infección.

 

CONCLUSIÓN

Durante su ingreso en el servicio de Urgencias la paciente permanece estable hemodinámicamente, tensión arterial en torno 140/70 mmHg, no realiza nueva deposición. Se deja en observación para transfusión de 2 concentrados de hematíes e inicio de bomba de inhibidor de la bomba de protones.

Se realiza gastroscopia urgente. La prueba muestra un esófago normal, con un cardias a 36 cm de incisivo. Fundus normal por retroversión. En cuerpo gástrico, curvatura menor, existen dos úlceras profundas, con fondo de fibrina, de aproximadamente 20 y 12 mm de tamaño, rodeadas de mucosa friable. Se toman biopsias. Incisuras sin alteraciones. Antro sin lesiones. Píloro, bulbo y duodeno sin lesiones. No hay sangre ni restos hemáticos en el aparato digestivo superior. Diagnóstico: úlceras gástricas profundas en curvatura menor de cuerpo.

Tras el ingreso en planta continúa con la bomba de inhibidor de protones y precisa otra transfusión de un nuevo concentrado de hematíes, presentando adecuada evolución con mejoría de la cifra de hemoglobina, buena tolerancia a la dieta y ausencia de nueva externalización del sangrado.

Dada su buena evolución y al no presentar de nuevo deposiciones melénicas es dada de alta del servicio hospitalización de digestivo, continuando su seguimiento en consultas externas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hemorragia digestiva [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva
2. FAPap – Hemorragia-digestiva-alta [Internet]. Fapap.es. [citado el 23 de julio de 2023]. Disponible en: https://fapap.es/articulo/268/hemorragia-digestiva-alta
3. Bensard DD, Stahel PF, Cerdá J, Sarani B, Shahul S, Talmor D, et al. Melena. En: Encyclopedia of Intensive Care Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2012. p. 1381–1381.
4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.