Cuidado de pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).
2. Inés Alberola Benavent. Enfermera EUE “La Fe” (Universidad de Valencia).
3. Francisca García Malla. Enfermera-EUE Teruel (Universidad de Zaragoza).

RESUMEN

La Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) es una terapia utilizada como soporte vital en patologías de origen cardíaco o respiratorio grave potencialmente reversibles y refractarias al tratamiento convencional, por un período corto de tiempo (días o semanas). La atención a este tipo de pacientes es ardua y requiere un esfuerzo físico y psicológico del profesional de enfermería. El objetivo de este trabajo ha sido analizar las experiencias de enfermeros en el cuidado de pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea. Los retos profesionales que tiene que afrontar el personal de enfermería son tanto físicos como psicológicos, como el cuidado continuo y el seguimiento constante de los parámetros asociados al paciente.

PALABRAS CLAVE

Oxigenación, membrana extracorpórea, ECMO, adulto, cuidados, enfermería y cuidados.

ABSTRACT

Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) is a therapy used as vital support in pathologies of serious cardiac or respiratory origin potentially reversible and refractory to conventional treatment, for a short period of time (days or weeks). The attention to this type of patient is arduous and requires a physical and psychological effort of the nursing professional. The objective of this work has been to analyze the experiences of nurses in the care of patients with extracorporeal membrane oxygenation. the professional challenges that the nursing staff has to face are both physical and psychological, such as continued care and constant monitoring of the parameters associated with the patient.

KEY WORDS

Oxygenation, extracorporeal membrane, ECMO, adult, care, nursing and care.

INTRODUCCIÓN

El personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI) está expuesto a una amplia gama de problemas profesionales, éticos y de práctica clínica, como cuándo ofrecer y retirar atención potencialmente vital, que son más evidentes cuando se trabaja con tecnologías hiper-avanzadas como la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)¹. A pesar del rápido aumento en el uso de ECMO para ayudar a adultos con afecciones cardíacas y pulmonares críticas, pocos estudios han documentado las experiencias del personal de trabajar con esta tecnología^1,2.

Se espera que el personal de enfermería con ECMO, además de la atención de enfermería estándar para pacientes críticos, realice procedimientos específicos como inspeccionar el circuito extracorpóreo por su integridad, detección temprana de coágulos, burbujas (acumulación de aire) o fugas y preservar al paciente, seguridad durante la terapia de posicionamiento. Los pacientes tratados con apoyo de ECMO, a menudo requieren procedimientos avanzados junto a la cama, como posicionamiento propenso, movilización temprana, colocación de un catéter de arteria pulmonar o una broncoscopia diaria^3-5. A su vez, los pacientes generalmente reciben grandes cantidades de sedantes, agentes paralizantes, líquidos intravenosos, productos sanguíneos y, a menudo, uno o más fármacos vasopresores. Debido a la gravedad de la enfermedad, también los familiares de los pacientes requieren un apoyo emocional adecuado y empatía por parte de las enfermeras⁵.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es describir los cuidados enfermeros que se proporcionan al paciente con oxigenación por membrana extracorpórea, así como los desafíos que este presenta.

METODOLOGÍA

El presente trabajo tiene como base metodológica la revisión de la literatura. Para su realización se estableció una estrategia de búsqueda fundamentada en la selección de unas bases de datos, siguiendo unos criterios de inclusión y exclusión, y unas cadenas de búsquedas con las palabras clave. Las bases de datos que hemos utilizado para la revisión han sido: Pubmed, CINAHL y Cuiden Plus.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

La ECMO es una forma de tecnología que salva vidas que puede hacerse cargo de la función cardíaca y pulmonar de las personas que están gravemente enfermas y se administra comúnmente en el entorno de la UCI. Puede proporcionar ventilación e intercambio de gases (oxigenación de la sangre y eliminación de dióxido de carbono), calentamiento y circulación de la sangre alrededor del cuerpo. ECMO no es un tratamiento, sino una forma de apoyo cardiopulmonar (corazón y pulmón), que puede permitir que el cuerpo se recupere de una enfermedad reversible, o ganar tiempo para un tratamiento adicional o un trasplante de órganos⁶. La ECMO inicialmente ganó fuerza en la medicina pediátrica, pero comenzó a usarse con más frecuencia entre adultos durante la pandemia de gripe porcina H1N1 en los últimos años. La confianza en su eficacia aumentó después de los resultados alentadores de un ensayo de control aleatorio (ECA) realizado por Peek et al. realizado en 2009, en el Reino Unido⁷.

Variedades:

Durante el soporte de ECMO, las cánulas se colocan en el cuerpo de diferentes maneras (por ejemplo, a través del cuello [yugular] o venas en las piernas [vena femoral]) para formar «circuitos»⁸. Martinez y Vuylsteke⁹ describen dos de los circuitos ECMO más comunes, Veno-Arterial (ECMO-VA) apoya la oxigenación de la sangre y su circulación alrededor del cuerpo, evitando el corazón. Se usa cuando los ventrículos del corazón están severamente dañados y no pueden bombear sangre alrededor del cuerpo de manera eficiente, y Veno-Venoso (ECMO-VV) tiene la función principal de oxigenar y eliminar el dióxido de carbono de la sangre (intercambio de gases) y circular a través del cuerpo a través del corazón¹⁰.

Usos:

La ECMO-VV se utiliza para ayudar a pacientes con daño o insuficiencia respiratoria grave o hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la sangre, por ejemplo, debido a la gripe H1N1). Puede facilitar el descanso y la recuperación pulmonar y es preferible a la ventilación mecánica, ya que protege más los pulmones ¹¹. La ECMO-VA se usa comúnmente cuando la función cardíaca es deficiente, durante el shock séptico (caída de la presión arterial como resultado de una infección) y entre las personas que han ingerido material venenoso o han sufrido traumas graves que afectan múltiples órganos. También puede reanimar a los pacientes después de un paro cardíaco sin necesidad de compresiones torácicas, lo que se conoce como reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RPEC)⁶. En los últimos años, la ECMO se ha utilizado para ayudar a las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares en etapa terminal que esperan un trasplante. Esta estrategia se conoce como «puente» y tiene como objetivo ganar tiempo para que se pueda encontrar un órgano donante. También tiene utilidad para ayudar a los pacientes que experimentan complicaciones después del trasplante y antes o después de la cirugía cardíaca¹⁰.

Prácticas de atención especializada:

Los pacientes que reciben apoyo con ECMO tienden a tener afecciones médicas muy inestables y complejas que son difíciles de manejar. Sin embargo, ECMO presenta sus propios desafíos y complicaciones, debido a la interacción compleja entre el paciente y su condición, factores ambientales (por ejemplo, infecciones), aspectos de la atención (por ejemplo, administración de medicamentos) y maquinaria y circuitos complejos¹². Las tareas regulares de enfermería, como el cuidado personal y la movilización de pacientes, deben modificarse y realizarse con cuidado para evitar causar daños al paciente o al circuito ECMO¹³.

Se deben realizar verificaciones frecuentes para reducir los riesgos de complicaciones y / o deterioro, por ejemplo, asegurando que las cánulas permanezcan insertadas correctamente y que no haya signos de sangrado, infección o problemas con la máquina y circuito ECMO¹⁴. Pueden ocurrir problemas durante los procesos de canulación (colocación de la cánula), destete y decanulación (extracción de la cánula). La colocación incorrecta de la cánula puede provocar un ataque cardíaco, daño a los nervios, infección o sangrado¹⁵. Se administran medicamentos anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. La administración debe ser «correcta» para evitar el riesgo de complicaciones. El destete de ECMO está indicado cuando la función del órgano ha mejorado¹⁶.

Recuperación de ECMO:

ECMO es una tecnología que requiere experiencia específica y a menudo es ofrecida por centros especializados¹⁷. Como tal, los pacientes con problemas cardíacos y / o pulmonares que no responden a los tratamientos estándar y requieren ECMO, pueden ser recuperados de otros hospitales a nivel nacional e internacional. Los equipos especializados de «recuperación de ECMO» viajan a otros hospitales, colocan a los pacientes en ECMO y los transportan de regreso a un centro especializado para recibir atención adicional por parte de personal capacitado¹⁸. La recuperación de ECMO proporciona una mayor capacidad para ayudar a pacientes críticos de un área geográfica amplia, lo que ha demostrado ser útil durante las pandemias de gripe¹⁸.

Base de evidencia y complicaciones

Las complicaciones comunes asociadas con ECMO incluyen hemorragia cerebral o pulmonar y accidente cerebrovascular, insuficiencia renal (riñón) y daño hepático, sangrado excesivo, mayor riesgo de infección y neumonía. Los problemas neurológicos y la discapacidad física también son dificultades comunes a largo plazo de los antiguos pacientes, que afectan la calidad de vida. El circuito ECMO-VV utilizado para soportar problemas pulmonares graves se asocia con menos riesgos y complicaciones¹⁹.

Una revisión sistemática realizada por Tramm et al.²⁰ destaca que solo se han realizado cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar la eficacia de ECMO en adultos, en comparación con la atención habitual en la UCI. Todos se han centrado específicamente en pacientes con insuficiencia respiratoria. No se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre los pacientes tratados con ECMO y sin ECMO. En contraste, un metanálisis realizado por Zangrillo et al.²¹ consideró los resultados para pacientes con ECMO-VA y VV, e indicaron que aproximadamente la mitad de todos los pacientes que probablemente habrían muerto sin la intervención de ECMO, sobrevivieron después de recibir apoyo. Makdisi y Wang¹⁹ sugieren que la supervivencia de los pacientes con ECV-VV con insuficiencia respiratoria grave puede alcanzar el 60-70% cuando son transferidos a un centro especialista en ECMO. Los resultados para los pacientes que reciben apoyo con ECMO-VA son mucho más pobres (supervivencia del 20-30%). Otros avances tecnológicos y de procedimiento, como la administración de ECMO cuando los pacientes están conscientes, pueden reducir el riesgo de complicaciones (como las asociadas a la sedación), apoyar la rehabilitación más rápida y es probable que continúen mejorando los resultados¹⁹.

Desafíos en la atención enfermera al paciente con ECMO

Se espera que el personal de enfermería de un centro ECMO, además de la atención de enfermería estándar para pacientes críticos, realice procedimientos específicos como inspeccionar el circuito extracorpóreo por su integridad, detección temprana de coágulos, burbujas (acumulación de aire) o fugas y preservar La seguridad del paciente durante la terapia de posicionamiento. Los pacientes tratados con apoyo de ECMO, a menudo requieren procedimientos avanzados junto a la cama, como posicionamiento propenso, movilización temprana, colocación de un catéter de arteria pulmonar (PAC) o una broncoscopia diaria^23,24. Sin embargo, los pacientes generalmente reciben grandes cantidades de medicamentos sedantes, agentes paralizantes, líquidos intravenosos, productos sanguíneos y, a menudo, uno o más medicamentos vasopresores. Debido a la gravedad de la enfermedad, los familiares de los pacientes también requieren el apoyo emocional adecuado y la empatía de los profesionales de enfermería²⁵.

El cuidado de un paciente de ECMO requiere de la enfermera conocimientos amplios y especializados, habilidades manuales y una alta resistencia a situaciones estresantes. Las tareas principales basadas en ella, además de la atención al paciente y vigilancia continua de los parámetros estándar en la UCI, incluyen en este caso también el control del aparato ECMO o la operación de la tarjeta de observación de cuidados de enfermería ECMO. Se deben tener en cuenta parámetros clínicos: ECG, oximetría de pulso, presión arterial (método indirecto y directo), parámetros de ventilación mecánica: temperatura corporal, CVP, diuresis, equilibrio de líquidos; gasométricos: medición del equilibrio ácido-base (al menos cada 3 horas) bioquímicos: (designado por orden de un médico): morfología, APTT, lactato, dímeros D, INR, PTT, concentración de fibrinógeno, concentración de antitrombina, glucosa, ACT; además: niveles de sedación y relajación^26-28.

Durante la realización de la terapia extracorpórea es necesario anticipar y prevenir muchas complicaciones y dificultades. Están relacionados con la condición grave del paciente, la especificidad de la terapia con ECMO y el trabajo del dispositivo en sí. Los peligros y problemas más comunes asociados con el uso de ECMO son hipoxia y falta de estabilidad hemodinámica, sangrado, aproximadamente el 30% de los casos; con mayor frecuencia debido a la heparinización, principalmente en el sitio de inserción de la cánula (incluido el riesgo de hemorragia intracraneal muy peligrosa), bloqueo del aire, creado como resultado de la falta de estanqueidad del sistema, fallo multiorgánico, hemólisis, como resultado de operación inadecuada de la bomba (daño a la morfología de la sangre), trastornos neurológicos, con mayor frecuencia como resultado de sangrado y congestión dentro del sistema nervioso central^24,26,27. También aparecen con más frecuencia cuando se usa ECMO del sistema venoarterial que venoso-venoso, infección / sepsis, isquemia de las extremidades inferiores, problemas mecánicos con los circuitos de ECMO; lo más peligroso en este caso es la desconexión del sistema y / o la caída de la cánula^24,26,27.

De lo anterior, el desenganche (desconexión, flexión) de los drenajes o el desplazamiento (avance) de la cánula es una complicación muy grave a la que pueden conducir la distracción y la precipitación. Debido al gran diámetro de las cánulas, puede producirse una rápida pérdida de volumen vascular, paro cardíaco y la consiguiente muerte. En esta situación, es necesaria una acción inmediata del personal enfermero, es decir, detener el aparato, llamar al profesional y al perfusionista, comprimir la canulación (detener el sangrado) y, en el caso de ECMO-VA, el inicio inmediato de la reanimación cardiopulmonar, como dispositivos de reemplazo total del trabajo del músculo cardíaco. Por lo tanto, para evitar las situaciones descritas, es necesario evaluar la posición de las cánulas y los drenajes cada vez, y durante los procedimientos de atención, especialmente durante el transporte o el cambio de la posición del cuerpo del paciente y llamar a la participación de la mayor cantidad de personal posible²⁴.

El uso de ECMO en pacientes en condiciones severas, donde los métodos convencionales de tratamiento no son suficientes para garantizar la recuperación, requiere altas cualificaciones entre el personal sanitario, incluidos los profesionales de enfermería^25,28. Son estos quien constantemente llevan a cabo la atención del paciente mientras está de servicio. La atención a los pacientes en las unidades de cuidados intensivos también se caracteriza por construir relaciones y algún tipo de conexión con su familia. Las características específicas de la sala, la apariencia a menudo cambiada del paciente y el uso de una gran cantidad de equipo médico despierta muchas emociones negativas entre la familia: miedo, ansiedad, incertidumbre. En este caso el personal enfermero también tiene funciones educativas, gracias al conocimiento de los principios de la comunicación interpersonal adecuada, ofrece la posibilidad de reducir el nivel de emociones negativas²⁵.

CONCLUSIÓN

Los desafíos profesionales a los que el personal de enfermería tiene que hacer frente son la atención continuada y vigilancia constante de los parámetros clínicos, gasométricos, bioquímicos, tecnológicos (asociados al aparato) y la atención a la sedación. Además de estar atento a posibles complicaciones, infecciones y problemas asociados a la canulación del paciente o fallos en el sistema. Por otro lado, el personal enfermero debe encargarse de la comunicación con los familiares y lidiar con sus sentimientos, además de aquellos que el trabajo genera al propio profesional. El trabajo con pacientes con ECMO impacta en la organización, ratios y capacidad de trabajo del personal de enfermería. Con estándares de ratio de 1 profesional por cada 1 paciente, y necesitando mínimo profesionales para las labores de higiene diaria, movilización o vigilancia, incidiendo en la carga laboral. A su vez, la alta capacidad que requiere el circuito ECMO obliga al profesional a estar continuamente informado, cualificado y preparado para poder gestionar la atención de este tipo de pacientes.

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