AUTORES
- Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
- Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
- Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
- Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
RESUMEN
El liquen plano es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica que afecta la piel, la mucosa oral, la mucosa genital, el cuero cabelludo y las uñas. Las lesiones de liquen plano se describen utilizando las seis P (planar [parte superior plana], púrpura, poligonal, pruriginosa, pápulas, placas). El inicio suele ser agudo y afecta las superficies flexoras. Las lesiones a menudo están cubiertas por líneas blancas reticulares conocidas como estrías de Wickham. Los casos clásicos de liquen plano pueden diagnosticarse clínicamente, pero una biopsia a menudo es útil y se requiere para los casos más atípicos. Los corticosteroides tópicos de alta potencia son el tratamiento de primera línea para todas las formas de liquen plano. Los corticosteroides sistémicos deben considerarse para el liquen plano grave y generalizado que afecta los sitios orales, cutáneos o genitales. Otra opción puede ser la terapia sistémica con acitretina o un inmunosupresor oral para pacientes con liquen plano grave que no responde al tratamiento tópico. El liquen plano puede resolverse espontáneamente en uno o dos años, aunque las recurrencias son comunes. Sin embargo, el liquen plano en las membranas mucosas puede ser más persistente y resistente al tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Liquen plano, liquen plano vulvar, liquen plano pilaris, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
Lichen planus is a chronic, inflammatory, autoimmune disease that affects the skin, oral mucosa, genital mucosa, scalp, and nails. Lichen planus lesions are described using the six P’s (planar [flat-topped], purple, polygonal, pruritic, papules, plaques). Onset is usually acute, affecting the flexor surfaces of the wrists, forearms, and legs. The lesions are often covered by lacy, reticular, white lines known as Wickham striae. Classic cases of lichen planus may be diagnosed clinically, but a biopsy is often helpful and is required for more atypical cases. High-potency topical corticosteroids are first-line therapy for all forms of lichen planus. Systemic corticosteroids should be considered for severe, widespread lichen planus involving oral, cutaneous, or genital sites. Systemic therapy with acitretin or an oral immunosuppressant should be considered for patients with severe lichen planus that does not respond to topical treatment. Lichen planus may resolve spontaneously within one to two years, although recurrences are common. However, lichen planus on mucous membranes may be more persistent and resistant to treatment.
KEY WORDS
Lichen planus, vulvar lichen planus, lichen planopilaris, diagnosis, treatment.
INTRODUCCIÓN
El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica, de origen idiopático, que afecta a la piel, el pelo, las uñas y las mucosas. Afecta entre el 0,1 y el 4% de la población adulta, generalmente mujeres1,2 (ratio mujeres: hombres de 2:1) entre la tercera y la quinta década de la vida. El LP puede ser la primera manifestación de infecciones víricas y enfermedades sistémicas que podrían mejorar su pronóstico gracias a un diagnóstico temprano.
No está clara la causa exacta del LP, aunque parece existir una alteración de la inmunidad celular1,3. Se han descrito las siguientes posibles factores desencadenantes:
Infección por el virus de la hepatitis C (VHC): en estudios recientes se ha encontrado una prevalencia de VHC cuatro veces superior en los pacientes con LP4. También infecciones por otros virus como: el virus de la hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), herpesvirus humano tipo 6 o 7 (HHV 6-7) y en áreas afectadas por virus del herpes simple (VHS) o virus varicela zoster (VVZ).
Vacunas: VHB e influenza2,3.
Alérgenos de contacto: metales de uso dental, como el mercurio, el cobre y el oro, pueden producir erupciones liquenoides en la mucosa oral.
Múltiples fármacos: antituberculosos, ketoconazol, tetraciclinas antihipertensivos, antimaláricos, antidepresivos y ansiolíticos como Lorazepam o amitriptilina, diuréticos como tiazidas y furosemida, AINES, entre otros.
Tatuajes: se han descrito casos de LP sobre tatuajes de varios pigmentos.
Neoplasias: el LP se ha descrito en algunos estudios como una posible reacción autoinmunitaria frente a una neoplasia subyacente.
Estrés: sujetos con LP a veces relatan el inicio de los síntomas coincidiendo con un acontecimiento vital estresante.
También hay una serie de condiciones asociadas, como puede ser el timoma, la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa, miastenia grave y lupus eritematoso sistémico, pero no se ha demostrado una causalidad consistente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Clínicamente se caracteriza por lesiones tipo pápulas o placas, planas, púrpuricas, poligonales y pruriginosas. De superficie ligeramente brillante y se puede observar un retículo blanco conocido como “estrías de Wickham”. Las pápulas pueden estar dispersas o agruparse en grandes placas. Es típica la hiperpigmentación residual postinflamatoria1,3.
El típico fenómeno de Koebner es la aparición de lesiones liquenoides sobre cicatrices de traumatismos previos. El inicio suele ser agudo, y afecta a las superficies flexoras de las muñecas, antebrazos y piernas1.
El liquen plano cutáneo puede presentarse de diferentes formas. El liquen plano anular, uno de los más frecuentes, suele aparecer como agrupaciones arqueadas de pápulas individuales que desarrollan anillos o una extensión periférica de pápulas agrupadas con aclaramiento central, este tipo puede aparecer también en mucosas y genitales. Liquen plano ampolloso, vesículas y ampollas sobre lesiones de LP preexistentes de larga evolución o incluso sobre áreas de piel sana. Liquen plano hipertrófico o verrugoso, extremadamente pruriginoso. Son placas simétricas muy hiperqueratósicas en la cara anterior de las piernas y el dorso de los pies. Erupción liquenoide inducida por fármacos, generalmente hay un período de latencia de varios meses desde la introducción del fármaco hasta la aparición de la erupción cutánea.
El Liquen plano pilar que afecta al folículo piloso, más frecuente en mujeres que a hombres y el curso clínico puede ser insidioso o más “fulminante”, con aparición de zonas de alopecia parcial con eritema folicular asociado, hiperqueratosis folicular y cicatrización. La sintomatología es variable (prurito, dolor, o incluso puede tratarse de lesiones que no causen molestias), y aunque puede aparecer en el contexto de un liquen plano cutáneo, en ocasiones lo hace de manera aislada5.
También puede afectar a las uñas, liquen plano ungueal, en el que el hallazgo más específico es la formación de pterigión dorsal, una deformidad en forma de cuña en el lecho ungueal.
Si afecta a las mucosas, se puede distinguir:
– Liquen plano oral: es la enfermedad autoinmunitaria más frecuente de la mucosa oral, afecta al 1-4% de la población general. Se manifiesta en la mayoría de los pacientes con liquen plano. La forma más frecuente de LP es la reticular, en la que se aprecian parches en forma de encaje blancos bilaterales y simétricos. Las lesiones son generalmente asintomáticas, salvo que aparezcan erosiones o ampollas. Aparece más frecuentemente en la mucosa bucal de ambas mejillas, seguida de la mucosa alveolar y la lengua. Se han descrito casos de malignización, en lesiones de larga evolución1,2,3.
– Liquen plano genital: se debe descartar enfermedad de transmision sexual y sobreinfección bacteriana y fúngica. El liquen plano que afecta los genitales es más común en los hombres. Por lo general, de aspecto erosivo, pápulas reticulares o erosiones severas en la vulva. La dispareunia y el prurito son comunes con las lesiones vulvares y vaginales6.
– Liquen plano esofágico: rara variante pero peligrosa. Sospecharlo ante un cuadro de disfagia.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en una buena anamnesis sobre los posibles factores desencadenantes, la forma de presentación y localización. Es importante tener en cuenta la medicación del paciente. Dentro de las exploraciones complementarias a realizar, no se debe olvidar la realización de hepatitis B y C, sobre todo en LP oral o persistente dentro de una analítica general, donde se estudien los FRCV.
Específicamente en el caso que nos ocupa, dado que sospechamos de una alopecia cicatricial primaria, es prioritaria la realización de una biopsia, que fue lo que dio el diagnóstico de liquen plano pilar a nuestra paciente.
Para el diagnóstico de una alopecia, se encuentran disponibles las siguientes técnicas7:
Tricoscopia (dermatoscopia). La pérdida del orificio folicular puede no ser siempre visible clínicamente. El hallazgo más característico es la descamación perifolicular, puntos blancos y una reducción en los orificios foliculares.
Examen histológico, tomando las biopsias de las zonas activas, de secciones verticales y transversales. Histopatológicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado linfohistiocitario en forma de banda en la unión dermoepidérmica con degeneración hidrópica de la epidermis. La disqueratosis resultante está representada por la presencia de queratinocitos necróticos (cuerpos de Civatte o cuerpos citoides) que se extruyen en la dermis papilar. Las hendiduras subepidérmicas (fisuras de Max-Joseph) pueden formarse como consecuencia de la inflamación de la interfase. La acantosis irregular puede asumir una apariencia de dientes de sierra. También se observa hiperortoqueratosis, y la presencia de hiperparaqueratosis es sospechosa de erupción por fármacos liquenoides. Se cree que las estrías de Wickham resultan de la hipergranulosis8.
Estudio de inmunofluorescencia directa (IFD). Aunque la biopsia convencional puede ser suficiente en muchos casos para llegar a un diagnóstico, a veces no es tan sencillo, y puede ser complicado distinguir entre un liquen plano pilar (LPP) y un lupus cutáneo crónico (LECC). En estos casos los estudios de IFD pueden ser de gran ayuda, ya que el hallazgo en el LECC son depósitos granulares de Ig y C3 en la unión dermo-epidérmica, mientras que en el LPP suelen observarse depósitos de IgM perifoliculares o en la unión dermo-epidérmica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
A continuación, se exponen los diagnósticos diferenciales posibles para el liquen plano, dependiendo de la zona de afectación10:
Es importante diferenciar el LP cutáneo de la dermatitis atópica, el liquen simple crónico, la psoriasis, el prurigo nodular, la pitiriasis rosada y otras entidades menos frecuentes como el lupus eritematoso, el liquen escleroso y la sífilis secundaria.
El LP de mucosa oral debe distinguirse de la leucoplasia, la candidiasis oral, las lesiones por mordedura, la queilitis actínica y el déficit nutricional. El LP oral erosivo puede confundirse con el pénfigo o penfigoide ampolloso. Cuando el LP afecta a la mucosa vulvar, las lesiones pueden ser difíciles de diferenciar del liquen escleroso. El LP afecta a la zona más interna de los labios menores, con un eritema brillante con tendencia al sangrado, y el liquen escleroso se observa típicamente en la zona más externa de los labios menores, respetando la vagina y la mucosa oral.
Cuando el LP afecta al folículo piloso, como en el caso que nos ocupa, la alopecia cicatricial puede ser consecuencia de traumatismos (quemaduras, radiación, heridas), procesos infiltrativos (sarcoidosis, carcinomas) o infecciones (dermatofitos), en estos casos, se produce por daño local del cuero cabelludo por lo que se considera alopecia cicatricial secundaria. Pero por contra, existen las alopecias cicatriciales primarias, como un grupo de patologías poco frecuentes en las que el folículo es el principal objetivo de una inflamación destructiva que tiene como consecuencia la pérdida de cabello irreversible, como puede ser lupus eritematoso o alopecia areata. Otras entidades a con las que podemos hacer diagnóstico diferencial son el síndrome de Graham-Little-Picardi-Lassuer corresponde a la tríada de alopecia cicatricial multifocal en cuero cabelludo + alopecia no cicatricial en axilas y/o ingles + pápulas liquenoides queratósicas foliculares. Por otra parte, la entidad denominada alopecia frontal fibrosante (AFP) es una condición que afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas con lesiones similares, pero típicamente en el margen de inserción fronto-temporal y cejas11.
PRONÓSTICO:
El curso clínico de esta patología es crónico y en brotes, pero es una enfermedad autolimitada que puede resolverse espontáneamente entre 1 mes y varios años desde el inicio1,9.
Se han descrito casos de LP oral que han malignizado, sobre todo en lesiones de larga duración. La mayoría de los profesionales aconsejan seguimiento de rutina para detectar tumores cutáneos secundarios9.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de primera línea en liquen plano cutáneo se basa en corticoides tópicos de alta potencia durante 2-4 semanas, también se pueden aplicar corticoides intralesionales, principalmente en el LP hipertrófico. Los antihistamínicos orales se recomiendan para el tratamiento del prurito. Como segunda línea de tratamiento se encuentra, la sotretinoína y acitretina, se usa como segunda línea de tratamiento por sus efectos adversos, principalmente la teratogenicidad. Corticoides sistémicos. (Prednisona oral en dosis de 30-60 mg diarios durante 2-6 semanas). Si el paciente requiere más de dos ciclos con altas dosis de corticoides sistémicos en pocos meses, se deben considerar otras alternativas terapéuticas. Otros tratamientos menos utilizados son :Metronidazol 500 mg, dos veces al día, durante 20 a 60 días y radiación ultravioleta B (UVB) y radiación ultravioleta A con psoralenos (PUVA)12.
En el liquen plano oral el tratamiento es considerado paliativo, no curativo. Los pacientes deben ser avisados del curso crónico de la enfermedad con brotes periódicos. Antes de iniciar un tratamiento y para aumentar su eficacia se deben eliminar los posibles factores desencadenantes (fármacos, amalgamas dentales, tabaco, alcohol, masticar chicle, etc.5), asegurar una adecuada limpieza dental. El tratamiento también se basa en el uso de corticoides tópicos o intralesionales, como segunda línea de tratamiento: tacrolimús, pimecrolimús o ciclosporina tópica13.
El tratamiento del liquen plano pilar es complicado y decepcionante en muchas ocasiones, aunque a veces podemos ser capaces de controlar la inflamación que se observa en las fases precoces. Los tratamientos de primera línea siguen siendo los corticoides tópicos potentes y los corticoides intralesionales. Dado que los retinoides orales se utilizan en el liquen plano cutáneo y oral con cierta eficacia, constituyen una terapia de segunda línea, valorando siempre el perfil riesgo-beneficio. Otras alternativas utilizadas son los antimaláricos (en particular la hidroxicloroquina) y, en casos más extremos, tratamiento inmunosupresor (ciclosporina A o micofenolato mofetilo)1,9.
En el liquen plano ungueal, se usan los corticoides intralesionales y orales.
Los tratamientos de primera línea para el liquen plano genital se basan en pomadas de triamcinolona. El tacrolimus y el clobetasol tópicos parecen ser tratamientos efectivos para el liquen plano erosivo vulvovaginal17. El gel de aloe vera se ha considerado un tratamiento seguro y eficaz para pacientes con liquen plano vulvar18. Se puede usar lidocaína tópica según sea necesario para aliviar el dolor, y se puede usar un lubricante a base de agua para prevenir el dolor durante las relaciones sexuales1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años que consulta en un primer momento por pérdida de pelo desde hace unos 2 años, sin otra clínica que refiere la paciente. Niega toma de nuevos fármacos, elementos estresores ni otras posibles causas desencadenantes. A la exploración se observa alopecia de aspecto cicatricial con regresión frontal y bitemporal, no pruriginosa ni dolorosa, con un aspecto brillante, con la dermatoscopia se observaron una disminución de los folículos pilosos. Dado que se sospechó una alopecia cicatricial, se derivó al paciente a dermatología, para confirmar el diagnóstico con biopsia, no si antes iniciar tratamiento con un corticoide tópico potente, y se citó a las 3 semanas a la paciente para ver evolución. También se llevó a cabo una analítica general, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y serologías.
A las tres semanas la paciente vuelve para ver resultados del tratamiento pautado, que no había resultado eficaz. En esta ocasión de forma fortuita la paciente comenta que desde hace unos 6 meses presenta úlcera en zona genital, que no se ha resuelto con diferentes geles íntimos utilizados ni cremas hidratantes. La úlcera presenta un aspecto de pápula erosiva, purpúrica y pruriginosa, dado que podría corresponder a una lesión por liquen plano se pauta el mismo tratamiento tópico con corticoides de alta potencia.
Este tratamiento fue efectivo en zona genital, pero no en la clínica de alopecia. Más adelante la paciente acudió a dermatología, donde realizaron biopsia de lesiones y confirmaron el diagnóstico. Actualmente la paciente está en tratamiento, sin lograr grandes resultados con respecto a su alopecia.
CONCLUSIONES
El liquen plano es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, que puede ser la primera manifestación de enfermedades víricas y sistémicas, este dato es importante porque podría mejorar el pronostico de nuestros pacientes.
El liquen plano oral es la enfermedad autoinmunitaria más frecuente de la mucosa oral.
Se han descrito casos de malignización en lesiones de larga evolución por lo que hay que hacer un correcto seguimiento.
También es importante descartar enfermedad de transmisión sexual y sobreinfección bacteriana y fúngica, en el caso de aparición de liquen genital.
Dado que es una enfermedad sistémica que puede afectar en varias localizaciones simultáneamente es importante realizar una completa anamnesis y exploración, explorando también zona genital, ya que su manifestación por parte de nuestros pacientes a veces puede resultar más controvertida.
Para un diagnóstico certero, es prioritario la realización de una biopsia y su análisis histopatológico.
El tratamiento no siempre es satisfactorio, y se basa en corticoides tópicos de alta potencia, intralesionales o sistémicos.
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