A propósito de un caso. Plan de cuidados en paciente con pie diabético secundario a déficit en el autocuidado

AUTORES

1. David Jiménez Romero. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Ana Isabel Castillejo Albarracín. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

En los últimos tiempos hemos podido observar un auge en multitud de patologías metabólicas, siendo una de las destacadas la diabetes. Dicha patología es caracterizada por una hiperglucemia sostenida en el tiempo la cual es causada por tres factores: defecto en la secreción insulínica, en la acción de dicha misma o en la combinación simultánea de estas.

El incremento de prevalencia de esta es debido en gran medida a los malos hábitos tanto alimenticios como sedentarios, los cuales suelen traer consigo complicaciones secundarias a la alteración continuada de la glucemia como son la retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad cardiovascular y pie diabético.

En este trabajo se muestra un caso de una paciente con pie diabético y el posterior plan de cuidados que se le realizó basándonos en los patrones funcionales de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA para así tratar las necesidades alteradas del enfermo.

PALABRAS CLAVE

Hiperglucemia, diabetes mellitus, pie diabético, enfermería.

ABSTRACT

In recent times we have been able to observe a boom in a multitude of metabolic pathologies, one of the most notable being diabetes. Said pathology is characterized by sustained hyperglycemia over time which, among others, is caused by three factors: a defect in insulin secretion, in its action or in the simultaneous combination of these.

The increase in prevalence of this disease is largely due to poor eating and sedentary habits, which usually bring with them secondary complications to the continued alteration of glycemia such as diabetic retinopathy, diabetic nephropathy, diabetic neuropathy, cardiovascular disease and diabetic foot.

Next, we will show a case of a patient with diabetic foot and the subsequent care plan that was carried out based on Virginia Henderson’s functional patterns and the NANDA, NOC, NIC taxonomy in order to treat those altered needs of the patient.

KEY WORDS

Hyperglycemia, diabetes mellitus, diabetic foot, nursing.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades metabólicas más prevalentes que existen, afectando a cerca de 250 millones de personas, habiéndose convertido así en una de las patologías que más morbimortalidad generan, llegándose a considerar por muchos expertos, junto a la obesidad como la epidemia del siglo XXI¹.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ‘’La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el páncreas no utiliza eficazmente la insulina que produce’’, existiendo así 2 tipos principales de diabetes mellitus, aunque existe una tercera (diabetes gestacional), tendríamos por un lado la Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): caracterizada por ser autoinmune y presentar una deficiencia en la producción de insulina debido a la destrucción de células β del propio páncreas¹

Por otro lado, tenemos la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): caracterizada por la insulinorresistencia o por una disminución parcial de la secreción de la insulina debida a una hiperglucemia constante, siendo esta la más común¹.

En cuanto a la sintomatología de la diabetes el paciente puede presentar un ‘’aumento de la micción (poliuria), glucosuria (aumento de la concentración de glucosa en sangre), aumento del apetito y de la necesidad de beber agua (polifagia y polidipsia), náuseas y vómitos y dolor abdominal¹.

Para el diagnóstico de la DM2, se establece una serie de criterios entre los que se encuentran: Tener una glucemia plasmática en ayunas superior o igual a 126 mg/dl, en al menos dos ocasiones, glucemia superior a 200mg/dl a cualquier hora en paciente con síntomas de hiperglucemia, presentar una hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6,5% y una glucemia venosa mayor a 200mg/dl en paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia. Además de ello, debemos de realizar una buena entrevista en relación con el contexto que nos muestre cada paciente².

Entre los factores de riesgo de padecer dicha enfermedad encontramos: ‘‘obesidad, dislipemia, tabaquismo, alcoholismo, descontrol metabólico, HTA, y llevar una vida sedentaria y no realizar una alimentación saludable’’, por lo que el estilo de vida conlleva una gran importancia para evitarla³.

Por lo tanto, el abordaje de la enfermedad de forma no farmacológica se debe centrar en cambiar los hábitos de vida del paciente, tratando de mejorar la alimentación en base a la proteína y reduciendo la ingesta de hidratos de carbono y grasas, así como evitar grandes períodos de ayuno y la alta ingesta de cafeína. Además de ello deberíamos de aconsejar la realización de actividad física diaria².

En cuanto al tratamiento farmacológico, el tratamiento consta de antidiabéticos orales, siendo la metformina el medicamento más utilizado, junto a inyecciones de análogos de la insulina o de la GLP-1 siendo administrada de forma subcutánea, por lo que requiere de una educación diabética previa².

Las complicaciones de la diabetes se suelen prevenir con un buen seguimiento y cumplimiento de la prescripción, aunque pueden aparecer algunas complicaciones a raíz de la inestabilidad hiperglucémica como retinopatía diabética, ceguera, glaucoma, cardiopatías isquémicas, neuropatía diabética, nefropatía y, una de las más comunes, pie diabético⁴.

El pie diabético es una complicación caracterizada por una sintomatología relacionada a alteraciones neurológicas, vasculares e infecciosas en el cual suele comenzar originándose una ulceración, luego una claudicación intermitente, gangrena y necrosamiento de la herida y su posterior amputación⁴.

Para la correcta valoración y posterior tratamiento del pie diabético suele utilizarse la ‘’Escala de Wagner’’, la cual nos divide la herida de la siguiente manera:’’ Grado 0 (No hay presencia de úlcera, pero el pie se encuentra en riesgo), Grado I (úlcera superficial), Grado II (úlcera profunda que afecta a ligamentos, tendones, articulación y/o huesos), Grado III (absceso profundo que afecta a celulitis), Grado IV (gangrena localizada) y Grado V (gangrena extensa)⁴.

Además de ello, según la etiología de la herida podremos encontrar pie neuropático (en la que hay neuroinflamación y sufrimiento de los nervios periféricos), pie isquémico (debido a un deterioro en la circulación periférica provocando hipoxia de los tejidos), pie infeccioso (habiendo una sepsis provocada por el compromiso circulatorio y neurológico) y otras lesiones como callos y fisuras⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

(Se han garantizado aquellas cuestiones éticas en relación con el paciente mediante previo aviso, refiriéndonos al caso como ACA).

Paciente mujer de 60 años (ACA), diabética, acude al servicio de enfermería del Centro de Salud de Otero tras presentar una serie de hormigueos y calambres acompañado de dolor ocasionado por una herida en la zona del talón del pie derecho el cual le impide andar y está presente también en reposo.

Tras inspección de la herida, se encuentra una ulceración grado 3 de la zona junto a exudado, eritema y edematización de dicho talón que, según la paciente apareció hace un mes. ACA menciona que dicha herida ha ido produciéndose por la posición que adopta al dormir, haciendo así presión en tal área, presentando así dolor el cual le impide realizar actividades de la vida cotidiana como descansar o ir al baño.

Además de ello, la paciente comenta que presenta una gran dificultad en relación con el control de su diabetes pues le resulta complicado adoptar la dieta y ejercicio establecidos, mencionando asimismo la falta de ganas de hacer este mismo y el dolor que presenta al hacerlo, por lo que solo cumple tratamiento farmacológico, y que, por la obesidad que padece, no llega a lavarse bien los pies, teniendo una mala higiene de estos. También menciona que no es la primera vez que le ocurren este tipo de heridas, por lo que se concluye junto a diagnóstico médico el padecimiento de pie diabético.

De igual modo, ACA alega que últimamente no se ha estado midiendo la glucosa porque se le ha estado olvidando y no tiene tiempo para nada por el estrés de sus nietos y porque no quiere tener que pincharse los dedos, a pesar de que sus hijos insistan en que debe de hacerlo.

Asimismo, en consulta, se le realiza una glucometría presentando una hiperglucemia de 290 mg/dl y se le realiza la toma de tensión arterial (TA) presentándose unos valores de 120/60 mmHg y una frecuencia cardíaca (FC) de 70 lpm.

En cuanto a tratamiento farmacológico se le ha prescrito Metformina cada 8 horas y la suministración de 18 UI de insulina una vez al día para la diabetes y fármacos orales como Enalapril y Adiro, además de analgésicos para calmar el dolor.

Según historia clínica, el paciente presenta los siguientes antecedentes personales:

– Diabetes tipo 2 descontrolada.

– Obesidad tipo 2.

– HTA e Hipercolesterolemia.

– Nefropatía diabética.

– Madre y otros familiares diabéticos.

– Fumadora.

 

VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Se encuentra eupneica en reposo, por lo que no tiene involucración respiratoria pero la paciente padece pie diabético haciendo que presente un déficit en el compromiso circulatorio periférico generando así una ulceración en el talón. Además de ello presenta HTA.
2. Alimentación: La paciente no sigue la dieta prescrita para el control de la diabetes tipo 2 que presenta, teniendo niveles (tomados en consulta) de hasta 290 mg/dl, además de tener unos antecedentes de obesidad tipo 2 junto a hipercolesterolemia.
3. Eliminación: ACA presenta unos patrones de micción y cantidades normales, además de una composición y densidad normales, aunque presenta dolor a la hora de trasladarse al baño por la ulceración, teniendo así la necesidad alterada. Padece nefropatía diabética previa.
4. Movimiento: No realiza el ejercicio que debería de llevar a cabo por orden médica ya que la úlcera le provoca dolor y le impide realizarlo, impidiéndole andar.
5. Reposo/sueño: El dolor provocado por la ulceración hace que se despierte por la noche, impidiendo así un correcto descanso.
6. Higiene y estado de la piel: La paciente padece una ulceración grado 1 acompañado de eritema, exudado y edematización en la zona del talón además de que, por la falta de movilidad que está padece por su obesidad dice que no puede llegar a lavarse bien los pies, teniendo una mala higiene de estos.
7. Vestirse y desvestirse: Puede vestirse sin problema alguno, por lo que no presenta dependencia alguna en dicha necesidad.
8. Temperatura: La paciente no refiere signos o síntomas de fiebre u otras enfermedades relacionadas con la temperatura corporal
9. Seguridad: ACA no tiene riesgo alguno con su seguridad por lo que no muestra dependencia ante esta necesidad ya que no corre peligro de caída.
10. Comunicación: No hay dificultad a la hora de relacionarse y hablar, haciendo que no haya alteración.
11. Creencias y Valores: Refiere falta de motivación a la hora de hacer ejercicio por el dolor que refiere a la herida, además de que no tiene tiempo para el cuidado de sus nietos agravado por el estrés.
12. Realización: La paciente se muestra autorrealizada y sin problema alguno en esta necesidad por lo que hay una clara independencia.
13. Ocio: No hay muestra de desesperanza ni de muestra de no poder hacer alguna actividad recreativa, haciendo así que no haya dependencia en esta necesidad.
14. Aprendizaje: No hay dificultad a la hora de aprender a sobrellevar su diabetes, por lo que no hay alteración ante tal necesidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz.

• M/P Alteración de las características de la piel, edema y dolor en las extremidades.
• R/C Diabetes mellitus, tabaquismo, estilo de vida sedentario e hipertensión.

 

NOC: [0407] Perfusión tisular: Periférica.

INDICACIONES

• [40710] Temperatura de extremidades caliente.
• [40712] Edema periférico.
• [40713] Dolor localizado en extremidades.
• [40742] Hormigueo.

 

NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia Venosa.

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
• Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.

 

NIC: [4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia Arterial.

ACTIVIDADES:

• Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.

 

NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

ACTIVIDADES:

• Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
• Aplicar protectores para los talones, si es el caso.

 

NOC: [1619] Autocontrol: Diabetes.

INDICACIONES:

• [161903] Realiza prácticas preventivas de cuidado de los pies.
• [161911] Controla la glucemia.
• [161920] Sigue la dieta recomendada.
• [161921] Sigue el nivel de actividad Recomendado.

 

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

ACTIVIDADES:

• Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita.
• Incluir a la familia, si procede.

 

NIC: [5603] Enseñanza: cuidados de los pies.

ACTIVIDADES:

• Recomendar el lavado diario de los pies con agua caliente y un jabón suave.
• Aconsejar que se deje de fumar, según corresponda.

 

NANDA: [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable.

– R/C Estrés excesivo, Monitorización personal inadecuada de la glucosa y gestión personal de la diabetes inadecuada.

 

NOC: [2300] Nivel de Glucemia.

INDICADORES:

• [230001] Concentración sanguínea de glucosa.
• [230007] Glucosa en orina.

 

NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.

ACTIVIDADES:

• Vigilar la glucemia, si está indicado.
• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
• Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.

 

NIC: [4035] Muestra de sangre capilar.

ACTIVIDADES:

• Elegir el lugar de punción (p. ej., cara anterolateral del talón, lados de las falanges distales de los dedos de los pies o manos, lugares alternativos como el antebrazo).
• Mantener precauciones estándar.

 

NOC: [1212] Nivel de estrés.

INDICADORES:

• [121213] Inquietud.
• [121232] Disminución de la productividad.

 

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar.

ACTIVIDADES:

• Identificar junto con los miembros de la familia las dificultades de afrontamiento del paciente.
• Identificar otros factores estresantes situacionales para los miembros de la familia.

 

NANDA: [00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro.

• M/P dificultad para alcanzar el baño.
• R/C dolor.

 

NOC: [2102] Nivel del dolor.

INDICADORES:

• [210201] Dolor referido.
• [210204] Duración de los episodios de dolor.

 

NIC: [2210] Administración de analgésico.

ACTIVIDADES:

• Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

 

NIC: [1480] Masaje.

ACTIVIDADES:

• Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
• Detectar la presencia de contraindicaciones, como trombopenia, disminución de la integridad cutánea, trombosis venosa profunda, zonas con lesiones abiertas, enrojecimiento o inflamación, tumores e hipersensibilidad al contacto.

 

NANDA: [00090] Deterioro de la habilidad para la traslación.

• M/P Dificultad para transferirse entre el suelo y bipedestación.
• R/C: Dolor y obesidad.

 

NOC: [2109] Nivel de malestar.

INDICADORES:

• [210901] Dolor.
• [210906] Estrés.

 

NIC: [2380] Manejo de la medicación

ACTIVIDADES:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

 

NOC: [2004] Forma física.

INDICADORES:

• [200405] Ejercicio habitual.
• [200409] Índice de masa corporal.

 

NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

ACTIVIDADES:

• Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
• Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

 

NANDA: [00165] Disposición para mejorar el sueño.

• M/P Expresa deseo de mejorar el ciclo sueño–vigilia.

 

NOC: [0004] Sueño.

INDICADORES:

• [401] Horas de sueño.
• [406] Sueño interrumpido.
• [425] Dolor.

 

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES:

• Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

 

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

• M/P Dolor agudo y Deterioro de la integridad cutánea.
• R/C Presión sobre prominencia ósea, gestión inadecuada del nivel de glucosa en sangre, Tabaquismo y Disminución de la perfusión tisular.

 

NOC: [1102] Curación de la herida: por primera Intención.

INDICADORES:

• [110202] Supuración purulenta.
• [110208] Eritema cutáneo circundante.
• [110209] Edema perilesional.

 

NIC: [3660] Cuidados de las heridas.

ACTIVIDADES:

• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

 

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INDICADORES:

• [110113] Integridad de la piel.
• [110101] Temperatura de la piel.

 

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

ACTIVIDADES:

• Aplicar pomadas, según corresponda.
• Aplicar vendajes, si está indicado.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
• Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

 

NANDA: [00124] Desesperanza.

• M/P Expresa motivación inadecuada por el futuro.
• R/C Estrés crónico.

 

NOC: [1201] Esperanza.

INDICADORES:

• [120101] Expresión de una orientación futura positiva.
• [120106] Expresión de optimismo.

 

NIC: [5400] Potenciación de la autoestima.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, según corresponda.

 

NIC: [5340] Presencia

ACTIVIDADES:

• Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
• Escuchar las preocupaciones del paciente.

 

NOC: [1209] Motivación

INDICADORES:

• [120915] Expresa intención de actuar.

 

NIC: [4920] Escucha activa

ACTIVIDADES:

• Mostrar interés por el paciente.
• Establecer el propósito de la interacción⁵.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Según los expertos, la diabetes mellitus es un problema a nivel mundial y es considerado como uno de los mayores problemas de salud pública por la cantidad de problemas que acarrea consigo como el pie diabético, siendo uno de los mayores peligros que presenta dicha enfermedad para el individuo⁴.

Por ello es de vital importancia la realización de un diagnóstico precoz, así como la colaboración del paciente en base a la modificación de sus hábitos de vida, sobre todo en la alimentación y en la realización de la actividad física además del buen cumplimiento de la medicación².

Además de ello, el tratamiento de elección más eficaz para los pacientes es la metformina e inyecciones de insulinas para así tratar de controlar los niveles de glucemia normales en sangre y evitar la aparición de las complicaciones ya mencionadas anteriormente².

Como se ha podido observar en el caso, se ha visto con numerosas limitaciones en las que el paciente no fue capaz de afrontar esos hábitos de vida recomendados, por lo que se le generó un pie diabético, mostrando así la dificultad de muchos pacientes para afrontar estos cambios en el estilo de vida y lo difícil que puede ser socialmente afrontar estos cambios dietéticos y físicos para las personas que no están acostumbradas a ello.

Finalmente, como recomendación futura, se aconseja la promoción de la visita a las consultas de diabetes y la promoción de las misma para realizar una buena educación sanitaria además de la participación en campamentos para diabéticos y la formación de grupos para así favorecer tal enseñanza y medidas a tomar y así poder prevenir complicaciones como el pie diabético, incluyendo a su vez la enseñanza del cuidado y lavado de este tipo de heridas en pacientes que sí la padezcan, mejorando así la autonomía y calidad de vida de este tipo de pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Rigalleau V, Cherifi B, Blanco L, Alexandre L, Mohammedi K. Tratamiento de la diabetes tipo 2. EMC – Tratado Med [Internet]. 2018;22(2):1-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1636541018893060
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