A propósito de un caso. Plan de cuidados en varón con sepsis de origen biliar secundaria a colangitis por coledocolitiasis

AUTORES

1. David Jiménez Romero. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Ana Isabel Castillejo Albarracín. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

En los últimos tiempos hemos podido observar cómo los problemas relacionados con el tracto digestivo son aún mayores y tienen más prevalencia. Esto viene provocado por un peor estilo de vida, siendo cada vez más sedentario y trayendo consigo un peor cuidado en lo que alimentación se refiere, mostrando a su vez una peor calidad de vida.

En este caso clínico se mostrará a un varón con coledocolitiasis junto a una de las complicaciones infecciosas más comunes de la presencia de esta patología, la colangitis aguda, mostrando a su vez un cuadro séptico que lo condujo al ingreso y a una posterior intervención quirúrgica.

Además de ello, mostraremos el plan de cuidados que se le realizó a nuestro paciente desde su ingreso en la Unidad de Medicina Interna hasta su alta médica, basándonos en los patrones funcionales de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NOC, NIC para poder tratar aquellas necesidades alteradas del enfermo.

Palabras clave

Coledocolitiasis, colangitis, sepsis, bilis.

ABSTRACT

In recent times we have been able to observe how problems related to the digestive tract are even greater and more prevalent. This is caused by a worse lifestyle, being increasingly sedentary and bringing with it poorer care in terms of nutrition, showing in turn a worse quality of life.

In this clinical case we will show a male with choledocholithiasis together with one of the most common infectious complications of the presence of this pathology, acute cholangitis, showing in turn a septic condition that led to admission and subsequent surgical intervention.

In addition to this, we will show the care plan that was carried out for our patient from his admission to the Internal Medicine Unit until his medical discharge, based on the functional patterns of Virginia Henderson and the NANDA, NOC, NIC taxonomy to treat those altered needs of the patient.

Key words

Choledocholithiasis, cholangitis, sepsis, bile.

INTRODUCCIÓN

Los problemas gastrointestinales como la coledocolitiasis vienen en auge durante esta última década, presentando así la importancia de mantenerse actualizado frente a nuevos diagnósticos, tratamientos y pronósticos por su tan cambiante situación¹.

La coledocolitiasis es la formación de cálculos en el conducto colédocovía biliar. Cuando dicha obstrucción se produce en el mismo conducto bílico es diagnosticada como ‘primaria’, mientras tanto, si esta formación lítica pasa a más de una vía se llama ‘secundaria’².

En la vesícula biliar se encuentra la lecitina, uno de los componentes bílicos que, al unirse con el agua existente en la zona se convierten en cristales líquidos que dan lugar a la formación de micelas, las cuales solubilizan el colesterol en esta agua que, al unirse a las sales biliares forman la unión ‘’lecitina-colesterol-sales biliares’’ siendo absorbidas de forma parcial en el intestino delgado. El problema aparece cuando el porcentaje de colesterol es mayor en la unión que habíamos mencionado, tendiendo así a la creación de ‘’cristales monohidrato de colesterol’’, que tras la unión entre sí dan lugar a la formación de los litos, pasando a llamarse bilis litogénica¹.

Por ello, para llegar a la formación lítica pasamos por tres procesos: saturación en el cual se desproporciona el colesterol, cristalización por la que se une la formación de estos monohidratos y crecimiento comenzando a acumularse el colesterol y aumentando así el tamaño del cálculo¹.

El cálculo que causa la coledocolitiasis puede ser de dos tipos según su naturaleza y predominancia química: por colesterollos más prevalentes, con coloración amarilla y provocada por la falta de dilución del colesterol y por pigmentación con coloración marrón provocada por la bilirrubina².

La coledocolitiasis tiene una mayor prevalencia dentro del grupo femenino, siendo precedida por una serie de factores de riesgo como ‘’la edad, genética, embarazo, obesidad, diabetes o cirrosis’’, los cuales pueden aumentar la probabilidad de padecer esta enfermedad. Para prevenirla, deberíamos de prevenir su principal factor de riesgo: la obesidad, llevando una vida sana bajando de peso poco a poco, sin saltarse las comidas y comiendo alimentos ricos en fibra. Además de ello, alimentos como el café podrían reducir la aparición de litos en la bilis².

En cuanto a grupo de edad, los más propensos a tener dicha patología son los mayores de 65 años, requiriendo en muchos casos intervención por sus numerosas complicaciones por colecistectomía³.

Con la obstrucción del colédoco, vienen acompañados determinados síntomas, pudiendo ser asintomático cuando la obstrucción es leve o sintomático, pudiéndose encontrar: ‘’dolor tipo cólico abdominal, ictericia, coluria, malestar, fatiga, vómito, hipertermia, escalofríos’’².

Las principales herramientas para el diagnóstico de la presencia de cálculos en la vía biliar son a partir de la Resonancia magnética RM, siendo la más precisa junto a la ecoendoscopia, permitiendo realizar un buen diagnóstico por imagen y conocer con exactitud las características a cerca del cálculo².

Mientras tanto, el tratamiento de elección es la colangiopancreografía retrógada endoscópica CPRE, siendo su uso no sólo terapéutico, sino diagnóstico. Dicha técnica invasiva puede traer consigo una serie de problemas como la ‘’impactación, hemorragia, pancreatitis o la colangitis’’⁴.

Una de las complicaciones más comunes a partir de la coledocolitiasis es la colangitis, la cual ya hemos mencionado. Esta patología es provocada por ‘’una infección de las vías biliares’’, siendo altamente peligroso para el paciente⁵.

La colangitis, además, cursa con una alta probabilidad de que se produzca una colonización bacteriana, pudiendo provocar así un cuadro séptico. Este cuadro séptico suele ser a través del tracto digestivo y, en menor medida por el sistema linfático y, si no se trata correctamente puede dar lugar a un shock séptico⁵.

En este trabajo se tratará a un paciente con coledocolitiasis que cursa con colangitis y un cuadro séptico que, por suerte, no llegó a provocar un fallo multiorgánico, siendo así el objetivo de este trabajo mostrar cómo la sintomatología de la patología a tratar cuadra con el marco teórico, además de mostrar las intervenciones y trabajo enfermero que se le ha dado al paciente hasta llegar a la recuperación de este mismo gracias a una valoración y plan de cuidados con una perspectiva clínica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

(Se han garantizado las cuestiones éticas mediante previo acuerdo con el paciente a tratar. Nos referiremos al caso como AJR.

Paciente varón de 85 años acude a Urgencias por cuadro de sepsis de origen biliar secundario a colangitis aguda acompañado de acolia, sensación de astenia y náuseas durante una semana, quedando ingresado en la unidad de Medicina interna.

Se le realiza una TC de abdomen en Urgencias y se le coloca un catéter de vía central. No se observa derrame pleural ni pericárdico en los cortes inferiores del tórax. Aparece ginecomastia junto a hígado con bordes lisos sin evidencia de lesión focal alguna. Posteriormente se realiza una colangio-RMN pudiéndose apreciar los radicales biliares tanto intra como extrahepáticos aparentemente dilatados y una vesícula distendida, así como una litiasis con barro biliar en su interior. Dicha dilatación alcanza principalmente la vía biliar intrahepática y del colédoco hasta en un diámetro de 15 mm, concluyéndose una colangitis aguda asociada a una coledocolitiasis.

El paciente refiere fuerte dolor abdominal, dolor de cabeza acompañado de mareos, escalofríos y cansancio, pero solo duerme a deshoras por el dolor que presenta, y se observan signos de ictericia mucocutánea, sequedad de la mucosa acompañado de prurito,hay consciencia y lenguaje conservado.

Una vez en planta presenta una TA de 140/60 mmHg, FC de 70 lpm y una Sat.O2 al 96% y una fiebre de 38.7ºC, eupneico en reposo. Se solicita gasometría urgente que resulta en una acidosis metabólica grave resultante de Enfermedad Renal Crónica previa reagudizada, por lo que se comienza con sueroterapia de Ringer Lactato y Glucosalino.

El tratamiento domiciliario del paciente consta de Abasaglar, Trajenta, Alopurinol, Pitavastatina, Zanipres y Omeprazol mientras que el hospitalario es de Primperan, Furosemida, Paracetamol, Ondasetrón, Omeprazol, Metamizol, Rifampicina, Periolimel y Clexane y se declara en dieta absoluta pudiendo sólo beber agua, teniendo que estar en reposo absoluto en cama.

Tras una semana ingresado y a la espera de intervención se le hace un cultivo de catéter y se da positivo en Pseudomonas aeruginosa por lo que se mantiene aislado durante 2 semanas, presentando además síntomas de disuria, prescribiéndose Piperacilina.

Durante este tiempo el paciente refiere desesperanza a poder curarse y muestra sentirse solo y sin ánimo pues echa de menos a su mujer, diciendo que: ‘está harto de estar todo el día acostado en la cama, solo y tener que hacer sus necesidades en un pañal’’.

Una vez recuperado se interviene y tras dos días de curas con suero fisiológico y povidona yodada para la cicatrización se le da el alta médica, teniendo que acudir periódicamente a Consultas Externas para la finalización de su cura.

Antecedentes personales:

– Enfermedad renal crónica en estadio 4 secundaria a una nefroesclerosis.

– HTA.

– Diabetes tipo 2 controlada con tratamiento de insulina y ADO.

– No hay hábitos tóxicos.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: Se encuentra eupneico en reposo y con la Sat02 al 96%, por lo que no hay alteración
2. Alimentación: El paciente presenta náuseas y dolor abdominal resultado del cuadro séptico que presenta y solo puede beber agua, administrándose alimentación por vía parenteral debido a la colangitis que tiene. Además de ello el paciente es diabético tipo 2 controlado, por lo que en este caso para AJR no supone problema siempre que se siga tratamiento.
3. Eliminación: Presenta disuria y necesita estar encamado, por lo que no puede trasladarse al inodoro y presenta antecedentes personales de Enfermedad Renal Crónica en estadio 4 junto a una nefroesclerosis y una acidosis metabólica. Dicha alteración corre aún más peligro por la hipertensión arterial que presenta.
4. Movimiento: Como hemos mencionado anteriormente, el paciente se encuentra encamado, por lo que no puede desplazarse, encontrándose por lo tanto en estado de sedentarismo.
5. Reposo/sueño: Tiene cansancio, astenia y solo duerme a deshoras, por lo que muestra un sueño alterado.
6. Higiene y estado de la piel: Hay signos de ictericia mucocutánea, sequedad de la mucosa y prurito. Además se encuentra intervenido quirúrgicamente, por lo que necesitó del trato de la herida.
7. Vestirse y desvestirse: La patología que presenta no le impide cumplir esta necesidad, por lo que no requiere de intervención
8. Temperatura: Hay fiebre de 38.7ºC, presentando así la necesidad alterada.
9. Seguridad: El enfermo se encuentra orientado, consciente y encamado, por lo que no hay riesgo de que se haga daño asimismo o pierda su integridad física.
10. Comunicación: No hay alteraciones significativas ya que nuestro paciente conserva el lenguaje.
11. Creencias y valores: Existen síntomas de desesperanza y desánimo para afrontar su situación cuando se le aisló.
12. Realización: No hay alteraciones significativas.
13. Ocio: Este patrón no se encuentra alterado.
14. Aprendizaje: No hay signos ni síntomas que puedan alterar el patrón, por lo que el paciente se encuentra independiente para realizarla.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Véase en tabla 1 en el apartado anexos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Según los expertos, la coledocolitiasis es una patología que puede ser muy peligrosa por todas las complicaciones que acarrea consigo como la colangitis, llegando a ser mortal a causa de un shock séptico, por lo que es una alteración que debe de ser tratada y diagnosticada con antelación o, en su defecto, a tiempo³.

Un diagnóstico precoz puede ser crucial para la prevención de complicaciones como las ya mencionadas, siendo las más usadas y fiables las RM con contraste y la ecoendoscopia, como hemos podido observar en numerosos estudios².

Mientras tanto, el tratamiento más fiable, según investigadores es la CPRE, siendo una intervención que no es tan invasiva y exitosa, pero que en ciertos casos como por ejemplo el que presentamos, no se puede llevar a cabo, realizándose así una colecistectomía³.

En este estudio, se ha podido ver la gran utilidad del uso diagnóstico de la resonancia magnética, como bien se ha podido encontrar en numerosas revisiones en las cuales se ha respaldado. Mientras tanto, en cuanto al tratamiento de este, por las circunstancias que se presentaba, se decidió la intervención quirúrgica sin poder realizar el tratamiento de elección.

Durante el proceso hacia el alta del paciente, se encontraron algunas limitaciones para poder intervenirlo, como la infección nosocomial que padeció que atrasó la cirugía y lo afectó emocionalmente, haciendo que se encontrara aún peor.

Otro de los problemas encontrados, es que el paciente presentaba una colangitis como complicación junto con un cuadro de infección, haciendo que su situación tuviera más severidad y urgencia. Asimismo, el hecho de que tuviera factores de riesgo como la hipertensión, diabetes o la fragilidad y la edad agravaban aún más la situación.

Como recomendación futura, se podría mencionar incluir el estudio de la bilis en protocolos anuales de los pacientes, sobre todo en aquellos que cursan con algún problema de carácter intestinal, así como el aumento de estudios de este carácter para mejorar el tratamiento y diagnóstico de la patología. Por último, para reducir el riesgo, una mejora de la educación sanitaria sería de suma importancia para mejorar la calidad de vida y así reducir y prevenir problemas gastrointestinales como es la coledocolitiasis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bolívar-Rodríguez MA, Pamanes-Lozano A, Corona-Sapien CF, Fierro-López R, Cázares-Aguilar MA. Coledocolitiasis. Una revisión. Rev Med UAS. 2017;7(3:138-154. doi:10.28960/revmeduas.2007-8013.v7.n3.005.
2. Mosquera Mindiolaza EI. Proceso de atención de enfermería en adulto con coledocolitiasis [tesis de licenciatura]. Babahoyo: Universidad Técnica de Babahoyo, Facultad de Ciencias de la Salud; 2022.
3. Anaya Ureña D, Tácunan Cuellar JH. Ecografía abdominal y colangioresonancia en coledocolitiasis en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo, periodo 2014-2017 [tesis]. Huancayo: Universidad Peruana Los Andes; 2018.
4. Castillo DP, Karelovic CS. Diagnóstico y tratamiento endoscópico de la colédocolitiasis. Cuad Cir. 2018;14(1:12-17.
5. Macas Noblecilla JA, Adrián Cajas AJ, Aguilera Nieto JS, García Arteaga MF. Shock séptico foco abdominal secundario a colangitis: caso clínico en Hospital Clínica San Francisco. RECIAMUC. 2021;5(4:334-342. doi:10.26820/reciamuc/5.(4.noviembre.2021.334-342.
6. NNNConsult [Internet]. Amsterdam: Elsevier; [citado 2026 Mar 3]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Tabla 1. Diagnósticos NANDA, NOC, NIC y actividades de enfermería:

Fuente: elaboración propia a partir de datos obtenidos de NNNConsult⁶.