A propósito de un caso. Mastectomía bilateral por neoplasia de mama

 

AUTORES

1. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar. Zaragoza, España.
2. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
3. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
4. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
5. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
6. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La proliferación incontrolada y acelerada de las células del epitelio glandular de los conductos de la mama es considerado cáncer de mama. Este se manifiesta cuando las células se transforman y dividen más rápido de lo normal, esto formando un tumor. El cáncer de mama no genera sintomatología de manera precoz; razón por la cual los controles de cribado y detección precoz son indispensables. Entre los síntomas encontramos: Tumores mamarios o tumoraciones axilares duras, indoloras y con bordes irregulares. Cambios en el tamaño o textura de las mamas o el pezón. Secreción de un líquido proveniente del pezón (sanguinolento, claro, amarillento verdoso o parecido al pus). En hombres: tumoración mamaria, así como el aumento de la sensibilidad o el dolor en las mismas. El tratamiento quirúrgico empleado para tratar prevenir el cáncer de mama es la mastectomía, que consiste en la extirpación de la mama. Los tipos de esta intervención son los siguientes: Mastectomía total: Extirpación del tejido mamario y del pezón. Mastectomía radical modificada: Extirpación de la mama, la mayoría de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que recubre los músculos del pecho. Lumpectomía: Extirpación del tumor y algo del tejido sano alrededor de éste. Se presenta un caso clínico de una mujer de 31 años de edad que acude a la consulta de Oncología remitida de su Centro de Salud por presentar un nódulo de tamaño mediano en la mama derecha y un nódulo de tamaño pequeño en la mama izquierda con manifestaciones de dolor intenso desde hacía 1 mes, diagnosticada de carcinoma ductal invasivo en estadio IIIB. Ingresa en la “Unidad de Mama” para someterse a una mastectomía bilateral tras ser diagnosticada de carcinoma ductal invasivo (CDI) en ambas mamas.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, nódulo, mama, mastectomía, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The uncontrolled and accelerated proliferation of the cells of the glandular epithelium of the breast ducts is considered breast cancer. It manifests itself when the cells transform and divide faster than normal, forming a tumor. Breast cancer does not generate early symptoms, which is why screening and early detection controls are essential. Among the symptoms we find: Breast tumors or axillary tumors hard, painless and with irregular borders. Changes in the size or texture of the breast or nipple. Discharge of a fluid from the nipple (bloody, clear, yellowish-greenish or pus-like). In men: breast lumpiness, as well as increased breast tenderness or pain. The surgical treatment used to try to prevent breast cancer is mastectomy, which consists in the removal of the breast. The types of this intervention are as follows: Total mastectomy: Removal of the breast tissue and nipple. Modified radical mastectomy: Removal of the breast, most of the axillary lymph nodes and, frequently, the membrane covering the chest muscles. Lumpectomy: Removal of the tumor and some healthy tissue around it. We present a clinical case of a 31-year-old woman who came to the oncology office referred by her health center for presenting a medium-sized nodule in the right breast and a small-sized nodule in the left breast with manifestations of severe pain for 1 month, diagnosed with stage IIIB invasive ductal carcinoma. She was admitted to the “Breast Unit” to undergo a bilateral mastectomy after being diagnosed with invasive ductal carcinoma (IDC) in both breasts.

KEY WORDS

Breast cancer, nodule, breast, mastectomy, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La proliferación incontrolada y acelerada de las células del epitelio glandular de los conductos de la mama es considerado cáncer de mama. Este se manifiesta cuando las células se transforman y dividen más rápido de lo normal, esto formando un tumor¹.

El cáncer de mama no genera sintomatología de manera precoz; razón por la cual los controles de cribado y detección precoz son indispensables. Entre los síntomas encontramos^1,2:

• Tumores mamarios o tumoraciones axilares duras, indoloras y con bordes irregulares.
• Cambios en el tamaño o textura de las mamas o el pezón.
• Secreción de un líquido proveniente del pezón (sanguinolento, claro, amarillento verdoso o parecido al pus).
• En hombres: tumoración mamaria, así como el aumento de la sensibilidad o el dolor en las mismas.

 

Por otro lado, las células afectadas pueden invadir y así diseminarse a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático, formando tumores secundarios conocidos como metástasis².

En casos avanzados, los siguientes síntomas pueden aparecer: dolor óseo, dolor o molestias en las mamas, úlceras cutáneas, edema o hinchazón en un brazo (próximo a la mama afectada) y pérdida de peso.

Los factores de riesgo que pueden propiciar la aparición de este tipo de tumores^1,2:

• Edad: entre los 35 años y los 55-60 años.
• Sexo: se asocia principalmente al sexo femenino.
• Antecedentes familiares: las posibilidades de padecer un cáncer de mama aumenta si un familiar de primer grado lo ha padecido.
• Haber tenido otro cáncer.
• Menopausia tardía: > 55 años
• No haber tenido hijos o haber tenido un primer parto después de los 30 años.
• Estilo de vida: consumo de alcohol o drogas.
• Obesidad.
• Estrés.
• Tratamientos hormonales de sustitución.

 

El tratamiento quirúrgico empleado para tratar prevenir el cáncer de mama es la mastectomía, que consiste en la extirpación de la mama. Los tipos de esta intervención son los siguientes^1,2:

• Mastectomía total: Extirpación del tejido mamario y del pezón.
• Mastectomía radical modificada: Extirpación de la mama, la mayoría de los ganglios linfáticos axilares y, con frecuencia, la membrana que recubre los músculos del pecho.
• Lumpectomía: Extirpación del tumor y algo del tejido sano alrededor de éste.

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que cerca del 9% de las mujeres se verán afectadas por cáncer de mama en algún momento de su vida, convirtiéndose en la patología maligna en el mundo que más afecta a la mujer. La detección de nuevos casos asciende hasta 1.000.000 al año en todo el mundo³. Según la biblioteca electrónica Scielo, FM. Knaul et al.⁴ explican en su artículo que “La frecuencia del cáncer de mama varía ampliamente, presentando los países de Norteamérica y Europa la frecuencia más alta y los países de Asia y África la más baja, lo que sugiere que factores ambientales y el estilo de vida, influyen de manera importante en la aparición y evolución de esta enfermedad”.

Otras fuentes, como la Sociedad Americana Contra el Cáncer, relatan que “existen muchas fuentes de apoyo disponibles para las mujeres con cáncer de mama. El apoyo puede ser por parte de la familia y amigos, así como de profesionales sanitarios o grupos de apoyo. El apoyo mutuo de otras mujeres con cáncer de mama son una buena fuente de consuelo. Cualquier forma de apoyo permite a la mujer hablar de sus sentimientos y adquirir técnicas para lidiar con los cambios en su vida. Algunos estudios han determinado que las personas que asisten a grupos de apoyo tienen una mejor calidad de vida, incluso mejor sueño y apetito y mayor estabilidad emocional”⁵.

Como conclusión de este estudio, la Revista en Oncología relata que “es muy importante una adecuada educación sanitaria sobre la autoexploración mamaria, para que las gestantes puedan reconocer los cambios anormales de las mamas”⁶.

Según la biblioteca electrónica Scielo, Cruz-Bautista, KP et al.⁷ explican en su artículo que “el cáncer de mama es una vivencia agobiante para la mujer, ya que genera sentimientos negativos que amenazan su integridad física, mental y social. El curso de la enfermedad puede llegar a generar problemas como son la depresión y ansiedad. El resultado de tener cáncer de mama puede generar incertidumbre, además de una experiencia dolorosa y angustiante. Es frecuente encontrar sentimientos de soledad a falta de recursos ante una situación desconocida.” A lo complejo que es el proceso en sí, se le suma que la mujer debe aceptar también la mastectomía y/o la quimioterapia, con todo lo que ello conlleva. El temor al rechazo y a su nuevo aspecto físico, a la discriminación, la alopecia, e incluso la disforia por pérdida de feminidad, son los principales obstáculos psicoemocionales que aparecen en este proceso⁸.

 

OBJETIVOS

1. Obtener los conocimientos adecuados para los cuidados enfermeros en mastectomía bilateral por neoplasia de mama.
2. Establecer un plan de valoración enfermera para identificar los resultados y las intervenciones enfermeras adecuadas para el diagnóstico y correcto tratamiento de las pacientes sometidas a mastectomía de mama.
3. Caracterizar las causas, complicaciones, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento de aquellas pacientes sometidas a mastectomía bilateral de mama por presencia de neoplasia.
4. Exponer y analizar un caso de mastectomía bilateral de mama por neoplasia marcando los puntos relevantes en su exploración clínica y anamnesis.

 

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para la elaboración del marco teórico introductorio del caso clínico han sido PubMed, Elsevier y Google Académico. Para la realización de la búsqueda se ha realizado una combinación de descriptores en ciencias de la salud y operadores booleanos como por ejemplo bilateral mastectomy AND risk factors, bilateral mastectomy AND classification, bilateral mastectomy AND breast cancer, bilateral mastectomy AND etiology, bilateral mastectomy AND technique of bilateral mastectomy AND negative results.

Los criterios de inclusión de los artículos encontrados han sido, artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2005.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Mujer de 31 años de edad que acude a la consulta de Oncología remitida de su Centro de Salud por presentar un nódulo de tamaño mediano en la mama derecha y un nódulo de tamaño pequeño en la mama izquierda con manifestaciones de dolor intenso desde hacía 1 mes. En la consulta de Oncología tras las pruebas complementarias y examen físico, se realizó el diagnóstico de carcinoma ductal invasivo en estadio IIIB. Ingresa en la “Unidad de Mama” para someterse a una mastectomía bilateral tras ser diagnosticada de carcinoma ductal invasivo (CDI) en ambas mamas.

Antecedentes personales y familiares: Tabaquismo activo. Sin alergias conocidas ni antecedentes quirúrgicos. La madre refiere ser diabética. La abuela fue intervenida también de carcinoma de mama.

Tratamiento actual: No dispone de medicación habitual. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

• TA: 123/59 mmHg.
• FC: 82 lx´.
• FR: 22.
• Tª 36,5ºC.
• SatO2: 97%.
• Consciente y orientada.

 

Sin focalidad neurológica. Presenta buena hidratación e higiene de piel y mucosas. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Peristaltismo normal. Sin presencia de edemas. Extremidades sin alteraciones.

Tras la auscultación: Normalidad en la auscultación.

Exploración céfalo caudal:

1. Cabeza: Normocéfalo.
2. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas.
3. Nariz: Fosas nasales permeables.
4. Boca: Buena hidratación de encías y mucosas.
5. Orejas: Sin alteraciones, simétricas.
6. Cuello: Sin alteraciones, simétricas y con movilidad conservada.
7. Tórax: Nódulo de tamaño mediano en la mama derecha y un nódulo de tamaño pequeño en la mama izquierda con manifestaciones de dolor intenso.
8. Miembros Superiores: Sin alteraciones, simétricos y con movilidad conservada.
9. Genitales: Sin alteraciones.
10. Abdomen: Sin alteraciones.
11. Miembros inferiores: Sin alteraciones, simétricos, sin edemas y con movilidad conservada.

 

Pruebas complementarias:

Se realiza Analítica de Sangre:

Hemograma completo: Hemoglobina: 12,3 g/dL, Leucocitos: 8,85 x 109 /L, Plaquetas: 307 x 109 /L, Hematocrito 34,6, Volumen corpuscular medio 93,9, Concentración media de hemoglobina 30,9, Concentración de HGB corpuscular media 32,7, Monocitos 0,89, Eosinófilos 0,17, Linfocitos 1,56, Neutrófilos 6,25 y Basófilos 0,01.

Pruebas de bioquímica: Glucemia: 4,7 mmol/L, Creatinina: 48 μmol/L.

Estudios de función hepática: Bilirrubina total: 7 μmol/L.

Marcador tumoral: Ca 15-3 : 228,6 U/mL , repetición de prueba Ca 15: 198,7 U/mL, repetición de prueba Ca 15-3: 187,9 U/mL.

Bioquímica: Urea 39,8 mg/dl, Magnesio 2.34mg/dl, Proteínas 7.34g/L.

Analítica de Orina: No presenta flora bacteriana en Sedimento. Negativo en Hemoglobina en Básico.

Ecografía de mamas: lesión vascular de gran tamaño, que mide 3,0 cm de diámetro anteroposterior en la región areolar de la mama derecha y de 1,2 cm en mama izquierda. No se observan ganglios axilares.

Biopsia aspirativa con aguja fina en el nódulo en ambas mamas: células ductales atípicas.

RX de Tórax: no alteraciones pleuropulmonares ni signos de metástasis.

Ecografía abdominal: No se observa lesión focal ni conductos dilatados ni signos metastásicos. La vesícula biliar, el páncreas, el bazo y ambos riñones están normales. No se observan adenopatías intraabdominales ni líquido libre en cavidad.

Biopsia con aguja gruesa: Se confirmó un carcinoma ductal invasivo.

Tinciones de inmunohistoquímica: receptor de estrógeno positivo, receptor de progesterona positivo, Her-2/neu y KI-67 negativo.ECG: Resultado adecuado, rítmico.

PCR virus respiratorios: Negativo.

Diagnóstico final: Carcinoma ductal invasivo bilateral.

Se plantea por tanto un plan estandarizado de actuación enfermera ante este diagnóstico con el propósito de evaluar y asegurar una atención de calidad antes, durante y tras la realización de mastectomía bilateral.

Para conseguirlo, se van a identificar diagnósticos de enfermería que pueden afectar a las pacientes sometidas a mastectomía bilateral, tomando como referencia las necesidades según Virginia Henderson. Desde una visión general, se contempla que estos pacientes presentan anomalías en las áreas de seguridad, vestirse y desvestirse, comunicación e incluso aprendizaje.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Sin alteraciones. Respiración adecuada, vigilar vendajes postoperatorios y fomentar el adecuado trabajo respiratorio.

 

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Buena hidratación. Dieta equilibrada.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

No presenta alteraciones en el peristaltismo. Abdomen anodino, blando y depresible, no doloroso. Paciente autónoma y controla esfínteres.

 

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

La paciente es autónoma para la movilización, presenta drenaje en ambas mamas por lo que deberá desplazarse con cuidado y acompañado. Dolor aumentado, riesgo de caídas.

 

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Sin alteraciones en dicha actividad. Riesgo de posible insomnio por dolor postoperatorio.

 

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Precisa ayuda para realizar dicha actividad debido a las heridas quirúrgicas y drenajes.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Paciente afebril. Temperatura axilar de 36,5ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL

La paciente es autónoma, deberá acudir a la consulta de enfermería para la cura de la herida. Buen aspecto de la piel e higiene corporal. Heridas sin aspecto de infección.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD, EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

La paciente refiere estar preocupado por su actual estado de salud al igual que por su imagen antes de la reconstrucción de ambas mamas. Consciente y orientada. Sin alergias conocidas.

 

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

La paciente se encuentra consciente y orientada, es independiente para comunicarse con su entorno. Comunica estrés y preocupación por si este diagnóstico se empeora o se reproduce en el futuro.

 

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES

La paciente es autónoma, sin alteraciones en dicha actividad.

 

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN

La paciente continuará con su trabajo tras la recuperación, sin alteraciones en dicha actividad.

 

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS, OCIO

La paciente es autónoma, sin alteraciones en dicha actividad. Se distrae con la televisión y con visitas de amigas y familiares, buen apoyo sociofamiliar.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE, CURIOSIDAD Y DESCUBRIR

La paciente se encuentra nerviosa y preocupada, solicita información sobre su estado de salud y cómo afectará este evento en su vida.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES NIC

La elaboración de los diferentes diagnósticos se basa en la taxonomía NANDA formulando los distintos resultados u objetivos, NOC, e intervenciones, NIC⁹.

 

NANDA: (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c factor mecánico m/p lesión tisular por intervención quirúrgica

NOC: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores: (110111) Perfusión tisular, (110113) Integridad de la piel, (110104) Hidratación, (110102) Sensibilidad.

NOC: (1813) Conocimiento: régimen terapéutico. Indicadores: (181302) Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso, (181301) Beneficios del tratamiento, (181310) Proceso de la enfermedad.

NIC: (1410) Manejo del dolor; (6540) Control de infecciones. Actividades: Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes. Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Poner en práctica precauciones universales. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación. Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.

 

NANDA: (00148) Temor r/c procedimientos hospitalarios m/p preocupación manifestada.

NOC: (1404) Autocontrol del miedo. Indicadores: (140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo, (140408) Refiere disminución de la duración de los episodios, (140413) Mantiene el control sobre su vida, (140420) Obtiene información para reducir el miedo.

NIC: (5270) Apoyo emocional. Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ansiedad y a expresarlos. Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo. Remitir a servicios de asesoramiento.

 

NANDA: (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c intervención quirúrgica, mastectomía m/p cambio real en la estructura corporal.

NOC: (1200) Imagen corporal.

NIC: (5220) Potenciación de la imagen corporal. Actividades: Ayudar al paciente a discutir sobre los cambios producidos por la cirugía. Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social. Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal. Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.

 

NANDA: (00087) riesgo de lesión perioperatoria m/p intervención quirúrgica y creación de herida quirúrgica en zona mamaria tras mastectomía bilateral.

NOC: (1902) Control de riesgo. Indicadores: 1902,07 Seguir las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

NIC: (2930) Preparación quirúrgica: provisión de cuidados a un paciente inmediatamente antes de la cirugía y verificación de los procedimientos/pruebas y documentación requeridos en el registro clínico.

NIC: (2920) Precauciones quirúrgicas: minimizar las posibilidades de lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico.

Actividades:

-2920,09 Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia.

-0842 Cambio de posición intraoperatoria.

 

NANDA: (00004) riesgo de infección m/p herida quirúrgica en zona mamaria tras mastectomía bilateral.

NOC: (1902) Control de riesgo. Indicadores: 1902,04 Desarrolla estrategias de control efectivas.

NIC: (6545) Control de infecciones: intraoperatorio según protocolo: prevención de la infección nosocomial en el quirófano y en la planta de ingreso.

 

NANDA: (00155) riesgo de caídas m/p dolor tras intervención quirúrgica, debilidad tras intervención y presencia de herida quirúrgica en zona mamaria tras mastectomía bilateral.

NOC: (1909) Conducta prevención de caídas. Indicadores: 1909,03 Colocación de barreras.

NIC: (6480) Manejo ambiental.

Actividades (Ejecución):

-6480,01 Crear un ambiente seguro para el paciente.

 

NANDA: (00132) Dolor r/c agentes lesivos físicos, intervención quirúrgica m/p manifestación verbal de la paciente.

NOC: (1605) Control del dolor. (2102) Nivel del dolor. (1402) Control de la ansiedad.

NIC: (2380) Manejo de la medicación. Actividades: Administración de analgésicos. Actuación ante el dolor.

 

CONCLUSIÓN

Tras aplicar el plan de cuidados durante el pre, intra y postoperatorio, la paciente evolucionó favorablemente. La herida quirúrgica evolucionó con buen aspecto, asepsia mantenida y se evitó la infección. A los pocos días, los drenajes fueron retirados sin incidencias por la salida de escaso débito. Se evitó la aparición de linfedema instruyendo a la paciente a hacer los ejercicios adecuados. Se le proporcionaron conocimientos en la detección de signos o síntomas de las complicaciones como pueden ser: aumento del edema, entumecimiento u hormigueo excesivos y deterioro de la movilidad.

Su nivel de ansiedad disminuyó gracias al acompañamiento y afrontó la situación con una actitud positiva. Finalmente, se le proporcionó un sujetador deportivo sin aros de su talla que sirve de protección de la herida quirúrgica, se le enseñó a ponérselo sin que tuviera dolor.

La elaboración de un plan de cuidados es considerado esencial para dar una óptima respuesta a los problemas que presentan las pacientes sometidas a mastectomía bilateral causada por neoplasia de mama, garantizando su atención integral. Permite prestar cuidados de una forma lógica y de calidad, reflejando así, la eficacia de la enfermería.

 

BIBLIOGRAFÍA

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