A propósito de un caso: paciente con deterioro cognitivo

1 septiembre 2023

AUTORES

Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería para una paciente de 90 años con neumonía y déficit de coagulación que ingresa en el servicio de medicina interna. Para ello se ha realizado una valoración acorde con las 14 necesidades de Virginia Henderson. Después se han seleccionado una serie de diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) junto con sus correspondientes intervenciones y resultados (NIC y NOC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, disfunción cognitiva, neumonía.

ABSTRACT

A nursing care plan has been developed for a 90-year-old patient with pneumonia and coagulation deficit who is admitted to the internal medicine service. For this, an assessment has been made according to the 14 needs of Virginia Henderson. Afterwards, a series of nursing diagnoses have been selected based on the taxonomy of the North American Association of Nursing Diagnoses (NANDA) together with their corresponding interventions and results (NIC and NOC).

KEY WORDS

NANDA, cognitive dysfunction, pneumonia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 90 años que es remitida a urgencias desde la residencia donde reside desde hace 15 días, por malestar general y pico febril de 38º. La mujer presenta deterioro cognitivo avanzado por lo que no responde a las preguntas ni colabora. A la auscultación pulmonar se escucha crepitantes bibasales que son más llamativos en zona izquierda. Su hija refiere que lleva varios días con clínica de infección respiratoria como tos, mocos, secreciones y tendencia a la desaturación. Ha estado con tratamiento antibiótico con Amoxicilina – clavulánico con discreta mejoría. No presenta alergias medicamentosas conocidas, es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria por su deterioro cognitivo y deambula en silla de ruedas por la artrosis que padece en las rodillas.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes de interés:

Cervicoartrosis.
Depresión.
Déficit de vitamina B12.
Artrosis.
Glaucoma.
Incontinencia urinaria.
Tromboembolismo pulmonar.

Intervenciones previas: malla suburetral.

Medicación habitual:

Omeprazol 20 mg 1 cada 12 horas.
Sintrom 4 mg 1 cada 24 horas.
Sertralina 50mg 1 cada 1 día.
Orfidal 1 mg 2 cada 1 día.
Monoprost 50 mcg/ml 1 cada 30 días.
Quetiapina 25 mg 1 cada 1 día.
Disbron 25.000ui 1 cada 24 horas.

Hábitos tóxicos: No fumadora.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 111 / 65 mmHg.

Pulso: 63 latidos por minuto.

Temperatura ótica: Afebril.

Saturación de oxígeno: 97% Con gafas nasales a 2 litros.

Estado general:

Tórax:
- Auscultación cardiaca: rítmico, no soplos.
- Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular, subcrepitantes basales y sibilantes dispersos.
Abdomen: blando, depresible, no defensa, no doloroso, no signos de irritación peritoneal.
Extremidades inferiores: no edemas, sí signos de insuficiencia venosa crónica.
Exploración neurológica: Paciente consciente, no orientada debido a deterioro cognitivo de base. Reactiva. Buen estado.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Bioquímica: glucosa basal: 106.0 mg/dl, potasio: 3.60 mmol/l; creatinina: 0.53 mg/dl; proteína c reactiva: 135.18* mg/l; sodio 139.0 mmol/l; urea: 34.0 mg/dl; cloruro: 103.1 mmol/l
Coagulación: actividad de protrombina: 7.0* %; fibrinógeno: derivado: 662.0* mg/dl; inr-tp: 11.08*
Gasometría: l-lactato basal: 1.1 mmol/l; ex. base: 4.4* mmol/l; sat. 02: 87.8* %; pco2: 44.9 mmhg; po2: 51.0* mmhg; calcio iónico: 1.15mmol/l; ph: 7.426.
Hemograma: hematocrito: 38.1 %; neutrófilos: 82.8* %; leucocitos: 6.4 mil/mm3; hematíes: 3.76 mill/mm3; hemoglobina: 13 g/dl.

Radiología intervencionista:

Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: imagen de consolidación en lóbulo medio derecho.

DIAGNÓSTICO:

Neumonía adquirida en la comunidad.
Déficit de coagulación.

TRATAMIENTO:

Ingresa a cargo de medicina interna.
Omeprazol 40 mg vial 40 mg desayuno (9h).
Fluidoterapia:
- Glucosalino 1/3 bolsa 500 ml; 500 ml cada 8 horas (8h, 16h,24h).
Antibioterapia Intravenosa:
- Amoxicilina/clavulánico 1 g/200 mg vial 1 g cada 8 horas (8h, 16h,24h).
Si precisa, analgesia intravenosa:
- Paracetamol 1g/100 ml 1 g cada 8 horas (8h,16h,24h).
Quetiapina 25 mg comprimido 25 mg (9h, 13h,20h).
Si precisa: Lorazepam 1 mg comprimido 1 mg.
Escitalopram bucodispensable 10 mg comp; 10 mg desayuno (9h).

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Paciente de 90 años que vive en residencia desde hace 15 días. Previamente vivía en domicilio con una cuidadora hasta que está se ha cogido vacaciones y la paciente ha sido institucionalizada. Es viuda desde hace 16 años y tiene una hija que, por sus horarios laborales, le es imposible cuidar de su madre a tiempo completo.

Presenta deterioro cognitivo avanzado. Es dependiente para todas las actividades de la vida diaria y requiere de silla de ruedas para deambular ya que desde hace años presenta artrosis en ambas rodillas. Respecto a la medicación, hay que darle la medicación que necesita ya que ella no es consciente de lo que tiene que tomar.

La hija explica que fue en la residencia donde comenzó con sintomatología de infección respiratoria como tos, mocos, secreciones, fiebre y tendencia a la desaturación. Desde atención primaria la valoraron y comenzó con tratamiento vía oral de Amoxicilina – Clavulánico, pero no se ha obtenido mejoría. Por ello, la han derivado a Urgencias y posteriormente a planta de medicina interna.

A la llegada de la planta de medicina interna, presenta constantes estables y fiebre de 38,2º. Lleva ganas nasales a 2 litros, saturando a 97%. Es portadora de una vía venosa periférica nº22 en el antebrazo izquierdo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA^1,2

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observa.
MI: No fumadora.
DC:
- Tensión arterial: 111/65 mm Hg.
- Pulso: 63 latidos por minuto.
- Saturación de oxígeno: 97% Con gafas nasales a 2 litros.
- Neumonía adquirida en la comunidad.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: Es dependiente para comer y beber.
MI: No se observa.
DC:
- Deterioro cognitivo avanzado.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: Es dependiente para la eliminación.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: Necesita ayuda completa de un cuidador para moverse.
MI: No se observa.
DC:
- Silla de ruedas por artrosis que presenta en las rodillas.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Si precisa, Lorazepam a las 23 horas.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: Necesita ayuda completa de un cuidador para vestirse y desvestirse.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Temperatura ótica: Afebril.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: Aspecto limpio y aseado.
MI: Necesita ayuda completa de un cuidador para mantener la higiene corporal.
DC: No se observa.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: Necesita ayuda completa para tomar la medicación.
MI: No se observa.
DC: No se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona por su deterioro cognitivo.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: No es capaz de comunicarse o expresar lo que siente.
MI: No se observa.
DC:
- Deterioro cognitivo avanzado.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

Reales:

Deterioro cognitivo avanzado.
Neumonía adquirida en la comunidad.
Fiebre.
Artrosis.
Déficit de coagulación.
Incontinencia urinaria.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección o sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Reacciones adversas secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Alteración de la mucosa nasal y oral, secundario a oxigenoterapia.
CP: Erosión de la piel, secundario a oxigenoterapia.
CP: Hemorragia, secundaria a déficit de coagulación.
CP: Deshidratación, secundaria a fiebre.
CP: Desaturación, secundaria a neumonía.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de autonomía:

1. Alimentación (suplencia total).

2. Eliminación fecal-urinaria (suplencia total).

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia total).

4. Vestido y arreglo personal (suplencia total).

5. Mantenimiento de la temperatura corporal (autónoma).

6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas (suplencia total).

7. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia total).

Diagnósticos de independencia^3,4:

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c Patrón respiratorio ineficaz m/p Hipoxemia.

NOC [0408] Perfusión tisular: pulmonar.
- [40814] Ritmo respiratorio.
- [40815] Frecuencia respiratoria.
- [40821] Saturación de oxígeno.
NIC [3140] Manejo de la vía aérea.
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
NIC [3320] Oxigenoterapia.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
- Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

NANDA [00039] Riesgo de aspiración r/c Dificultad en la deglución.

NOC [1935] Control del riesgo: aspiración.
- [193502] Identifica los factores de riesgo de aspiración.
- [193506] Selecciona comida de consistencia adecuada.
- [193509] Se sitúa en posición vertical para comer y beber.
- [193511] Tiene precaución al tragar píldoras.
NIC [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
- Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
- Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
- Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
- Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administración.

NECESIDAD 4: MOVERSE.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c Disfunción cognitiva m/p Alteración de la marcha

NOC [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
- [30001] Come.
- [30006] Higiene.
- [30008] Ambulación.
NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.
- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
NIC [6490] Prevención de caídas.
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).

NECESIDAD 8: HIGIENE/PIEL.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c Disminución de la actividad física.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- [110113] Integridad de la piel.
- [110115] Lesiones cutáneas.
NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ayudar con las actividades de la vida diaria.
NIC [3540] Prevención de úlceras por presión
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con alteraciones cognitivas severas presentan una complejidad especial debida a su alta demanda de cuidados. Es por esto por lo que se deben analizar sus necesidades en conjunto para poder suplirlas de manera segura. Es preciso también valorar los posibles riesgos y realizar una evaluación continua del paciente para garantizar una atención individualizada y de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
2. Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
3. NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
4. Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.