A propósito de un caso: plan de enfermería en un paciente con pericarditis aguda

1 septiembre 2023

AUTORES

Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Acude al servicio de urgencias un paciente de 35 años con dolor precordial de unas horas de evolución, derivado de su centro de salud, con un ECG alterado. Tras la valoración en urgencias se llega a la impresión diagnóstica de pericarditis aguda. Su enfermera del centro de salud realiza un proceso enfermero para los próximos 15 días, apoyándose en el informe y documentación obtenida del servicio de urgencias del hospital, basándose en la taxonomía NANDA, NIC y NOC y utilizando las 14 necesidades de Virginia Henderson para realizar una valoración precisa.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, pericarditis.

ABSTRACT

A 35-year-old patient came to the emergency department with precordial pain of a few hours’ duration, referred from his health center, with an altered ECG. After evaluation in the emergency service, the diagnostic impression of acute pericarditis was reached. His health center nurse carries out a nursing process for the next 15 days, based on the report and documentation obtained from the hospital emergency department, based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy and using Virginia Henderson’s 14 needs to carry out an accurate valuation.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, pericarditis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 35 años que acude al servicio urgencias derivado desde su centro de salud, por presentar dolor torácico de 24h de evolución, acompañado de supradesnivelación del segmento ST en V3 y V5. No presenta disnea, no fiebre, no cortejo vegetativo. No refiere otra sintomatología. Dolor que se modifica con la posición en la cama al colocarse de lado. No consumo de tóxicos, hábito atlético. No fumador. No factores de riesgo cardiovasculares. No antecedentes de cuadro infeccioso reciente.

Datos de interés:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes de interés: Gastritis, dishidrosis, alergia estacional, faringoamigdalitis de repetición. No intervenciones quirúrgicas.

Medicación habitual: No refiere.

Exploración general:

Tensión arterial: 125/82 mmHg. FC: 80 lpm. Temperatura: 37,7 ºC. Saturación de oxígeno: 98%.

Consciente y orientado. Bien perfundido, bien hidratado. Eupnéico.

Auscultación cardiopulmonar: Rítmico, sin soplos. Posible roce pericárdico.

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma (ECG) en centro de salud día anterior: Ritmo sinusal. Elevación punto “J” en V3 y V4. Ondas “T” picudas en V3.

Analítica sanguínea (AS):

– Marcadores cardíacos: Troponina I alta sensibilidad en suero: 2.6 ng/L; NT-proBNP: 70 pg/mL; PCR (proteína C reactiva) alta sensibilidad: 0.43 mg/dL.

– Hemograma y Coagulación: Hematíes: 5.09 10⁶/ⴎL; Hematocrito: 48.2%; Hemoglobina corpuscular media: 31.4 pg; Anchura distribución eritrocitaria: 14.6%; Hemoglobina: 15.98 g/dL; Antitrombina: 114%; Ratio TTPA: 0.94; INR: 1.03; Actividad de protrombina: 96%; Dímero D: 180.0 ⴎg/L; Fibrinógeno Von Clauss: 2.91 g/L; Tiempo de Cefalina (TTP): 29.1 seg; Tiempo de protrombina: 13.2 seg; Monocitos %: 9.91%; Neutrófilos: 5.81 10³ /ⴎL; Basófilos: 0.03 10³ /ⴎL; Linfocitos: 2.92 10³ /ⴎL; Eosinófilos %: 1.88%; Plaquetas: 176 10³ /ⴎL; Volumen plaquetar medio: 8.09 fL; Linfocitos %: 29.43%; Basófilos %: 0.32%; Neutrófilos %: 58.47%, Leucocitos: 9.93 10³ /ⴎL; Eosinófilos: 0.19 10³ /ⴎL; Monocitos: 0.98 10³ /ⴎL.

– Bioquímica: GOT en suero: 18.2 U/L; Lipasa en suero: 13.0 U/L; GPT en suero: 14.6 U/L; Amilasa en suero: 68.2 U/L; GFR – CKD EPI: 100.7198284 ml/min * 1.73m²; Cloro en suero: 100.o mEq/L; Creatinina en suero: 0.97 mg/dL; Potasio en suero: 3.85 mEq/L; Sodio en suero: 134.0 mEq/L; Bilirrubina total en suero: 0.61 mg/dL; Urea en suero: 27.7 mg/dL; Glucosa en suero: 88.0 mg/dL.

Tratamiento en urgencias:

Paracetamol 1gr / 100ml IV.

Evolución Cardiología:

Paciente que acude por 24h de malestar general al servicio de urgencias, que comienza tras una comida con dolor precordial inspiratorio y que al no desaparecer acude a su centro de salud. Sin claro proceso infeccioso reciente, aunque comenta que hace un mes había tenido amigdalitis. ECG del día anterior en centro de salud con ritmo sinusal, sin alteración del PR y con ligero supradesnivel del punto J, con ST de concavidad superior. ECG en urgencias en ritmo sinusal, sin alteraciones.

A la valoración en urgencias, persistencia de dolor que se acentúa con la inspiración y cede al sentarse, posible roce pericárdico a la auscultación.

Ecocardioscopia: Ausencia de derrame pericárdico, ventrículos con función sistólica conservada. Válvulas competentes, sin insuficiencias.

Diagnóstico:

Pericarditis aguda.

Plan terapéutico al alta del servicio de urgencias:

Omeprazol 40 mg cada 24h.

Ibuprofeno 600 mg cada 12h, durante 2 semanas y luego disminuir 1 cada 24h hasta completar un mes.

Paracetamol 500 mg cada 12h intercalado con ibuprofeno durante 2 semanas y luego disminuir 1 cada 24h hasta completar un mes.

Colchicina 1 mg cada 24h durante 1 mes y medio, hasta valoración con cardiología.

Reposo prácticamente absoluto, sofá-cama-paseos cortos por casa durante 15 días.

Citación mañana con médico y enfermera familiar y comunitaria en su centro de salud.

Control con cardiología dentro de 15 días.

Entrevista previa al proceso enfermero por parte de la enfermera del centro de salud:

El paciente refiere mucho nerviosismo y ansiedad por este proceso. Dice no ser capaz de aguantar 15 días seguidos de reposo, metido en su casa, sin parar de pensar en este cuadro clínico. Es muy deportista, se cuida mucho la salud, la alimentación…y no entiende cómo le ha podido pasar algo así. Tiene miedo también de engordar, ya que cuando está nervioso o triste, suele tener más ganas de comer comida ultraprocesada, azucarada y refrescos. Además, el reposo que va a tener que hacer durante 15 días va a generar un gasto calórico muy inferior al habitual. El paciente refiere también ser una persona a la que le cuesta mucho dormir en su día a día, y esta situación va a agravar esta condición. Al preguntarle por qué tiene estos problemas de sueño, refiere que el estrés de su trabajo sumado con la gran cantidad de cafeína que toma a lo largo del día es lo que le dificulta dormir.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON^1,2

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

No necesita modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00234] Riesgo de sobrepeso r/c la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y edad, consumo de bebidas azucaradas, gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar.

Definición: Susceptible de acumular grasa excesiva para la edad y sexo, que puede comprometer la salud.

Dominio: 2; Clase: 1; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

[1405] Autocontrol de los impulsos.
Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas.
Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas.
Mantiene el autocontrol sin supervisión.

INTERVENCIONES (NIC):

[4360] Modificación de la conducta.
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
Identificar el problema del paciente en términos de conducta.

RESULTADOS (NOC):

[1211] Nivel de ansiedad.
Distrés.
Inquietud.
Tensión facial.
Ansiedad verbalizada.
Trastorno del sueño.
Cambio en las pautas de alimentación.
Nerviosismo.

INTERVENCIONES (NIC):

[5820] Disminución de la ansiedad.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 4: MOVERSE.

No necesita modificaciones en esta necesidad. El paciente es una persona de hábito deportivo, y no va a aumentar el riesgo de ciertos diagnósticos como el de disminución de la tolerancia a la actividad o el de riesgo de síndrome de desuso por estar 15 días de reposo.

NECESIDAD 5: REPOSO / SUEÑO.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00095] Insomnio r/c estresores, consumo de cafeína, ansiedad, m/p expresa insatisfacción con el sueño, alteración del estado anímico y resistencia física insuficiente.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Dominio: 4; Clase: 1; Patrón: 5.

RESULTADOS (NOC):

[1212] Nivel de estrés.
Cambio en la ingesta de alimentos.
Inquietud.
Trastornos del sueño.
Ansiedad.

INTERVENCIONES (NIC):

[1850] Mejorar el sueño.

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

NECESIDAD 6: VESTIRSE.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 7: TEMPERATURA.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 8: HIGIENE / PIEL.

No necesita modificaciones en esta necesidad. El paciente tiene que estar en un reposo casi absoluto, haciendo pequeños paseos por casa y haciendo vida cama-sillón. Pero es un paciente joven, sano, con una correcta hidratación y nutrición y que es capaz por sí solo de estar haciendo cambios posturales. Por todo ello, en este caso, el reposo no va a aumentar el riesgo de sufrir un deterioro de la integridad cutánea, ni de úlceras por presión.

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS / SEGURIDAD.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

[00146] Ansiedad r/c estresores m/p expresa angustia, expresa ansiedad sobre los cambios en los episodios vitales, expresa distrés, insomnio, nerviosismo.

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Dominio: 9; Clase: 2; Patrón: 7.

RESULTADOS (NOC):

[1300] Aceptación: estado de salud.
Reconoce la realidad de la situación de salud.
Afrontamiento de la situación de salud.
Expresa autoestima positiva.

INTERVENCIONES (NIC):

[5330] Control del estado de ánimo.
Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional (desequilibrios químicos, estresantes circunstanciales, duelo/pérdida y problemas físicos).

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 12: TRABAJAR / REALIZARSE.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 13: RECREARSE.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 14: APRENDER.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

CONCLUSIÓN

El papel de la enfermera de atención primaria es de vital importancia en casos como los de este paciente. Tanto por la detección junto con el médico de familia del proceso patológico gracias a los resultados del ECG, como por el proceso enfermero individualizado realizado tras el alta del servicio de urgencias del hospital. La profesional enfermera que más capacitada está para realizar una valoración de las necesidades de este paciente y un abordaje íntegro, más orientado a sus problemas con la ansiedad, la conducta o el miedo y nerviosismo que el nuevo estado de salud le provoca, es la enfermera de atención primaria. El papel de la enfermera de familia y comunitaria va mucho más allá de la realización de técnicas o intervenciones a demanda de los médicos. Y este caso clínico es un claro ejemplo de ello ³.

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier. 2023 [citado el 27 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 01 de agosto de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Talavera-Pérez ML, Fontseré-Casadesús AM, Raya-Tena A. La enfermera de atención primaria: Rol y responsabilidades. Aten Primaria. 2022; 54(7): 1-2.