A propósito de un caso: plan de cuidados a paciente con esclerosis múltiple

AUTORES

1. Ana Isabel Castillejo Albarracín. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. David Jiménez Romero. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

En estos últimos años hemos podido ver como los problemas neurológicos han ido poco a poco en aumento, siendo cada vez más prevalentes. Aunque aún no se sabe la causa con exactitud, se ha podido desarrollar un mejor tratamiento y diagnóstico para así intentar un avance con mayor lentitud de la enfermedad, mejorando la calidad de vida del paciente.

En el siguiente caso clínico, se mostrará a un varón joven con esclerosis múltiple (EM), una de las enfermedades más comunes a nivel del sistema nervioso central (SNC) pero con falta de información hoy en día.

Además de ello, mostraremos el plan de cuidados que se le aplicó al paciente en cuestión desde su ingreso en el servicio de Medicina Interna hasta su alta médica. Para este plan de cuidados nos apoyaremos en las 14 necesidades de Virginia Henderson junto a una taxonomía NANDA, NOC y NIC para poder así llevar a cabo las actividades de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, enfermería, sistema nervioso, terapia combinada.

ABSTRACT

In recent years we have seen how neurological problems have been gradually increasing in prevalence. Although the exact cause is still not known, it has been possible to develop better treatment and diagnosis in order to try to slow down the progression of the disease and improve the patient’s quality of life.

The following clinical case will show a young male with multiple sclerosis (MS), one of the most common diseases of the central nervous system (CNS) but with a lack of information today.

In addition, we will show the care plan that was applied to the patient in question from his admission to the Internal Medicine department until his medical discharge. For this care plan we will use the 14 needs of Virginia Henderson together with a NANDA, NOC and NIC taxonomy in order to be able to carry out the nursing activities.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, nursing, nervous system, combined modality therapy.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica con una etiología desconocida, implicando una alteración del sistema nervioso central (SNC). En concreto, provoca una desmielinización con daño axonal y neuronal, dando lugar a lesiones multifocales características y múltiples manifestaciones neurológicas, siendo la 2ª causa de discapacidad en adultos jóvenes¹.

La etiología de esta enfermedad está aún por aclarar, aunque muchas evidencias apuntan a que hay relación entre los factores genéticos y ambientales en su desarrollo².

La susceptibilidad genética está mediada principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad; dentro de los factores de riesgo estudiados, los que tienen más evidencias están asociados a la infección por el virus de Epstein-Barr, los niveles bajos de vitamina D, el índice de masa corporal alto en la adolescencia y el tabaco. Algunos de estos, como el tabaquismo y los niveles de vitamina D, afectan al curso de la enfermedad. Por lo tanto, como consideraciones generales nos encontramos que la EM es una enfermedad que puede afectar a jóvenes y adultos en torno a los 30 años, siendo más común en las mujeres³.

Las manifestaciones clínicas de la EM son muy heterogéneas, habiendo una implicación de los sistemas motor, sensorial, visual y autonómico. Los síntomas son vagos, confusos y subjetivos, teniendo un inicio insidioso y gradual con síntomas que son inespecíficos. Las manifestaciones varían según el área neurológica afectada, pero podemos encontrar síntomas como: debilidad muscular, espasticidad, deterioro de los sentidos, dolor de moderado a severo, ataxia, temblores, alteraciones del habla, alteraciones visuales disfunción urinaria, depresión, euforia, anormalidades cognoscitivas, fatiga y / o disfunción sexual¹.

La fisiopatología es desconocida teniendo como eventos principales la inflamación y la neurodegeneración. Existe una inflamación de áreas en la sustancia blanca, destrucción de la vaina de mielina, pérdida de oligodendrocitos y fallos en la remielinización dando lugar a una pérdida axonal⁴.

La EM puede evolucionar de diferentes maneras. Las más comunes incluyen brotes y mesetas, que en muchos casos luego se desarrollan de manera gradual y continua. Es menos común que se desarrolle gradualmente desde el principio⁵.

Según el curso de la enfermedad, la EM se clasifica en:

• EM remitente-recidivante (EMRR): Ocurre en el 85% de los pacientes. Consiste en brotes neurológicos agudos seguidos de un periodo de recuperación clínica total o parcial.
• Tras 10 años, un 50-65% desarrollan la forma EM secundaria progresiva (EMSP): que consiste en un deterioro neurológico que progresa lentamente.
• EM primaria-progresiva (EMPP): Ocurre en el 15% de los pacientes. Hay un empeoramiento neurológico progresivo desde el inicio de la enfermedad, con ausencia de brotes.
• EM progresiva-recurrente (EMPR): Puede manifestar exacerbaciones esporádicamente, después de un curso inicial progresivo¹.

 

Epidemiológicamente hablando, en España se produce una prevalencia media de 50-100 casos por cada 100.000 habitantes y una incidencia de 4,2 casos anuales por cada 100.000 habitantes, con una mayor proporción por parte de las mujeres con un ratio1,3-1 frente a los hombres, siendo mayor hacia estas y, por lo tanto, tratándose de una enfermedad en auge³.

Sobre el diagnóstico, no existe una prueba diagnóstica definitiva, pero se suele realizar y tener en cuenta la anamnesis, las manifestaciones clínicas, identificación de placas mediante una resonancia magnética (RM) y un estudio del líquido cefalorraquídeo¹.

La EM no tiene cura. El tratamiento está orientado a mejorar el pronóstico y paliar los síntomas, mediante una dieta adecuada, actividad física y fármacos. Este tratamiento farmacológico debe ser individualizado, centrándose en disminuir la frecuencia de los brotes, haciendo que los brotes sean más benignos y reduciendo los daños axonal y neuronal. Este tratamiento constará de inmunomoduladores, inmunosupresores y corticosteroides².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 20 años, que acude a Urgencias por dolor laterocervical izquierdo que relaciona con una postura al dormir junto a dismetría en brazo izquierdo. El paciente refiere que esa misma mañana se despierta por ese mismo dolor y con hormigueos en brazo izquierdo, dificultad para orientar dicho miembro en el espacio y para realizar movimientos finos junto a dolor en ojo derecho al realizar movimientos oculares y sensación de visión borrosa desde hace unos días.

En el servicio de Urgencias se le realiza una Tomografía Computarizada (TC) cerebral sin contraste, donde se observa una megacisterna magna y sin evidencias de alguna otra alteración o lesión morfológica o de densidad y sin compromiso de los espacios cisternales, siendo aparentemente normales.

Tras ello, pasamos a realizarle una Resonancia Magnética (RM) de cráneo sin y con contraste paramagnético, donde se observan múltiples lesiones de pequeño tamaño en la sustancia blanca subcortical y pericallosa siendo más abundantes dentro del hemisferio izquierdo y se vuelven a observar signos de megacisterna magna acompañada de lesiones con características similares a las ya mencionadas supratentorialmente dentro de la fosa posterior adyacente a la arteria basilar. Además, encontramos un cerebelo sin alteración alguna y un área selar y orbitaria sin hallazgo alguno, concluyéndose así lesiones compatibles con proceso desmielinizante.

El paciente es ingresado en observación y se realiza con urgencia una RM de columna cervical sin y con contraste, donde se observa un aumento del cordón medular, correspondiendo así a lesiones de tipo desmielinizante con signos de actividad.

Finalmente, el paciente pasa a planta de Medicina Interna siendo diagnosticado de mielitis cervical en contexto de enfermedad desmielinizante.

Una vez allí, determinamos las siguientes constantes vitales: Tensión Arterial (TA) 110/60 mmHg; Frecuencia Cardiaca (FC) 74 ppm; Frecuencia Respiratoria (FR) 16 rpm; Saturación O2 99%; Glucemia Basal 95mg/dl; Temperatura 36.8 ºC.

Comenta al equipo de enfermería que se siente triste, impotente y con temor, ya que esto nunca le había ocurrido antes y que cosas tan sencillas como ponerse una camiseta no puede hacerlo solo sintiéndose dependiente de su madre y hermana. Por otro lado, añade que realiza deporte diario y no querría dejarlo ya que es algo que le ha ayudado mucho. Además de ello, refiere que lleva un par de días estreñido y le está costando ir al baño.

Respecto al tratamiento, no tiene tratamiento domiciliario habitual. Se instaura tratamiento hospitalario con bolus de metilprednisolona 1g durante 5 días.

Antecedentes personales (AP):

• No tiene antecedentes médicos conocidos.
• No hábitos tóxicos.
• Comenta que su prima fue diagnosticada de síndrome de Marfan.
• Padre fallecido por problemas cardíacos.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson para posteriormente realizar nuestro plan de cuidados teniendo en cuenta las que tiene alteradas:

1. RESPIRACIÓN: Presenta una frecuencia respiratoria de 16 rpm por lo que no se observan alteraciones significativas.
2. ALIMENTACIÓN: Alterada, presenta una limitación en la alimentación por la debilidad muscular.
3. ELIMINACIÓN: Alterada, refiere estreñimiento desde hace unos días.
4. MOVILIZACIÓN: Alterada, el paciente refiere que tiene hormigueos en el brazo izquierdo, además de dificultad para orientar este miembro en el espacio con los ojos cerrados.
5. REPOSO Y SUEÑO: Alterada, presenta dolor laterocervical izquierdo que no le deja descansar, además de ansiedad y temor ante la situación.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Alterada, refiere de dificultad para orientar en el espacio el brazo izquierdo.
7. TEMPERATURA: Presenta una temperatura de 36.8 ºC, dentro del rango normal, por lo que no hay alteraciones significativas.
8. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL: Alterada, se mantiene aseado, aunque necesita ayuda ya que presenta dificultad para mover el brazo izquierdo.
9. SEGURIDAD: Alterada, presenta dolor en el ojo derecho al realizar movimientos oculares, además de visión borrosa.
10. COMUNICACIÓN / RELACIÓN: Es una persona extrovertida, no presenta problemas para relacionarse con otros ni para expresarse.
11. CREENCIAS / RELIGIÓN: Es musulmán.
12. AUTORREALIZACIÓN: Alterada, refiere que siente mucha tristeza de verse así a sí mismo ya que no se siente una persona independiente.
13. OCIO: Alterada, presenta preocupación por si no puede volver a realizar deporte de la manera que él lo hace normalmente.
14. APRENDER: No presenta ningún problema para comunicarse y entender lo que se le explica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación relacionado con (r/c) debilidad muscular manifestado por (m/p) dificultad para llevarse los alimentos a la boca.

NOC: [0303] Autocuidados: comer.

Indicadores:

• [30304] Coge comida con los utensilios.
• [30308] Se lleva comida a la boca con utensilios.
• [30316] Corta la comida.

 

NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

• Colocar al paciente en una posición cómoda.
• Animar al paciente que coma con los utensilios.
• Proporcionar ayuda física, si fuera necesario.

 

NANDA: [00011] Estreñimiento r/c deterioro de la movilidad m/p eliminación de menos de las defecaciones recomendadas semanalmente.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores:

• [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
• [20809] Coordinación.
• [20814] Se mueve con facilidad.

 

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: deambulación

Actividades:

• Ayudar al paciente a deambular distancias concretas.
• Fomentar la deambulación independiente.

 

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c dificultad para mover el brazo m/p hormigueos en este miembro.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores:

• [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
• [20809] Coordinación.
• [20814] Se mueve con facilidad.

 

NIC: [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:

• Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividad o ejercicios.
• Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios.

 

NANDA: [00198] Trastorno del patrón del sueño r/c dolor laterocervical y sentimiento de angustia y temor m/p insatisfacción con el sueño.

NOC: [0004] Sueño.

Indicadores:

• [404] Calidad del sueño.
• [425] Dolor.

 

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Cambiar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Iniciar / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto.

 

NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido r/c dificultad para mover el brazo izquierdo m/p hormigueos en este miembro que le impiden poner y abrochar la ropa.

NOC: [0302] Autocuidados: vestir.

Indicadores:

• [30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
• [30211] Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.

 

NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

• Ayudar en el vestir.
• Ayudar con los cordones, botones y cremalleras.
• Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.

 

NANDA: [00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c debilidad y dificultad para mover el brazo izquierdo m/p dificultad para lavar y secar el cuerpo.

NOC: [0301] Autocuidados: baño.

Indicadores:

• (030101) Se lava la parte superior del cuerpo.

 

NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Actividades:

• Determinar el tipo y cantidad de ayuda que necesita.
• Facilitar que el paciente se pueda bañar solo.

 

NANDA: [00303] Riesgo de caídas del adulto m/p temblores y una visión borrosa.

NOC: Vínculos en desarrollo.

NIC: Vínculos en desarrollo.

NANDA: [00120] Baja autoestima situacional r/c disminución del control de su entorno m/p tristeza de no creer que puede llegar a ser una persona independiente.

NOC: [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida.

Indicadores:

• (120101) Expresa optimismo sobre el futuro.
• (120102) Mantiene un pensamiento positivo.

 

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento

Actividades:

• Ayudar a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Fomentar situaciones donde sea más autónomo.

 

NANDA: [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c deterioro de la movilidad física m/p pérdida de la condición física.

NOC: [1604] Participación en actividades de ocio.

Indicadores:

• (160401) Participación en actividades diferentes al trabajo habitual.
• (160403) Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.

 

NIC: [200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

• Animar a empezar o continuar con el ejercicio.
• Determinar la motivación del individuo para empezar / continuar con el programa de ejercicios⁶.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Según investigadores, la esclerosis múltiple es una patología progresiva y peligrosa que puede llegar a ser mortal por el deterioro funcional que conlleva con el paso del tiempo. Dicho problema se produce especialmente a nivel físico, produciendo una gran reducción de la movilidad, afectando así a la calidad de vida de la persona que la padece. Además de ello, esta calidad de vida se ve altamente afectada a nivel cognitivo por la circunstancia adyacente a la patología, llegando a afectar emocional y socialmente a este¹.

Por lo tanto, como hemos podido encontrar en estas investigaciones, un diagnóstico precoz es de suma importancia para intentar que el fallo neurológico sea lo menor posible y haciendo que el ritmo de avance de la enfermedad se ralentice cuanto antes. Por ello, como se ha mencionado anteriormente, la mejor técnica para el diagnóstico de la esclerosis es la resonancia magnética, permitiendo así una imagen en tiempo real de la actividad neuronal en el momento¹.

Mientras tanto, el tratamiento de elección para la esclerosis múltiple, según expertos es la combinación de corticosteroides, inmunomoduladores e inmunosupresores, consiguiendo así un resultado que, por el momento no es del todo efectivo, pero que logra una leve ralentización de la afección neuronal por parte de la enfermedad².

Como se observa, el tiempo para el tratamiento de la esclerosis es crucial, siendo importante un temprano diagnóstico y comenzar con el tratamiento lo antes posible, como bien se ha hecho con nuestro paciente.

En el estudio, se ha podido observar la importancia de un temprano y correcto diagnóstico gracias a la resonancia magnética, respaldándose en los estudios y demostrando así cómo estos son correctos. Mientras tanto, no se pudo hacer frente a la enfermedad con el correcto tratamiento por el elevado coste que supone este, siendo solamente enfrentado con los corticosteroides.

Por ello, una de las limitaciones que se ha encontrado en este caso ha sido el enfrentamiento de la enfermedad debido a, como se ha mencionado, el coste de los fármacos que se usan, junto a una pobre información del tratamiento de la enfermedad.

Además, otro de estos problemas ha sido el desánimo de nuestro paciente haciendo que se encontrara con cansancio y agotado por la situación.

Como recomendación para futuras investigaciones, se debería de realizar y apoyar económicamente más estudios de carácter neurológico para que este tipo de enfermedades sean cada vez mejor tratadas, además de reducir el coste farmacológico de los tratamientos para que sea de más fácil acceso. Por último, se debería promover una educación sanitaria para poder reconocer los síntomas tempranos de la enfermedad y así tratarla lo antes posible para que los daños de la esclerosis múltiple sean lo mínimo posible y lograr una mejor calidad de vida del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. López EM, Medina CCH, Gil LS, Pelarda ACV, Cardós MTG, García MMS. Enfoque multidisciplinar de la esclerosis múltiple. Rev Sanit Investig. 2021;2(9):48.
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