A propósito de un caso: plan de enfermería en un paciente con colecistitis aguda

13 agosto 2023

AUTORES

Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha procedido a realizar un plan de cuidados de enfermería en un paciente de 99 años que acude al servicio de urgencias derivada de residencia por desaturación e ictericia. Se encuentra a la paciente con una desaturación marcada de 87% de oxígeno y con una coloración ictérica de piel y mucosas. La información se obtuvo durante la atención de la propia paciente y se ha completado con el contenido del episodio en su historia clínica. Se ha realizado una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Gracias a dicha valoración, se han propuesto una serie de diagnósticos de enfermería (NANDA), unos resultados a los que llegar (NOC) y unas intervenciones de enfermería para su consecución (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, enfermería, colecistitis.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 99-years-old patient who comes to the emergency department derived from residence due to desaturation and jaundice. The patient is found with a marked desaturation of 87% oxygen and mucocutaneous jaundice. The information was obtained during the care of the patient and has been completed with the clinical history. An assessment has been made according to the 14 basic needs of Virginia Henderson. Thanks to this assessment, a series of nursing diagnoses (NANDA), some results to be reached (NOC) and some nursing interventions to achieve them (NIC) have been proposed.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, nursing, cholecystitis.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Introducción del caso:

Paciente de 99 años que es remitida al servicio de urgencias desde su residencia por desaturación e ictericia. Desde la residencia adjuntan informe donde describen heces blancas-amarillentas y somnolencia desde esa mañana. A su llegada, se encuentra a la paciente con una saturación de oxígeno de 87%, que remonta a 93% con gafas nasales a 2 litros por minuto.

Datos de interés:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes de interés: Hipertensión, hipoacusia, trastorno ansioso-depresivo, enfermedad cerebrovascular establecida (ictus 2015), osteoporosis, insomnio, neumonía, SCASEST.

Intervenciones previas: Artroplastia parcial de cadera derecha, cirugía de cataratas.

Medicación habitual: Omeprazol 20 mg; carvedilol 6,25mg; amilorida + hidroclorotiazida 5/50 mg; levetiracetam 250 mg; clopidogrel 75mg; duloxetina 60 mg; furosemida 40 mg; risperidona 0,5 mg.

Exploración en urgencias:

Constantes: TA 113/63 mmHg, FC 79 ppm, SatO2 87% basal, afebril.

Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, sin soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila en ambos campos. Eupneica.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hipogastrio con una masa que impresiona de globo vesical. Murphy negativo, Blumberg negativo. Conserva peristaltismo.

Consciente, desorientada, ictericia mucocutánea, sequedad de mucosas.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

Bioquímica: Glucosa 122 mg/dl, urea 67, creatinina 0.91, bilirrubina total 6.94, bilirrubina directa 3.3, bilirrubina indirecta 3.64, sodio 139, potasio 3.7, PCR 13.15.

Enzimas hepáticas: GGT 360, GOT 199, GPT 270.

Analítica de orina: pH 5, bilirrubina +, urobilinógeno ++, leucocitos ++, flora bacteriana muy abundante.

Radiografía de tórax: no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Tomografía computarizada abdomino-pélvica: Vesícula biliar con contenido hiperdenso sugestivo de barro y microlitiasis, muy distendida (hidrópica) de pared difusamente engrosada y con presencia de una lámina de líquido perivesicular. Se identifica una colección líquida perivesicular de 15mm, que sugiere posible perforación. Marcada dilatación del conducto cístico, colédoco dilatado con contenido obstructivo en tercio medio.

Tratamiento en urgencias:

Se canaliza una vía venosa periférica número 20 en extremidad superior izquierda.

Se coloca un sondaje vesical permanente. Sonda Foley número 16. Se observa orina colúrica.

Medicación administrada: Suero glucosalino 500 mililitros intravenoso; paracetamol 1 gramo intravenoso; ceftriaxona 2 gramos intravenoso.

Se comenta el caso con cirujano de guardia, el cual decide que la paciente no es apta para tratamiento quirúrgico, por lo que se recomienda tratamiento paliativo.

Diagnóstico:

COLECISTITIS CON COLEDOCOLITIASIS.

COLEPERITONITIS.

Plan:

Ingreso en el servicio de Geriatría.

Dieta absoluta.

Constantes por turno.

Gafas nasales sin saturación menor a 92% basal.

Suero glucosalino 2500 ml cada 24 horas.
Paracetamol 1 gramo cada 8 horas.
Cloruro mórfico 2 mg cada 4 horas si precisa por dolor o disnea.
Perfusión continua de 40 mg de cloruro mórfico + 100 ml de suero fisiológico cada 24 horas si dolor no controlado con analgesia puntual.

Medidas de confort.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoxemia.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Dominio: 3; Clase: 4; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

[0415] Estado respiratorio.
Saturación de oxígeno.
Volumen corriente.

INTERVENCIONES (NIC):

[3390] Ayuda a la ventilación.

Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
Anotar la aparición, características y duración de la tos.

[3350] Monitorización respiratoria.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

[3320] Oxigenoterapia.

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenoterapia.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c dificultad para satisfacer un aumento del requerimiento de líquidos.

Definición: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

Dominio: 2; Clase: 5; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

[0600] Equilibrio electrolítico y ácido – base.

Frecuencia cardíaca apical.
Frecuencia respiratoria.
Sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio sérico.
pH sérico.
Bicarbonato sérico.
pH urinario.
Osmolaridad sérica.
Debilidad y calambres abdominales.

INTERVENCIONES (NIC):

[1920] Monitorización del equilibrio ácido-básico.
Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en las poblaciones de riesgo, según corresponda.
Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35 a 7,45).
Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis está compensada o descompensada.
Monitorizar las causas de acidosis metabólica (p. ej., ingestión de metanol o etanol, uremia, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, ingestión de paraldehído, acidosis láctica, sepsis, hipotensión, hipoxia, isquemia, desnutrición, diarrea, insuficiencia renal, hiperalimentación, hiperparatiroidismo, toxicidad por salicilatos, ingestión de etilenglicol).
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica (p. ej., entumecimiento y hormigueos de las extremidades, hipertonicidad muscular, respiraciones superficiales con pausas, bradicardia, tetania, pH urinario mayor de 7, nivel de HCO3 plasmático mayor de 26 mEq/l, pH plasmático mayor de 7,45, exceso de bases mayor de 2 mEq/l, hipopotasemia asociada y posible retención de CO2).
Comparar el estado actual con el previo para detectar mejoras o deterioro del estado del paciente.
[4120] Manejo de líquidos.
Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo – motor m/p retención urinaria.

Definición: Disfunción de la eliminación urinaria.

Dominio: 3; Clase: 1; Patrón: 3.

RESULTADOS (NOC):

[0503] Eliminación urinaria.

Claridad de la orina.
Cantidad de la orina.
Patrón de eliminación.
Partículas visibles en la orina.

INTERVENCIONES (NIC):

[1876] Cuidados del catéter urinario.

Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
Observar si hay distensión vesical.
Asegurare de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.

[4130] Monitorización de líquidos.

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
Monitorizar las entradas y salidas.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).
Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción súbita de la diuresis.
Consultar con el médico en caso de diuresis menor de 0,5 ml/kg/h o de ingesta de líquidos en un adulto menor de 2.000 ml en 24 h según corresponda.

NECESIDAD 4: MOVERSE:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la condición física m/p disminución de la amplitud de movimientos, dificultad para girarse, inestabilidad postural, enlentecimiento del movimiento.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio: 4; Clase: 2; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Úlceras por presión.
Estado nutricional.
Hipoactividad intestinal.
Retención urinaria.
Articulaciones contraídas.
Articulaciones anquilosadas.
Capacidad vital.
Neumonía.

INTERVENCIONES (NIC):

[840] Cambio de posición.

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Proporcionar un colchón firme.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición según corresponda.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda.
Colocar los objetos de uso frecuente, el mando de la cama y la luz de llamada al alcance.

[0740] Cuidados del paciente encamado

Explicar las razones del reposo en cama.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente y eviten los pies equinos.
Vigilar el estado de la piel.

[3540] Prevención de úlceras por presión

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar el cizallamiento) para evitar lesiones en una piel frágil.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

NECESIDAD 5: REPOSO / SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 6: VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00109] Déficit de autocuidado en el vestido r/c debilidad m/p dificultad para escoger la ropa, dificultad para vestir la parte inferior y superior del cuerpo.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

Dominio: 4; Clase: 5; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

[2009] Estado de comodidad: entorno.

Suministros y equipos necesarios al alcance.
Temperatura ambiental.
Entorno favorable para el sueño.
Satisfacción con el entorno físico.
Dispositivos de seguridad utilizados adecuadamente.
Privacidad.
Cama cómoda.
Control del ruido.

INTERVENCIONES (NIC):

[6482] Manejo ambiental: confort.

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.

[6486] Manejo del ambiente: seguridad.

Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.

RESULTADOS (NOC):

[0920] Nivel de demencia.

Dificultad para mantener una conversación.
Dificultad para procesar la información.
Dificultad para seguir órdenes complejas.
Dificultad para expresar las necesidades.
Desorientación temporal.
Desorientación espacial.

INTERVENCIONES (NIC):

[6460] Manejo de la demencia.

Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado.
Identificar los esquemas usuales de comportamiento para actividades como dormir, utilización de medicamentos, eliminación, ingesta de alimentos y autocuidado.
Proporcionar un ambiente de baja estimulación (música tranquila de efecto relajante; decoración no recargada y simple, con dibujos familiares; expectativas de rendimiento que no sobrepasen la capacidad de proceso cognitivo, y comidas en grupos pequeños).
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
Dar una orden simple cada vez.
Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.

NECESIDAD 7: TEMPERATURA:

No precisa de modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 8: HIGIENE / PIEL:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física

Definición: Susceptible de padecer una lesión en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11; Clase: 2; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (ya citado en la necesidad 4).

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Temperatura de la piel.
Hidratación.
Pigmentación anormal.
Transpiración.
Perfusión tisular.
Integridad de la piel.
Lesiones cutáneas.
Eritema o palidez.

INTERVENCIONES (NIC):

[0740] Cuidados del paciente encamado (ya citado en necesidad 4).
[4130] Monitorización de líquidos (ya citado en necesidad 3).
[4120] Manejo de líquidos (ya citado en necesidad 2).
[840] Cambio de posición (ya citado en necesidad 4).
[3540] Prevención de úlceras por presión (ya citado en necesidad 4).

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS / SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00128] Confusión aguda r/c retención urinaria m/p percepción errónea y disfunción cognitiva.

Definición: Alteraciones reversibles de la consciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo, que es inferior a 3 meses.

Dominio: 5; Clase: 4; Patrón: 6.

RESULTADOS (NOC):

[0901] Orientación cognitiva.

Se autoidentifica.
Identifica seres queridos, el lugar donde están.
Identifica el día presente, el mes y año actual.
Identifica eventos actuales significativos.

INTERVENCIONES (NIC):

[7560] Facilitar las visitas

Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas y a la información que se proporciona.
Establecer una política de visitas flexible y centrada en el paciente, según corresponda.
Preparar el entorno para las visitas.
Ofrecer a la familia el número de teléfono de la unidad para que llamen desde su casa.

[4820] Orientación de la realidad.

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Disponer un enfoque de la situación que sea congruente (firmeza amable, amistad activa, amistad pasiva, hechos concretos y nada de exigencias) que refleje las necesidades y las capacidades particulares del paciente.
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
Proporcionar un ambiente físico y una rutina diaria constantes.
Animar a la familia a participar en los cuidados basándose en las capacidades, necesidades y preferencias.

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES:

No se realizó valoración por el equipo de urgencias.

NECESIDAD 12: TRABAJAR / REALIZARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 13: RECREARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 14: APRENDER:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

CONCLUSIÓN

Gracias a este plan de cuidados basado en las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, se hace ver la trascendencia que tiene el proceso enfermero en la profesión, a la hora de ofrecer unos cuidados individualizados para cada paciente, siendo estos respaldados por la evidencia científica.

Tras la realización del proceso enfermero en la paciente, se aprecia una carencia de capacidad para satisfacer 7 de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. La necesidad 11, creencias y valores, no se ha podido incluir en el proceso enfermero al no estar valorada por el equipo de urgencias.

Los cuidados paliativos son una parte fundamental e imprescindible en la asistencia de un paciente terminal, ya sea oncológico o no oncológico. El papel de la enfermería toma aún más importancia en este contexto, ya que es necesaria una valoración de las necesidades de la paciente muy exhaustiva para aportar los cuidados que se merece en cada momento. Esta valoración, a la vez que importante, es de suma complicidad, debido a que, cuando el objetivo de unos cuidados no es la recuperación o tratamiento de una enfermedad, sino garantizar el confort de un paciente, pueden entrar conflictos internos del profesional².

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier. 2023 [citado el 10 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
Pérez-Redondo B, García-de la Torre Revuelta M, Petronila-Gómez L. Los cuidados paliativos en pacientes ancianos con patologías no oncológicas. Gerokomos. 2019;30(1): 6-11.