A propósito de un caso. Paciente drogodependiente en el servicio de urgencias

3 septiembre 2023

AUTORES

Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel. Correo:
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en hombre de 35 años drogodependiente, que es trasladado a nuestro servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tráfico, además, el paciente presenta neumonía por broncoaspiración. Es ingresado en la sala de observación de urgencias y posteriormente ingresa en planta. Se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out on a 35-year-old drug-addicted man, who is transferred to our emergency department after suffering a traffic accident, in addition, the patient presents aspiration pneumonia. He is admitted to the emergency observation room and later admitted to the ward. An assessment is made according to the 14 needs of Virginia Henderson; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 35 años drogodependiente que sufre un accidente de tráfico tras consumir alcohol y otras drogas. No recuerda el contexto, ha sufrido salida de vía con choque frontal contra un árbol, aparentemente no sufre pérdida de consciencia, se activan airbags frontales y laterales, sale por sus propios medios, aunque posteriormente refiere dolor a nivel del hemitórax derecho sin presentar trabajo respiratorio. Valorado por UVI móvil quienes lo derivan a nuestro servicio de urgencias en colchón de vacío con collarín cervical rígido.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Antecedentes de interés: enolismo, drogodependencia.
Intervenciones previas: no refiere.
Medicación habitual: Lorazepam para conciliar el sueño.
Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, tabaco y otras drogas de manera habitual.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

El paciente llega a nuestro servicio de urgencias trasladado por la UVI móvil en regular estado general, somnoliento, con Glasgow 3-4-5, hemodinámicamente estable y afebril.

Constantes vitales: TA= 129/83, FC= 84 lpm, Tº= 36ºC, Sat O2= 98% (reservorio), glucosa= 91 mg/dl.
Auscultación cardiaca: Corazón rítmico y regular.
Auscultación pulmonar: Hipofonesis en el campo pulmonar derecho.
Abdomen: blando y depresible. Refiere dolor en hipocondrio derecho, Blumberg negativo, Murphy negativo.
EEII normales, tono y fuerza conservadas. Reflejo plantar bilateral.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Hemograma: GR 4.93 HB 15,7 Hto 45 VCM 92.
Leucocitos 6.39 Neutrófilos 4.55 Linfocitos 1.42.
Plaquetas 149000.
Bioquímica: Glucosa 91, Urea 31, Cr 0,96, bilirrubina 0.49, sodio 139, potasio 4,6, CK 208.
Hemostasia: Valores dentro del rango de la normalidad.
Equilibrio acido base: pH 7.30, pCO2 52, bicarbonato 26.
Análisis de orina: leucocitos y nitritos negativos. pH=5, Hb negativo.
Tóxicos en orina: positivo en benzodiacepinas y cocaína.

TAC de carácter urgente sin contraste IV. Hallazgos relevantes:

Craneal y cervical: Estudio sin alteraciones radiológicas destacables.
Tórax y abdomen: Ocupación broncoalveolar en los segmentos basales y posteriores de ambos lóbulos inferiores, congruente con broncoaspirado.
Resto del estudio sin anomalías radiológicas destacables. No se aprecia líquido libre abdominal, pericárdico ni derrame pleural. No se aprecian signos sugestivos de neumotórax

Impresión diagnóstica:

Paciente policontusionado tras accidente de tráfico y sospecha de neumonía por broncoaspiración.

TRATAMIENTO

Tratamiento recibido en la UVI móvil:

Se canaliza una VVP de calibre 18 en el antebrazo izquierdo. Se realiza ECG y se inicia monitorización cardiaca. Se administran 0.15mg de fentanilo IV. Se coloca mascarilla tipo reservorio. Se inmoviliza al paciente mediante un colchón de vacío y se coloca collarín cervical rígido.

Tratamiento recibido en nuestro servicio de urgencias:

Se canalizan una segunda VVP de calibre 18 en flexura derecha. Se realiza ECG, AS y gasometría venosa. Se retira colchón de vacío y collarín tras comprobar mediante pruebas radiológicas que no existen lesiones musculoesqueléticas. Se pauta reposo en cama y dieta absoluta. Se administra la siguiente medicación:

Omeprazol 40 mg IV.
Piridoxina 300 mg IM.
Tiamina 100 mg IM.
Paracetamol 1 g IV.
Dexketoprofeno 50 mg IV.
500cc suero glucosado 5%.
Monitorización cardíaca.
Se decide ingreso en el área de observación de urgencias.

Plan: ingresó en el área de observación de urgencias para control evolutivo y manejo del dolor.

ÁREA DE OBSERVACIÓN:

Entrevista durante el ingreso en el área de observación:

Paciente de 35 años que vive en el domicilio familiar. Refiere consumo de alcohol y otras drogas. Durante su estancia en el servicio de urgencias está acompañado por familiares y amigos que se preocupan por su estado de salud y le proporcionan una red de apoyo importante. Se encuentra en seguimiento por la trabajadora social de su Centro de Salud. No presenta disposición para mejorar su dependencia a las drogas.

Tras el ingreso el paciente refiere mal control del dolor y desasosiego. El paciente no desea conversar acerca de sus hábitos tóxicos. Pide en varias ocasiones que se le suministren benzodiazepinas para poder descansar durante su estancia en el hospital.

El paciente se encuentra en reposo absoluto, monitorizado y en dieta absoluta. Se le administra oxigenoterapia (gafas nasales a 4 lxm), fluidoterapia y la medicación prescrita.

Constantes vitales:

TA=135/72 mmHg, FC=75 lpm, Temperatura=35.6ºC, Sat O2= 95% (gafas nasales a 4 lxm).

Evolución:

El paciente pasa gran parte de la tarde durmiendo y somnoliento. Se consigue un buen control del dolor. Tras intentar retirar el O2 suplementario en dos ocasiones, el paciente presenta taquipnea y trabajo respiratorio con Sat O2= 89%. Se realiza gasometría arterial obteniendo una pO2=63. Se confirma el diagnóstico de neumonía por broncoaspiración. Se decide ingreso hospitalario e inicio de la antibioterapia.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON¹

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: Gafas nasales 4lx’. Monitorización cardiaca. Monitorización de la saturación de oxígeno.
MI: No se observan.
DC: TA=135/72; FC=75; Temperatura=35.6ºC; Sat O2= 95% (gafas nasales a 4 lxm).

NECESIDAD 2: Comer y beber.

MD: Enolismo.
MI: No se observan.
DC: Dieta absoluta.

NECESIDAD 3: Eliminación.

MD: No se observan.
MI: Independiente para la eliminación.
DC: Se realiza control de diuresis.

NECESIDAD 4: Moverse.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Reposo absoluto durante su estancia en la sala de observación.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

MD: Insomnio. Necesita consumir benzodiazepinas para conciliar el sueño.
MI: No se observan.
DC: Consumo diario de Lorazepam.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observan

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel.

MD: Impresiona de déficit de higiene personal.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad.

MD: Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. Conducción bajo los efectos de las drogas.
MI: No se observa.
DC: Positivo en cocaína y benzodiacepinas. Refiere consumo de alcohol previo a la conducción.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones.

MD: No expresa sus emociones ni temores. Prefiere no profundizar en su historia personal.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 11: Valores y creencias.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

Reales:

Enolismo.
Drogodependencia.
Tabaquismo.
Neumonía por broncoaspiración.
Policontusión tras accidente de tráfico.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Úlcera por presión secundaria al uso de mascarillas de O2.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia:

Alimentación (autónomo).
Eliminación fecal-urinaria (autónomo).
Movilización y mantenimiento de una postura correcta (autónomo).
Vestido y arreglo personal (autónomo).
Mantenimiento de la temperatura corporal (autónomo).
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA²:

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p taquipnea (dominio 3, clase 4, necesidad 1, patrón 4).

NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base (dominio 2, clase G).
- NIC [2380] Manejo de la medicación (dominio 2, clase H).
  - Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.
  - Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.
  - Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
  - Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- NIC [1920] Monitorización del equilibrio acidobásico (dominio 2, clase G).
  - Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acidobásico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en las poblaciones de riesgo, según corresponda.
  - Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35 a 7,45).
  - Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acidobásicos, pues es más eficaz tratar la etiología que el desequilibrio.
NOC [0900] Cognición (dominio 2, clase J).
- NIC [3320] Oxigenoterapia (dominio 2, clase K).
  - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  - Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  - Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
  - Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  - Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  - Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
  - Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
- NIC [4920] Escucha activa (dominio 3, clase Q).
  - Mostrar interés por el paciente.
  - Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  - Estar atento a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
  - Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la comprensión del mensaje recibido.

NANDA [00095] Insomnio r/c uso inadecuado de sustancias m/p ciclo sueño–vigilia no reparador (dominio 4, clase 1, necesidad 5, patrón 5).

NOC [2109] Nivel de malestar (dominio 5, clase V).
- NIC [6482] Manejo ambiental: confort (dominio 1, clase E).
  - Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
  - Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
  - Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
  - Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
- NIC [2210] Administración de analgésicos (dominio 2, clase H).
  - Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
  - Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
  - Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
  - Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.

NANDA [00193] Descuido personal r/c uso inadecuado de sustancias m/p higiene personal inadecuada (dominio 4, clase 5, necesidad 9, patrón 7).

NOC [0313] Nivel de autocuidado (dominio 1, clase D).
- NIC [5606] Enseñanza: individual (dominio 3, clase S).
  - Establecer una relación de confianza.
  - Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
  - Valorar el estilo de aprendizaje del paciente.
  - Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
- NIC [5395] Mejora de la autoconfianza (dominio 3, clase R).
  - Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
  - Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
  - Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.

NANDA [00259] Riesgo de síndrome de abstinencia agudo r/c cese súbito de una sustancia adictiva (dominio 9, clase 3, necesidad 9, patrón 1).

NOC [1407] Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas (dominio 5, clase V).
- NIC [4420] Acuerdo con el paciente (dominio 3, clase O).
  - Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
  - Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
  - Establecer objetivos en términos positivos.
  - Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.
- NIC [7140] Apoyo a la familia (dominio 5, clase X).
  - Orientar a la familia sobre el marco de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o una clínica.
  - Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de la familia.
  - Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
  - Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
NOC [2108] Severidad de la retirada de sustancias (dominio 5, clase V).
- NIC [4510] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas (dominio 3, clase O).
  - Fomentar una relación de confianza a la vez que se establecen límites claros (es decir, aportar pruebas sutiles pero firmes de la disfunción, mantener la atención en el consumo de sustancias o dependencia, e inspirar esperanza).
  - Informar al paciente de que el volumen y la frecuencia de consumo de sustancias causantes de disfunción varía mucho entre las personas.
  - Instruir a los pacientes sobre los efectos de la sustancia consumida (p. ej., físicos, psicológicos y sociales).
  - Proporcionar tratamiento de los síntomas durante el período de desintoxicación.
- NIC [6680] Monitorización de los signos vitales (dominio 4, clase V).
  - Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  - Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
  - Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
  - Monitorizar los ruidos pulmonares.
  - Monitorizar la pulsioximetría.
- NIC [6482] Manejo ambiental: confort (dominio 1, clase E) (descrito anteriormente).

NANDA [00069] Afrontamiento ineficaz r/c sensación de control inadecuada m/c Uso inadecuado de sustancias (dominio 9, clase 2, dominio 9, patrón 10).

NOC [1400] Autocontrol de la conducta abusiva (dominio 3, clase O).
- NIC [5270] Apoyo emocional (dominio 3, clase R).
  - Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  - Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
  - Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
- NIC [8100] Derivación (dominio 6, clase B).
  - Realizar una evaluación continuada para determinar la necesidad de la derivación.
  - Determinar si se dispone de cuidados de apoyo adecuados en el hogar/comunidad.
  - Determinar el equipo apropiado necesario para después del alta, si es necesario.
  - Comentar el plan de cuidados del paciente con el siguiente profesional sanitario.
- NIC [4514] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas (dominio 3, clase O).
  - Monitorizar los signos vitales.
  - Monitorizar los sistemas respiratorio y cardíaco (p. ej., hipertensión, taquicardia y bradipnea).
  - Monitorizar los cambios del nivel de consciencia.
  - Monitorizar los síntomas de abstinencia (p. ej., fatiga, alteraciones sensoriales, irritabilidad, violencia, depresión, ataques de pánico, ansiedad por consumir, insomnio, agitación, dolor muscular, cambios de apetito, bostezos, debilidad, cefalea, rinorrea, midriasis, escalofríos, ansiedad, diaforesis, náuseas, vómitos, temblores, psicosis y ataxia).
  - Administrar medicamentos (p. ej., benzodiazepinas, clorpromazina, diazepam, tratamiento sustitutivo de nicotina, fenobarbital, clonidina, trazodona, metadona, agonistas alfa-2 adrenérgicos y antipsicóticos), siendo conscientes de la tolerancia cruzada.
  - Ayudar con las actividades de la vida diaria.
  - Reorientar al paciente a la realidad.

CONCLUSIÓN

Para realizar un PAE a este tipo de usuarios se requiere un abordaje integral, dejando a un lado los juicios de valor y proporcionando apoyo emocional al paciente y a la familia. Además, es imprescindible monitorizar los signos vitales y realizar un control adecuado del dolor, asegurando un entorno seguro y confortable.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda