A propósito de un caso: plan de enfermería en un paciente ingresado en hospital de convalecencia tras sufrir un accidente cerebro vascular

 

AUTORES

1. Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
2. Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.

 

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. La enfermería desempeña un papel vital en la identificación de los riesgos y de las complicaciones mediante la observación y la evaluación continua. Se ha llevado a cabo un proceso enfermero atendiendo a las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Utilizando la taxonomía NANDA, con los resultados (NOC) e intervenciones (NIC), se han generado los diagnósticos de enfermería de un paciente de 55 años ingresado en un hospital de convalecencia por graves secuelas tras sufrir un ACV.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, enfermería, proceso enfermero.

ABSTRACT

A cerebral stroke is one of the leading causes of death and disability in the world. Nursing plays a vital role in identifying risks and complications through continuous observation and assessment. A nursing process has been carried out attending to the 14 basic needs of Virginia Henderson. Using the NANDA taxonomy, the nursing diagnoses of a 55-year-old patient admitted to a convalescent hospital due to serious sequelae after suffering a stroke have been generated.

KEY WORDS

cerebral stroke, nursing, nursing process

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que sufrió un ictus isquémico agudo POCI izquierdo y derecho. Se realizó trombectomía mecánica primaria de la arteria basilar y angioplastia de la arteria vertebral izquierda. Tras 10 días en UCI, pasó a planta de Neurología con afasia mixta y ausencia de movilidad en las 4 extremidades (Síndrome de cautiverio). Es dado de alta e ingresado en hospital de convalecencia para intensificar la rehabilitación.

EVOLUCIÓN:

• Tetraplejia flácida.:
  • Actualmente la comunicación es a través de parpadeo y ha comenzado a emitir algunas palabras (monosílabos). Seguido en tratamiento por logopeda.
• Ha presentado infección respiratoria (Serratia marcenescens y E Coli) tratada con ciprofloxacino.
• Infecciones de orina recurrentes, una de ellas tratada con ceftolozano-tazobactan por pseudomona aeruginosa extremadamente resistente y serratia marcensis.
• Disfagia por lo que se colocó PEG.
• Precisó traqueotomía que se retiró con buena tolerancia de dinámica respiratoria, manteniendo buena saturación basal, con buen cierre de orificio de traqueo por 2ª intención, que todavía persiste.
• Íleo paralítico: resuelto.
• Estreñimiento: Enema cada 48 horas sin ausencia de deposición.
• Retirada sonda vesical.
• Trastorno adaptativo probable. Labilidad afectiva.

 

DATOS DE INTERÉS:

• Alergias: Alergia a sulfamidas.
• Exfumador el mes previo al ictus.
• Obesidad.
• No existían enfermedades previas ni intervenciones quirúrgicas.
• Tratamiento previo: ninguno.

 

VALORACIÓN INTEGRAL

• SOCIAL: casado. Vive con su esposa. Vivienda sin barreras arquitectónicas.
• FUNCIONAL
  • Situación funcional previa al ACV: Escala Rankin 0.0. Deambulación previa: Autónomo sin soportes. ECRM previa: 0/5. Barthel: 100.
  • ACV isquémico POCI top de la basilar hace 5 meses. Actualmente tolera sedestación en dos turnos, una media de 90 minutos. Mueve la cabeza y se comunica mediante parpadeos, habiendo comenzado a articular alguna palabra.
• COGNITIVA: no consta deterioro previo y actualmente no es valorable.
• AFECTIVA: labilidad afectiva. Trastorno adaptativo.
• NUTRICIONAL: Disfagia tras el ictus. Portador de PEG. Tolera bien la dieta (cinco bolos/día de 300 cc alimento + 200 cc de agua).
  • Estreñimiento. enema cada 48 horas si ausencia de deposición. No lleva laxante.
  • Mini-MNA: 14/14.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• TA. 150/75 mmHg.
• SatO2 basal: 97%.
• Afebril.
• Glucemia capilar: 172 mg/dl.
• Normohidratado y normocoloreado. No IY.
• AP: normo ventilación.
• AC: FVM a 82 lpm.
• Abdomen: blando, depresible, peristaltismo presente. No dolor ni signos de peritonismo. Portador de PEG. El estoma no muestra signos de infección.
• No edemas ni signos TVP.
• Incontinencia urinaria y fecal. Portador de braga pañal.
• No úlceras por presión.
• Exploración NRL: Alerta. Labilidad emocional. Compresión preservada. Ejecuta órdenes. Se comunicación con monosílabos y comienza a emitir «hola», «agua». No alteración oculomotriz.
• Disfagia por lo que se colocó PEG.
• Precisó traqueo que se retiró con buena tolerancia de dinámica respiratoria, manteniendo buena saturación basal, con buen cierre de orificio de traqueo por 2ª intención, que todavía persiste.
• Tetraplejia flácida

 

DIAGNÓSTICO: ictus isquémico agudo POCI izquierdo y derecho. Top de la basilar con oclusión en tándem de la arteria vertebral izquierda y basilar.

TRATAMIENTO:

• CLEXANE 4.000 UI (40 mg)/ 0.4 ml SOLUCION INYECTABLE: 1 dosis sc a las 9 horas.
• LANSOPRAZOL 30 MG COMP BUCODISPERSABLES: 1 comprimido a las 9 h.
• RAMIPRIL 5 MG COMPRIMIDOS: 1 comprimido en desayuno.
• ATORVASTATINA 40 MG COMPRIMIDO: 1 comprimido en cena.
• ACETILSALICILICO ACIDO 100 MG COMP: 1 comprimido en comida.
• TRAZODONA 100 MG COMPRIMIDO: 1 comprimido por la noche.
• TRYPTIZOL 50 MG COMP RECUBIERTOS CON PELÍCULA: 1 comprimido en cena.
• METAMIZOL 575 MG CÁPSULA: 1 cápsula cada 6 horas. Puede administrarse 1 cápsula si dolor.
• MOVICOL: 1 sobre en cena. Puede administrarse la dosis en dependencia de su ritmo deposicional.
• ENEMA CASEN EN CASO DE AUSENCIA DE DEPOSICIÓN EN 48 HORAS.
• LORAZEPAM 1 MG COMPRIMIDOS: 1 comprimido en desayuno, comida y cena.
• GABAPENTINA 100 MG CÁPSULA: 1 cápsula cada 8 horas.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NANDA) PARA UN PACIENTE INGRESADO EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA PARA CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO REHABILITADOR^1,2

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00039] Riesgo de aspiración r/c Dificultad en la deglución.

 

(Condición asociada: Accidente cerebrovascular).

DEFINICIÓN: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11; Clase: 2; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [1913] Severidad de la lesión física.
  • [191316] Deterioro de la movilidad.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [1860] Terapia de deglución.
  • Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
  • Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
  • Proporcionar/usar dispositivos de ayuda, si se precisa.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
  • Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos.

 

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER.

En el momento de la realización del plan de enfermería en este paciente es portador de sonda PEG por presentar disfagia severa, se encuentra en tratamiento rehabilitador con logopeda.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00103] Deterioro de la deglución r/c Lesiones cerebrales m/p Atragantamiento previo a la deglución.

 

DEFINICIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Dominio: 2; Clase: 1; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [1010] Estado de deglución.
  • [101001] Mantiene la comida en la boca.
  • [101002] Controla las secreciones orales.
  • [101004] Capacidad de masticación.
  • [101012] Atragantamiento, tos o náuseas.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [1056] Alimentación enteral por sonda.
  • Explicar el procedimiento al paciente.
  • Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación enteral.
  • Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
  • Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
  • Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
  • Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda.
• [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.
  • Identificar la dieta prescrita.
  • Colocar al paciente en una posición cómoda.
  • Controlar el peso del paciente, según corresponda.
  • Controlar el estado de hidratación del paciente, según corresponda.
  • Proporcionar señales frecuentes y una estrecha supervisión, según corresponda.

 

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00011] Estreñimiento r/c Deterioro de la movilidad física m/p Eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

 

DEFINICIÓN: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

Dominio: 3; Clase: 2 ; Patrón: 3.

RESULTADOS (NOC):

• [0208] Movilidad.
  • [20802] Mantenimiento de la posición corporal.
  • [20803] Movimiento muscular.
  • [20804] Movimiento articular.
  • [20806] Ambulación.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [0466] Administración de enema.
  • Explicar el procedimiento al paciente o a la familia, incluida las sensaciones previsibles durante y después del procedimiento (p. ej., distensión y necesidad urgente de defecar).
  • Obtener y montar el equipo específico para el tipo de enema.
  • Proporcionar intimidad.
  • Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada.
  • Comprobar que la solución de irrigación está a la temperatura adecuada.
  • Monitorizar las características de las heces y de la solución.

 

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00297] Incontinencia urinaria asociada a discapacidad r/c Deterioro de la movilidad física m/p Micción antes de alcanzar el inodoro.

 

DEFINICIÓN: Pérdida involuntaria de orina no asociada a ninguna patología o problema relacionado con el sistema urinario.

Dominio: 3; Clase: 1; Patrón: 3.

RESULTADOS (NOC):

• [0502] Continencia urinaria.
  • [50201] Reconoce la urgencia miccional.
  • [50207] Pérdidas de orina entre micciones.
  • 50212] Ropa interior mojada durante el día.
  • [50213] Ropa interior o de la cama mojada durante la noche.
  • [50214] Infección del tracto urinario.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.
  • Disponer intimidad durante la eliminación.
  • Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
  • Instaurar un programa de eliminación, según corresponda.
  • Instaurar idas al baño, según corresponda y sea necesario.
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.

 

NECESIDAD 4: MOVERSE.

El paciente presenta tetraparesia flácida, actualmente en tratamiento rehabilitador con fisioterapia y terapia ocupacional. Gran dependencia para todas las ABVD.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00085] Deterioro de la movilidad física r/c accidente cerebrovascular m/p tetraparesia.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio: 4; Clase: 2; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

• [1308] Adaptación a la discapacidad física.
  • [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.
  • [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
  • [130812] Acepta la necesidad de ayuda física.
  • [130824] Utiliza un sistema de apoyo personal.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [4310] Terapia de actividad.
  • Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
  • Colaborar con los terapeutas ocupacionales, recreacionales y/o fisioterapeutas en la planificación y control de un programa de actividades, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer más que en las debilidades.
  • Ayudar al paciente y a la familia a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas.
  • Ayudar en las actividades físicas habituales (p. ej., deambulación, transferencias, giros y cuidado personal), si es necesario.

 

NECESIDAD 5: REPOSO / SUEÑO:

Debido a los problemas de comunicación del paciente es difícil valorar esta necesidad. Actualmente tiene prescrita medicación para favorecer el descanso nocturno.

NECESIDAD 6: VESTIRSE.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00109] Déficit de autocuidado en el vestido r/c Deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse y desvestirse.

 

DEFINICIÓN: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

Dominio: 4; Clase: 5; Patrón: 4.

RESULTADOS (NOC):

• [0911] Estado neurológico: control motor central.
  • [91103] Mantenimiento de la postura.
  • [91107] Espasticidad.
  • [91112] Movimiento intencionado a partir de una orden.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [1630] Vestir.
  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
  • Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
  • Vestir al paciente con ropas personales, si es posible.
  • Cambiar la ropa del paciente al acostarse.

 

NECESIDAD 7: TEMPERATURA

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 8: HIGIENE / PIEL

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la movilidad física

 

Definición: Susceptible de padecer una lesión en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11; Clase: 2; Patrón: 2.

RESULTADOS (NOC):

• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • Hidratación.
  • Pigmentación anormal.
  • Transpiración.
  • Perfusión tisular.
  • Integridad de la piel.
  • Lesiones cutáneas.
  • Eritema o palidez.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [3540] Prevención de úlceras por presión
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
  • Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
  • Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
  • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
  • Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

 

NECESIDAD 9: EVITAR PELIGROS / SEGURIDAD.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00224] Riesgo de baja autoestima crónica r/c discapacidad.

 

(Condición asociada: deterioro funcional).

DEFINICIÓN: Susceptible de una percepción negativa de larga duración sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo, que puede comprometer la salud.

Dominio: 6; Clase: 2; Patrón: 7.

RESULTADOS (NOC):

• [1208] Nivel de depresión.
  • [120801] Estado de ánimo deprimido.
  • [120802] Pérdida de interés por actividades.
  • [120814] Tristeza.
  • [120815] Crisis de llanto.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [5270] Apoyo emocional.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
  • No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
• [5240] Asesoramiento.
  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
  • Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
  • Pedir al paciente/allegado que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que le sucede.
  • Utilizar herramientas de valoración (papel y lápiz, cinta de audio, cinta de vídeo o ejercicios interactivos con otras personas) para ayudar a que aumente la autoconciencia del paciente y el conocimiento de la situación por parte del asesor, según corresponda.

 

NECESIDAD 10: COMUNICACIÓN.

El paciente se encuentra actualmente en tratamiento rehabilitador con logopeda.

DIAGNÓSTICO (NANDA):

• [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c accidente cerebro vascular m/p afasia y disartria.

 

DEFINICIÓN: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Dominio: 5; Clase: 5; Patrón: 8.

RESULTADOS (NOC):

• [0904] Comunicación: receptiva.
  • [90401] Interpretación del lenguaje escrito.
  • [90402] Interpretación del lenguaje hablado.
  • [90406] Reconocimiento de mensajes recibidos.

 

INTERVENCIONES (NIC):

• [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
  • Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla (p. ej., memoria, audición y lenguaje).
  • Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
  • Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador).
  • Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (p. ej., situarse frente a él al hablar, escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio, pero evitando gritar, usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
  • Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.
  • Colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz.

 

NECESIDAD 11: CREENCIAS Y VALORES.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 12: TRABAJAR / REALIZARSE.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 13: RECREARSE.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 14: APRENDER.

No precisa modificaciones en esta necesidad.

CONCLUSIÓN

El ACV es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, a pesar de los avances en cuanto su diagnóstico, tratamiento y actuación, esta condición se asociada a múltiples complicaciones que requieren estancias prolongadas y altos costes sanitarios^3,4. La enfermería desempeña un papel vital en la identificación de los riesgos mediante la observación y la evaluación continua del estado del paciente. Entre las secuelas del ACV está la disfagia, las alteraciones genitourinarias, la discapacidad física, el riesgo de lesiones, las alteraciones cognitivas, neurológicas y psicosociales ⁽⁴⁾, las cuales, como en el caso que nos ocupa, debemos prestar especial atención para prevenir los riesgos y complicaciones. Es de gran importancia el trabajo en equipo multidisciplinar para mejorar la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 22 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
3. Fang WJ, Zheng F, Zhang LZ, Wang WH, Yu CC, Shao J, Wu YJ. Research progress of clinical intervention and nursing for patients with post-stroke dysphagia. Neurol Sci. 2022 Oct;43(10):5875-5884. doi: 10.1007/s10072-022-06191-9. Epub 2022 Jun 4. PMID: 35661279; PMCID: PMC9166186.
4. Green TL, McNair ND, Hinkle JL, Middleton S, Miller ET, Perrin S, Power M, Southerland AM, Summers DV; American Heart Association Stroke Nursing Committee of the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing and the Stroke Council. Care of the Patient With Acute Ischemic Stroke (Posthyperacute and Prehospital Discharge): Update to 2009 Comprehensive Nursing Care Scientific Statement: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2021 May;52(5):e179-e197. doi: 10.1161/STR.0000000000000357. Epub 2021 Mar 11. Erratum in: Stroke. 2021 May;52(5):e212. PMID: 33691469.