A propósito de un caso. Plan de cuidados desde atención primaria en un paciente con insuficiencia cardiaca

18 agosto 2023

AUTORES

Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en un hombre de 79 años, que acude a su centro de atención primaria tras recibir el alta hospitalaria por miocarditis infiltrativa, fibrilación auricular y tumoración en el intestino delgado en estudio. En menos de tres meses ha perdido de manera involuntaria 18kg. Acude a consulta de enfermería para recibir pautas sobre alimentación y actividad física adaptada a su nueva condición. Para ello se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Enfermería, atención primaria, alimentación, ejercicio físico adaptado, insuficiencia cardiaca.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 79-year-old man, who comes to his primary care center after being discharged from the hospital due to infiltrative myocarditis, atrial fibrillation and tumor in the small intestine under study. In less than three months he has involuntarily lost 18kg. He goes to the nursing office to receive guidelines on eating and physical activity adapted to his new condition. To do this, an assessment is made according to the 14 needs of Virginia Henderson; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed.

KEY WORDS

Nursing, primary care, diet, adapted physical exercise, heart failure.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Paciente de 79 años que acude a consulta de enfermería de su centro de atención primaria para revisión e información tras recibir el alta hospitalaria. Estuvo ingresado en el hospital por miocarditis infiltrativa por amiloidosis cardiaca por transtiretina con bloqueo de rama izquierda y fibrilación auricular de novo. Además, durante el ingreso hallaron una tumoración en intestino delgado que se encuentra en estudio. El paciente estuvo ingresado un total de 36 días. Presenta una pérdida ponderal de 18 kg en tres meses. Al alta acude a consulta de enfermería para solicitar información sobre alimentación, actividad física adaptada a su nueva condición y revisión general.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes de interés: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación Auricular, artritis gotosa, déficit de vitamina D, gonalgia, Hipertrofia prostática G.III, Cirrosis biliar, insuficiencia cardiaca, amiloidosis cardiaca por transtiretina.

Intervenciones previas: prótesis de rodilla.

Medicación habitual:

ALOPURINOL 100mg Comp.
ADISCOL 150 mg Comp.
DELTIUS 25.000 UI Cáps. duras.
PERMIXON 160 160 mg Cáps. duras.
JARDIANCE 10 mg Comp.
ENALAPRIL 20 mg Comp
OMEPRAZOL 20 mg Cáps.
ESPIRONOLACTONA 25 mg Comp.

Hábitos tóxicos: Ex fumador y ex bebedor.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TAS 120 mmHg, TAD 70 mmHg.
Pulso: 76x’.
Sat. O2: 97%.
Altura: 179 cm.
Peso: 58 kg.
IMC: 18,1 (infrapeso).
Glucemia capilar: 102 mg/dl.
Estado general: Pérdida ponderal de 18 kg en tres meses. Dificultad para realizar algunas actividades por no poder realizar esfuerzos.

DIAGNÓSTICO: miocarditis por amiloidosis cardiaca por transtiretina.

ENTREVISTA AL PACIENTE EN CONSULTA DE ENFERMERÍA DE AP:

J.M.R. acude a consulta de enfermería solicitando información sobre alimentación y recomendaciones de actividad física moderada adaptada a su nueva situación. Durante la entrevista, refiere una gran pérdida de peso de manera involuntaria, en total en menos de tres meses ha perdido 18kg. Refiere tener buen apetito, pero estar comiendo menos cantidad ya que se sacia antes. Cuenta que siempre ha sido una persona muy activa y que esta restricción de actividad le está suponiendo un sentimiento de invalidez y dependiente de su mujer. Quiere continuar siendo activo, pero es consciente de sus limitaciones.

Vive en su domicilio con su mujer, ella está muy involucrada en sus cuidados, pero actualmente necesitan información más experta, sobre todo en materia de alimentación. Previo al ingreso salían ambos a caminar unos 4-5 días por semana por el pueblo en el que viven, además salía a hacer la compra y los recados, cosa que actualmente no puede realizar. Vive en un domicilio con dos plantas con unas 17 escaleras, las cuales le cuesta subir y refiere llegar muy fatigado y con dificultad para respirar. Puesto que su situación no permite la intervención quirúrgica para solucionar el problema cardiaco, requiere una serie de pautas de actividad que le permitan continuar siendo autónomo y llevar una vida lo más similar a la que llevaba antes del ingreso.

Durante la entrevista se le pregunta acerca de los objetivos a conseguir en medio y largo plazo. Entre ellos se encuentra la ganancia de peso y masa muscular mediante la dieta y pautas de actividad física adaptada, con el objetivo final de continuar siendo independiente en sus actividades diarias.

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: Disnea de esfuerzo.
MI: Quiere aprender pautas para poder realizar las actividades de la vida diaria (AVD) sin que esto suponga un sobreesfuerzo.
DC:
- Pulso: 76x’.
- Sat. O2: 97%.

NECESIDAD 2: Comer y beber.

MD: Pérdida involuntaria de peso de 18kg en tres meses. Come menos cantidad que antes.
MI: Alimentación variada. Tiene apetito. Quiere pautas sobre alimentación saludable que sea indicada para su situación y que además pueda ayudarle a aumentar la masa muscular.
DC:
- peso 58 kg.
- Altura 179 cm.
- IMC: 18,1 (infrapeso).
- Glucemia capilar 102mg/dl.
- DM tipo 2. Toma antidiabético oral.
- Buen control de los niveles de glucosa.
- Tumoración en intestino delgado en estudio.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: Pérdida ocasional de orina.
MI: Independiente en el uso del retrete. Sin problemas a la defecación.
DC:
- Hipertrofia prostática.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: Le cuesta realizar actividades de la vida diaria. Aún no ha probado a hacer actividad física, ni dentro ni fuera de casa.
MI: quiere aprender ejercicios que estén adaptados a su nueva condición.
DC:
- Miocardiopatía.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: Buen descanso nocturno.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: No se observa.
MI: Buena higiene personal.
DC: No se observa.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No se observa
MI: Toma la medicación pautada. Tiene predisposición para aprender nuevas pautas para mantener la salud en un estado óptimo.
DC: No alergias conocidas.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: Expresa preocupación por tener que suponer ser una carga para su mujer. Además, está preocupado por volver a tener que ser ingresado. Tiene miedo de que el tumor en el intestino pueda ser algo malo.
MI: Expresa adecuadamente sus preocupaciones y miedos y se comunica correctamente.
DC:
- Casado, convive con su mujer en domicilio propio en un pueblo.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: se siente realizado con su vida.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: Quiere aprender pautas que mejoren su salud.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

DM II.
HTA.
Hipertrofia prostática.
Insuficiencia cardiaca.
Fibrilación auricular.
Gonalgia.

Potenciales:

CP: Pérdida de masa muscular secundaria a estancia hospitalaria y disminución de la actividad física.
CP: Reacciones adversas secundarias al tratamiento con medicamentos.
CP: Fatiga secundaria a insuficiencia cardiaca.
CP: Riesgo de complicaciones en el estado de salud secundario a pluripatología.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia^3,4:

[00293] Disposición para mejorar la autogestión de la salud m/p Expresa deseo de mejorar la gestión de los factores de riesgo.

DEFINICIÓN: Patrón de gestión satisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica, que puede ser reforzado.

NOC [1602] Conducta de fomento de la salud. Indicadores:
- [160201] Utiliza conductas para evitar los riesgos.
- [160207] Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
- [160214] Sigue una dieta sana.
NIC [4420] Acuerdo con el paciente. Actividades:
- Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
- Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
- Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo adecuados.
- Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos.

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c Saciedad inmediata con la ingesta de alimentos m/p Pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes.

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC [1854] Conocimiento: dieta saludable. Indicadores:
- [185401] Objetivos dietéticos alcanzables.
- [185405] Ingesta diaria de calorías adecuada para las necesidades metabólicas.
- [185407] Pautas nutricionales recomendadas.
- [185411] Recomendaciones dietéticas de grasas saludables, proteínas e hidratos de carbono.
NIC [5246] Asesoramiento nutricional. Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
- Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.

[00298] Disminución de la tolerancia a la actividad r/c Masa muscular insuficiente y Pérdida de la condición física m/p Disnea de esfuerzo y fatiga.

DEFINICIÓN: Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

NOC [0002] Conservación de la energía. Indicadores:
- [203] Reconoce limitaciones de energía.
- [205] Adapta el estilo de vida al nivel de energía
- [210] Prioriza actividades para el día.
NIC [4310] Terapia de actividad. Actividades:
- Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
- Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
- Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer más que en las debilidades.
- Coordinar la selección del paciente de las actividades adecuadas para su edad.

CONCLUSIÓN

Se ha llevado a cabo una intervención desde atención primaria en un paciente con insuficiencia cardiaca y otras patologías. En el caso que nos ocupa, la actividad física más el buen manejo del tratamiento farmacológico, una dieta adecuada y el seguimiento por parte de los profesionales de la salud, son factores fundamentales para conservar un estado óptimo de salud con el objetivo final de mantener su independencia.

Una adecuada valoración, planificación y actuación de enfermería junto con el paciente, resulta fundamental para alcanzar los objetivos marcados. Es de vital importancia fomentar la relación terapéutica entre el paciente y el profesional de enfermería para hacerle participe de sus cuidados y su salud.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.