A propósito de un caso: plan de enfermería en un paciente con politraumatismo.

AUTORES

1. Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
4. Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
6. Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Tras el ingreso en unidad de cuidados intensivos de un paciente por un politraumatismo tras un accidente laboral, se desarrolla un proceso enfermero. Basando la valoración en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC, se han generado los diagnósticos de enfermería existentes en el paciente. Junto a ellos, los resultados que se quieren conseguir junto con sus indicadores para su medición y las intervenciones de enfermería y sus actividades en el ámbito de los cuidados intensivos para llegar a los objetivos marcados.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, politraumatismo, cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

After a patient was admitted to the intensive care unit due to polytrauma after an accident with a tractor, a nursing process is developed. Basing the assessment on the 14 basic needs of Virginia Henderson and using the NANDA, NIC and NOC taxonomy, the nursing diagnoses existing in the patient have been generated. Also, the results to be achieved together with their indicators for their measurement and the nursing interventions and their activities in the field of intensive care to reach the objectives set.

 

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, polytrauma, intensive care unit.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Introducción del caso

Paciente de 65 años que ingresa de manera urgente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por politraumatismo. Trasladado por una ambulancia de soporte vital avanzado al servicio de urgencias del hospital. El paciente sufre un accidente con su tractor, el cuál vuelca quedando atrapado debajo. A la llegada de la ambulancia, presenta un nivel de consciencia 9 en la escala Glasgow e impresiona de mecanismo de asfixia / aplastamiento por cianosis y equimosis en cara y cuello. Se procede en ese momento a intubación orotraqueal con un tubo del nº 7 y se le administra 250 ml de suero hipertónico al 7,5%.

Datos de interés:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes de interés: Hipertensión controlada con antihipertensivos.

Medicación habitual: Enalapril 5 mg al día.

Exploración en urgencias:

En urgencias se realiza Body TAC: Neumotórax derecho. Enfisema de partes blandas asociado. Derrame pleural bilateral. No se identifican contusiones hepatoesplénicas ni renales. No hay líquido libre ni neumoperitoneo. Fracturas costales derechas desde 1er arco hasta 8º y 2º arco izquierdo hasta el 10º. Fractura de clavícula derecha. No se observan fracturas vertebrales.

Se procede a ingreso en UCI:

Paciente sedoanalgesiado con propofol y morfina. Escala RASS -5. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Mióticas.

Bien adaptado a ventilación mecánica. Hipoventilación en hemitórax derecho, crepitantes en ambos campos anteriores. Crepitación palpable en ambos hemitórax.

Constantes: TA 110/55 mm Hg, FC 55-60 ppm, ritmo sinusal.

Signos de hipoperfusión y petequias en cara y cuello.

Abdomen: blando y depresible. Hematoma en cresta ilíaca izquierda.

Pruebas complementarias:

Lactato 1.7 mmol/L. Hb 9.8 g/dl. Hematocrito 28.7. 55000 plaquetas (previamente 109.000).

Tratamiento en Unidad de cuidados intensivos:

Colocación de tubo de drenaje torácico nº24.

1 gr de ácido tranexámico.

Augmentine profiláctico.

Fluidoterapia: suero fisiológico, 1500 ml c/24h.

Control de Citoquinas.

1 concentrado de plaquetas.

Se canaliza catéter arterial radial para monitorización de presión arterial.

Se canaliza vía central subclavia izquierda de tres luces.

Se realiza sondaje vesical con sonda Foley nº 16 para control de balances.

Diagnóstico:

POLITRAUMATIZADO.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON PARA UN PACIENTE INGRESADO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS^1,2

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disminución de la saturación arterial de oxígeno, disminución de la presión parcial de oxígeno, aumento del uso de músculos accesorios, disminución del volumen corriente.

Definición: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

Dominio: 4; Clase: 4; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

• [0802] Signos vitales.
• Temperatura corporal.
• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia del pulso radial.
• Presión arterial sistólica.
• Presión arterial diastólica.

INTERVENCIONES (NIC):

• [3140] Manejo de la vía aérea.
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
• Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
• [4150] Regulación hemodinámica.
• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
• Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico del paciente (la presión del pulso proporcional se considera el parámetro definitivo).
• Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia, hipovolemia o normovolemia).
• Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
• Monitorizar los efectos de la medicación.
• Realizar un sondaje vesical, si corresponde.
• Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.

RESULTADOS (NOC):

• [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
• Saturación de oxígeno.
• Frecuencia respiratoria.
• Dificultad para respirar con el ventilador.
• Hipoxia.
• Secreciones respiratorias.
• Hallazgos de rayos X de tórax.
• Volumen corriente pulmonar.

INTERVENCIONES (NIC):

• [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
• Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
• Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
• Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
• Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
• Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
• Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, embarazo, ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).
• Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
• Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según corresponda.
• Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
• Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o extubaciones no programadas.
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
• [3350] Monitorización respiratoria.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.

 

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER:

En el momento de la realización del plan de enfermería en este paciente, al ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se decide mantenerlo unas horas en dieta absoluta hasta estabilización. Por ello, en esas primeras horas de ingreso en intensivos, el mayor riesgo que tiene el paciente es la alteración del nivel de glucemia.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estrés excesivo.

(Población en riesgo: personas en unidades de cuidados intensivos).

(Condición asociada: Preparaciones farmacológicas).

Definición: Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

Dominio: 2; Clase: 4; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [2300] Nivel de glucemia.
• Concentración sanguínea de glucosa.

INTERVENCIONES (NIC):

• [4035] Muestra de sangre capilar.
• Verificar la identificación correcta del paciente.
• Mantener precauciones estándar.
• Elegir el lugar de punción (p. ej., cara anterolateral del talón, lados de las falanges distales de los dedos de los pies o manos, lugares alternativos como el antebrazo).
• Utilizar técnicas de punción cutánea asépticas.
• Puncionar manualmente la piel con una lanceta o con un mecanismo de punción aprobado según las indicaciones del fabricante.
• Eliminar la primera gota de sangre con una gasa seca, según las indicaciones del fabricante o el protocolo del centro.
• Desechar adecuadamente el equipo.
• Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar.

 

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN:

En el presente plan de cuidados al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos, no es necesario realizar modificaciones en esta necesidad. El paciente es portador de una sonda vesical, pero para el control de balances. Por ello, la realización de los cuidados del sondaje vesical correspondientes, entrarían dentro de la necesidad 1, en el diagnóstico de deterioro de la ventilación espontánea, y en NOC: signos vitales; NIC: Regulación hemodinámica.

 

NECESIDAD 4: MOVERSE:

Debido al estado de sedación del paciente para garantizar una ventilación mecánica eficaz y una correcta adaptación del paciente a la misma, esta necesidad no ha podido ser valorada, ya que el paciente se encuentra en una inmovilidad causada por los fármacos analgésicos, hipnóticos y relajantes musculares.

 

NECESIDAD 5: REPOSO / SUEÑO:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 6: VESTIRSE:

No pertenece al plan de cuidados enfermeros de la unidad de cuidados intensivos en el momento de su realización, modificar esta necesidad.

 

NECESIDAD 7: TEMPERATURA:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00274] Riesgo de termorregulación ineficaz r/c inactividad, aumento de la demanda de oxígeno.

(Condición asociada: sedación, traumatismo).

Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11; Clase: 6; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [0800] Termorregulación.
• Cambios de coloración cutánea.
• Temperatura cutánea aumentada.
• Disminución de la temperatura cutánea.
• Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
• Sudoración con el calor.
•  Frecuencia del pulso radial.
• Frecuencia respiratoria.
• Hipertermia.
• Hipotermia.

INTERVENCIONES (NIC):

• [6540] Control de infecciones.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• [3900] Regulación de la temperatura.
• Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
• Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

 

NECESIDAD 8: HIGIENE / PIEL:

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física

(Condición asociada: Inmovilización).

Definición: Susceptible de padecer una lesión en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11; Clase: 2; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• Temperatura de la piel.
• Hidratación.
• Pigmentación anormal.
• Transpiración.
• Perfusión tisular.
• Integridad de la piel.
• Lesiones cutáneas.
• Eritema o palidez.

INTERVENCIONES (NIC):

• [0740] Cuidados del paciente encamado.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente y eviten los pies equinos.
• Vigilar el estado de la piel.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
• Subir las barandillas, según corresponda.
• [840] Cambio de posición.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Proporcionar un colchón firme.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda.
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• Colocar los objetos de uso frecuente, el mando de la cama y la luz de llamada al alcance.
• [3540] Prevención de úlceras por presión (ya citado en necesidad 4).
• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
• Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
• Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

 

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS / SEGURIDAD:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 12: TRABAJAR / REALIZARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 13: RECREARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

NECESIDAD 14: APRENDER:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

 

CONCLUSIÓN

Los cuidados de enfermería en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos son de vital importancia para el transcurso clínico del paciente. Esto es debido a que hay una gran multitud de técnicas y procedimientos, que requieren de unos cuidados muy estrictos por el personal de enfermería, para evitar complicaciones y aumentar la eficacia de las terapias. Un ejemplo claro se muestra en el presente plan de enfermería, donde cobra gran importancia los cuidados de la ventilación mecánica, la termorregulación o el control hemodinámico del paciente. Sin unos objetivos a cumplir por el personal de enfermería y unas intervenciones para su consecución, bien establecidas y descritas, estos cuidados se harían mucho más complejos y con mayor riesgo de fracaso por los profesionales enfermeros ³.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier. 2023 [citado el 19 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
2. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 22 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
3. Delgado-Deza S, Catalán-Navarro I, Joven-Simón L, Hurtado-Rubio V, Marcos-Blasco L, Duarte-Alvero B. Cuidados de enfermería al paciente intubado en UCI, artículo monográfico [Internet]. RSI. 2021 [Consultado 22 de julio de 2023]; 2(8). Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-al-paciente-intubado-en-uci-articulo-monografico/.