Plan de cuidados de enfermería en un paciente con gangrena de Fournier. Caso clínico

AUTORES

1. María Pérez Galindo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Andrea Olivera Nogues. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
3. Daniel Serrano Dolado. Graduado en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
4. Sara Fabregat Ruiz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Natali Mercur. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. Isabel Florido Forero. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

 

RESUMEN

La gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred Fournier en el año 1884, se define como una infección que afecta a tejidos como el subcutáneo, los nervios y los vasos sanguíneos, produciendo trombosis y necrosis en la zona afectada. Es una patología poco común que en la mayoría de los casos aparece en la zona genital y perianal de los hombres entre la quinta y sexta década de vida, especialmente en aquellos que tienen hábitos tóxicos o sufren enfermedades crónicas como la Diabetes Mellitus.

Es importante conocer los primeros síntomas de la infección, como el eritema y dolor, con el fin de prevenir la principal complicación, el shock séptico. Normalmente se tratan los casos a nivel quirúrgico, mediante un desbridamiento de toda la zona afectada.

El papel de la Enfermería es de vital importancia para el control de las curas postquirúrgicas y la correcta cicatrización de la herida.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, diagnóstico, tratamiento, NANDA, NOC, NIC (estas palabras clave se utilizaron combinadas con el operador booleano AND).

ABSTRACT

Fournier gangrene, described by Jean Alfred Fournier in 1884, is defined as an infection that affects tissues such as the subcutaneous, nerves and blood vessels, producing thrombosis and necrosis in the affected area. It is a rare pathology that in most cases appears in the genital and perianal area of men between the fifth and sixth decade of life, especially in those who have toxic habits or suffer chronic diseases such as Diabetes Mellitus.

It is important to know the first symptoms of infection, such as erythema and pain, in order to prevent the main complication, septic shock. Patients are usually treated at the surgical level, by debridement of the entire affected area.

The role of Nursing is of vital importance for the control of post-surgical cures and the correct healing of the injury.

KEY WORDS

Fournier gangrene, diagnosis, treatment, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier fue descrita por Jean Alfred Fournier en el año 1884 como una infección que aparece en la zona genital y periné de seres humanos aparentemente sanos. Hoy en día, se conoce que esta infección afecta a diversos tejidos corporales, incluyendo al tejido subcutáneo, nervios e incluso vasos sanguíneos, produciéndo trombosis y necrosis en la zona afectada. En un primer lugar, los casos de gangrena de Fournier se relacionaban con jóvenes de sexo masculino. Actualmente, se sabe que existen casos de mujeres que sufren este tipo de infección a pesar de que sea mucho más común en los varones, siendo la proporción 1 caso en mujeres por cada 10 casos en los hombres¹. Con el paso de los años, se han detectado factores de riesgo que predisponen al ser humano a sufrir está infección como son, la Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial, el alcoholismo crónico, el tabaquismo, traumas locales y la inmunosupresión por diferentes causas².

La incidencia de esta patología se estima en 1,6 casos por cada 100000 hombres, siendo más común durante los 50 y 60 años de edad. Teniendo en cuenta que actualmente se está experimentando un incremento de casos de enfermedades como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras que hacen del ser humano un ser inmunodeprimido, se espera que esta baja incidencia vaya aumentando con el paso de los años. Su mortalidad ronda el 40% aunque sí se ve afectada por la edad y los factores predisponentes citados anteriormente³.

La gangrena de Fournier se inicia con un proceso infeccioso, cercano a la zona por la que entra el microorganismo en el huésped. Generalmente, la puerta de entrada suele ser urogenital, en ocasiones producida por intervenciones urológicas como el sondaje vesical; anorectal, por la presencia de abscesos a este nivel; o cutánea, siendo ésta la menos frecuente. Es una infección polibacteriana es decir, en la mayoría de los casos es producida por varias bacterias, tanto aerobias como anaerobias presentes en la flora habitual del organismo, destacando la Escherichia Coli, presente en el 56,5% de los casos, seguida de Staphylococcus Aureus y de Estreptococos. A esta infección le sigue una respuesta inflamatoria que afecta a los vasos sanguíneos, produciéndose una trombosis y necrosis de los tejidos subyacentes, llegando incluso a la fascia muscular. Las bacterias son capaces por un lado de producir hialuronidasa y colagenasa, responsables de la destrucción del tejido conjuntivo, así como de bloquear la respuesta autoinmune del organismo, lo que favorece a la extensión de la infección¹.

Las principales manifestaciones clínicas de la gangrena de Fournier son: dolor local, fiebre y respuesta inflamatoria sistémica. En su fase precoz, se detecta celulitis en la zona infectada, así como eritema y edema escrotal en el caso de infección en la zona perineal. Además, cuando se palpa la zona afectada se puede apreciar una sensación de crujido denominado crépito, producido por la colonización bacteriana. Es de vital importancia detectar los primeros signos y síntomas para evitar que la infección avance y se produzca un shock séptico que pueda llevar a la muerte del paciente^1,2.

El diagnóstico es principalmente clínico, atendiendo a cualquier sintomatología. No obstante, existen exámenes complementarios como una analítica de sangre, donde se evidenciará leucocitosis, así como hemocultivos y pruebas de coagulación que pueden ayudar a detectar esta patología. En ocasiones, está indicado hacer una biopsia del tejido afectado para su posterior cultivo y pruebas de imagen como radiografías, ecografías, tomografía axial computarizada (TAC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar anomalías o una evolución abdominal de la infección^1,2.

La gangrena de Fournier es una patología compleja, siendo indispensable el tratamiento multidisciplinar, combinando el trabajo de cirujanos, urólogos, ginecólogos y digestivos, así como de un equipo de enfermería destinado a los cuidados del paciente². Existen varios escalones para tratar esta infección^1,2:

• Tratamiento farmacológico: se opta en primer lugar por la combinación de antibióticos de amplio espectro como la Amoxicilina con aminoglicósidos o inhibidores de la betalactamasa. Una vez confirmada la presencia de esta infección concreta, se administra Clindamicina o Ciprofloxacino.
• Tratamiento quirúrgico: ha demostrado ser el más eficaz, realizando una incisión, desbridamiento y drenaje de la zona afectada. En muchas ocasiones, esta intervención va acompañada de una colostomía o un catéter urinario suprapúbico para evitar infecciones por material fecal o urinario respectivamente. Tras la intervención quirúrgica, es necesario realizar un seguimiento con curas específicas y en muchas ocasiones se requiere el cierre por primera intención de la herida o incluso la colocación de un injerto.
• Oxígeno hiperbárico: de forma complementaria al desbridamiento, esta variante de tratamiento más avanzada ha demostrado tener efectos beneficiosos para la posterior cicatrización y cierre de la herida por segunda intención.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 54 años que acude a su médico de Atención Primaria por presentar fiebre de tres días de evolución que no ha cedido con Paracetamol.

• Antecedentes personales: fumador desde los 20 años, Diabetes Mellitus tipo II, dislipemia e insomnio ocasional. Sin alergias conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes quirúrgicos: fractura de radio en 2008.
• Medicación actual: Metformina, Atorvastatina y Lorazepam.

 

Al revisar su historia clínica se evidencia un episodio de hace un mes en el que el paciente acudió a la consulta por dolor en el testículo izquierdo, el cual se trató con analgésicos y antiinflamatorios sin darle mayor importancia, por lo que se decide explorar la zona. Con el paciente en decúbito supino se comienza palpando el testículo derecho, sin detectar ninguna anomalía. Por otro lado, en el testículo izquierdo se aprecia un cambio de color en la piel, mostrándose edematizada y con un eritema que se extiende hacia la zona del periné. A su palpación, el paciente muestra dolor intenso. Tras esta anamnesis, se decide derivar al paciente a Urgencias para que le vean los especialistas pertinentes.

A su llegada a Urgencias el paciente muestra las siguientes constantes:

• Tensión arterial: 100/75 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 97lpm.
• Saturación de Oxígeno: 97% basal.
• Temperatura: 38,1ºC.
• Glucemia: 190 mg/dl.

 

Durante la exploración física, el paciente se muestra incómodo y refiere sentir mucho dolor en la palpación de la zona afectada. Se decide realizar una analítica de sangre completa, así como una ecografía de escroto y un TAC.

En la analítica se aprecian los siguientes valores:

• Hemograma: hemoglobina (10,8 g/dl), hematocrito (39,3%), leucocitos (28500/mm³), neutrófilos (87,5%), plaquetas (450000/mm³).
• Bioquímica: se evidencia una hemoglobina glicosilada de 10%.

 

Con las pruebas de imagen se comprobó la presencia de un absceso en el testículo izquierdo y se descartó la afección de los órganos abdominales.

Con los resultados de las pruebas se decide administrar un antibiótico de amplio espectro (Amoxicilina 1g intravenoso) y se llama al servicio de Cirugía, quienes, tras valorar al paciente, optan por diagnosticar de gangrena de Fournier y deciden tratar la infección de manera quirúrgica.

En quirófano y con ayuda del servicio de Urología se comienza a desbridar todos los tejidos afectados, llegando a la fascia muscular, necrosada por la trombosis originada a causa de la infección. Tras el desbridamiento, se realizan lavados con agua oxigenada, povidona yodada y suero fisiológico. En un primer lugar, se decide dejar la herida abierta para que cierre por segunda intención y de esta manera controlar el exudado y su evolución.

Tras la intervención, el paciente pasó tres días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para posteriormente trasladarse a la planta de Cirugía. Tanto en la UCI como en planta, se le realizaron curas diarias y se continuó con la administración de antibiótico, en este caso Clindamicina 600mg intravenosa.

Cuando el paciente se fue de alta, se continuó el seguimiento de manera ambulatoria con su enfermera de Atención Primaria, controlando la cicatrización y el cierre de la herida.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson definió catorce necesidades para valorar a un paciente que trasladadas a este caso serían las siguientes⁴:

1. Respirar normalmente: Juan mantiene una saturación de oxígeno en sangre basal en torno a 97%.
2. Comer y beber adecuadamente: realiza tres comidas principales al día, aunque sí es cierto que no cuida el azúcar y las grasas que ingiere, dejando de lado el control estricto de la diabetes y la dislipemia que sufre.
3. Eliminar los desechos del cuerpo: no presenta incontinencia urinaria ni fecal. Con la herida quirúrgica tras la intervención, siente dolor por lo que muestra sensación de desconfianza a la hora de realizar sus necesidades.
4. Moverse y mantener posturas deseables: autónomo para la deambulación, aunque tiene una vida sedentaria ya que suele desplazarse en coche y no realiza ejercicio físico de manera habitual. Tras la intervención quirúrgica pasa la mayoría del tiempo tumbado en la cama o el sofá.
5. Dormir y descansar: muchas noches presenta insomnio, por lo que su médico de cabecera le recetó Lorazepam 1mg para favorecer su descanso.
6. Vestirse y desvestirse: no presenta dificultad a la hora de vestirse y desvestirse. Usa ropa cómoda en su día a día.
7. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente: la fiebre que presentaba el paciente al llegar a al servicio de Urgencias desapareció tras la administración de antibióticos y el desbridamiento quirúrgico, manteniéndose estable alrededor de 36ºC.
8. Mantener higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: independiente a la hora de asearse. Se ducha todos los días, aunque no suele hidratarse la piel posteriormente. Procura mantener la zona de la herida limpia y seca.
9. Evitar peligros en el entorno: no presenta dificultad para evitar peligros. En cuanto a su propia salud, cuida poco su alimentación y es fumador de 10 cigarrillos al día desde los 20 años.
10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: no presenta dificultad. Mantiene buena relación con su familia y amigos.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: el paciente se considera católico, aunque no es practicante en su día a día.
12. Trabajar de forma que haya sensación de logro: situación económica media, trabaja en un taller de vehículos desde hace 10 años.
13. Participar en actividades recreativas: no realiza actividades físicas. De vez en cuando se queda a comer o cenar con su círculo más cercano.
14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: el paciente muestra poco interés en la evolución de la herida y en el control de la diabetes o dislipemia, confía en los controles con su enfermera para detectar cualquier complicación.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁵

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular. Lesión de la membrana mucosa, sistema tegumentario y fascia muscular r/c disminución de la perfusión tisular, tabaquismo y gestión inadecuada del nivel de glucosa en sangre m/p absceso, dolor agudo, hinchazón localizada y hematoma.

NOC [0703] Severidad de la infección: gravedad de los signos y síntomas de infección.

Indicadores:

[70307] Fiebre.

[70333] Dolor.

NIC: [3660] Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

1. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
2. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
3. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

 

NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores:

[110301] Granulación.

[110321] Disminución del tamaño de la herida.

NIC: [6540] Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Actividades:

1. Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
2. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
3. Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

 

NANDA [00132] Dolor agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva y expresión facial de dolor.

NOC [1608] Control de síntomas: acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Indicadores:

[160803] Reconoce la intensidad del síntoma.

[160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

1. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
2. Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
3. Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

 

NOC [1101] Integridad tisular piel y membranas mucosas: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

[110111] Perfusión tisular.

[110106] Transpiración.

NIC: [1750] Cuidados perineales.

Actividades:

1. Mantener el periné seco.
2. Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.
3. Proporcionar analgésicos, cuando esté indicado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Vera AMR, García CAL, Casilimas GAG, Saboga IAR, Pérez JLL. Gangrena de Fournier. Rev Médica Sanitas. 2015; 18(4):212–9. Disponible en: https://revistas.unisanitas.edu.co/index.php/RMS/article/view/439
2. Castillo HF, Moraga CJ, Pérez CP, Álvarez ZC, Iglesias BA. Diagnóstico y manejo precoz de la gangrena de Fournier. Rev Chil Cir. 2015;67(2):181–4. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262015000200011&script=sci_arttext
3. Viel SPY, Despaigne SRE, Mourlot RA, Rodríguez GM, Martínez AG. Gangrena de Fournier. Rev Cub Med Mil. 2020;49(1):206-213. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=101899
4. Pico Ferreira M. Profundizando en el cuidado básico enfermero con las 14 necesidades de Virginia Henderson y Hildergard Peplau. Ediciones Universidad Cooperativa de Colombia; 2023. Disponible en: https://repository.ucc.edu.co/server/api/core/bitstreams/9484dcb5-71f4-45c1-ba94-f86a6321b73f/content
5. NNNConsult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier España S.L.U. https://www.nnnconsult.com.