A propósito de un caso: proceso de atención de enfermería. Paciente con angina de pecho

30 junio 2023

 

AUTORES

  1. Sofía Grasa Caldevilla. Centro de Salud Arrabal (Zaragoza).
  2. Blanca Luño Valero. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

La angina de pecho se define como la aparición de dolor generalmente torácico, de carácter urgente, que produce sensación de opresión retroesternal y malestar general.

Los pacientes lo describen como una molestia en la cara anterior del tórax que impide respirar con normalidad y que a veces irradia hacia los brazos, el cuello o la mandíbula.

PALABRAS CLAVE

Angina de pecho inestable, Cardiopatía isquémica crónica, aterotrombosis, NANDA.

ABSTRACT

Angina pectoris is defined as the appearance of chest pain, of an urgent nature, which produces a sensation of retrosternal tightness and general malaise.

Patients describe it as a discomfort in the anterior aspect of the chest that prevents normal breathing and sometimes radiates to the arms, neck or jaw.

KEY WORDS

Unstable angina pectoris, chronic ischemic heart disease, atherothrombosis, NANDA.

INTRODUCCIÓN

La angina de pecho se define como la aparición de dolor generalmente torácico, de carácter urgente, que produce sensación de opresión retroesternal y malestar general1,2.

Los pacientes lo describen como una molestia en la cara anterior del tórax que impide respirar con normalidad y que a veces irradia hacia los brazos, el cuello o la mandíbula1,2,3.

El diagnóstico de esta patología se basa en las características y las circunstancias que acompañan al dolor: localización, tipo de dolor, irradiación, desencadenantes y las circunstancias que lo alivian. Cuando las características del dolor sugieren un origen coronario es necesario establecer de qué tipo de angina se trata y, en consecuencia, la necesidad de otras pruebas diagnósticas y de un tratamiento urgente1,2,3.

Etimología según los síntomas: angina de pecho típica y angina de pecho atípica3:

  • Angina de pecho típica, presenta:
    • Se puede predecir su inicio.
    • Duración 3-15 min.
    • Alivia con nitroglicerina.
    • Opresión en el pecho, con quemazón, pesadez, dolor que se irradia a los hombros, al cuello, a la mandíbula, que desciende hacia el epigastrio o la cara interna del brazo izquierdo.
  • Angina de pecho atípica:
    • Dolor pleurítico agudo, punzante, pulsátil, posicional, se reproduce a la palpación, carácter inflamatorio, con irradiación muy variable.

 

Las circunstancias y el mecanismo que producen la aparición del dolor permiten distinguir tres tipos de angina: de esfuerzo, de reposo y mixta1,2,3.

La angina de esfuerzo clásica es provocada por una actividad física, especialmente después de las comidas, u otras situaciones, como emociones intensas, que implican un aumento de la demanda miocárdica de sangre oxigenada2,3.

La angina de reposo aparece de forma espontanea, sin clara relación con el ejercicio físico ni circunstancias que provoquen un aumento de la demanda de oxigeno por el miocardio. Es de duración variable, pudiendo ser tan prolongada que simule un infarto de miocardio. Una variedad de angina de reposo es la angina de Prinzmetal, que se acompaña de variaciones específicas en el trazado del ECG2,3..

Una angina mixta presenta características de las dos anteriores, pero sin predominio claro de una de las formas2,3.

Tanto la angina de reposo, como la inicial y progresiva, son formas de evolución imprevisible y su pronóstico es variable. Por eso este grupo es llamado angina estable. Por su fisiopatología, la angina inestable es considerada una fase dentro de la evolución de la enfermedad coronaria2,3.

La angina estable está en clara relación con el esfuerzo físico. El umbral de la angina suele ser constante durante un largo periodo de su evolución, aunque puede variar a lo largo del día y presentarse dolor con pequeños esfuerzos por la mañana, mientras que por la tarde se toleran esfuerzos mayores (2)(3).

MÉTODO

Usaremos la Taxonomía Nanda, NOC, NIC para el proceso de enfermería, seleccionando los diagnósticos más apropiados para el paciente, con los objetivos que queremos cumplir y las intervenciones que llevaremos a cabo para que se cumplan.

OBJETIVOS

Se empleará un plan de cuidados individualizado para abordar una asistencia de calidad.

Establecer medidas generales orientadas a prevenir nuevas crisis de angina de pecho y a frenar el avance de la arteriosclerosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencias, una mujer de 60 años con sudoración intensa, cansancio pronunciado, disnea y dolor torácico que le impide llevar una vida normal. Autónoma ABVD. Vive sola (viuda desde hace un año).

Datos clínicos: Hipertensión arterial, hernia de hiato, gastritis crónica, obesidad (IMC 36).

Antecedentes quirúrgicos: histerectomía, rotura de menisco.

Alergias: no conocidas.

Medicación actual:

  • Adiro 100 mg 0-1-0
  • Axiago 40 mg 1-0-0
  • Valsartán 320 mg 1-0-0
  • Clopidogrel 75 mg 0-0-1

 

Medicación de urgencias:

  • Cafinitrina sublingual (dosis única).
  • Adiro 100 mg 0-1-0
  • Amlodipino 10 mg 1-0-0
  • Simvastatina 30 mg 0-0-1
  • Clopidogrel 75 mg 0-0-1
  • Bisoprolol 5mg 1-0-0
  • Clexane 60 mg subcutánea 1-0-0
  • Suero fisiológico 500 ml c/24h.
  • Reposo en cama con cabecero 45º.
  • Se reiniciará la dieta con dieta blanda.
  • Se pasa a sala de observación de urgencias para ser monitorizada 24h. Avisar al médico de guardia si empeoramiento.
  • Analítica sanguínea mañana a las 7h.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientada espacio-temporal. Mantiene una conversación fluida y coherente.

  • Constantes:
    • TA: 174/73 mmHg.
    • FC: 80 lpm.
    • Saturación 02: 98% saturación de oxígeno.
    • Temperatura: 36,5ºC.
    • Peso: 99 kg (IMC 36).
  • Auscultación Cardiaca: rítmico sin soplos audibles, tonos apagados.
  • Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos pulmonares.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Análisis de sangre: enzimas cardíacas elevadas; proteína C reactiva elevada, perfil lipídico aumentando; hemoglobina bajo.
  • ECG: presenta ritmo sinusal, descenso del ST en V2-V6.
  • RX tórax.

 

DIAGNOSTICO MÉDICO: Angina de pecho (angina inestable).

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respiración: presenta disnea que se agrava con el cuadro de dolor torácico.
  2. Necesidad de alimentación e hidratación: piel y mucosas normocoloreada.
  3. Necesidad de eliminación: No presenta ningún problema.
  4. Necesidad de movilización y mantenimiento de postura adecuada: Presenta problemas para la deambulación por el cansancio excesivo y la fatiga que le genera.
  5. Necesidad de reposo y sueño: Alguna noche se despierta por dolor opresivo en el pecho.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Presenta a medianos esfuerzos dolor torácico y disnea que se agravan con el esfuerzo y ceden con el reposo.
  7. Necesidad de termorregulación: No se observan.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Hábitos higiénicos adecuados.
  9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: No se observan.
  10. Necesidad de comunicación: Tiene una buena relación con su hija y su nieto que son las personas con las que mantiene una mayor comunicación. Desde que se quedó viuda hace un año se siente sola. La relación de comunicación con sus amigas se ve afectada por su enfermedad y sus preocupaciones familiares.
  11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No se observan.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No sale a caminar como lo hacía antes con sus amigas. Sus relaciones sociales se ven afectadas, no se siente realizada. No tiene una rutina diaria.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Se siente limitada por el cansancio crónico que le produce la enfermedad.
  14. Necesidad de aprendizaje: Necesita ayuda de los profesionales para la elección de la toma de decisiones y cambio en su estilo de vida.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC3,4,5

1.NANDA: 00168 Estilo de vida sedentario r/c disminución de la tolerancia a la actividad m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y edad.

NOC: 0208 Movilidad.

Indicadores:

020801 Mantenimiento del equilibrio.

020809 Coordinación.

020802 Mantenimiento de la posición corporal.

NIC: 0200 Fomento del ejercicio:

Actividades:

  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Explorar los obstáculos para el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Ayudar al individuo a establecer las metas y largo plazo del programa de ejercicios.
  • Incluir a la familia del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
  • Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
  • Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.

 

2.NANDA: 000232 Obesidad r/c gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar m/p Índice de masa corporal (IMC) >30.

NOC: (1004) Estado nutricional:

Indicadores:

  • (100401) Ingesta de nutrientes.
  • (100402) Ingesta de alimentos.
  • (100408) Ingesta de líquidos.
  • (100405) Relación peso/talla.

 

NIC: 1260 Manejo del peso:

  • Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
  • Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
  • Comentar con el individuo hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
  • Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  • Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
  • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

 

3. NANDA: 00298 Disminución de la tolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p cambios electrocardiográficos.

NOC: 0005 Tolerancia de la actividad:

Indicadores:

        • 000501 Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
        • 000502 Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
        • 000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
        • 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
        • 000506 Hallazgos del electrocardiograma.

 

NIC: 0221 Terapia de ejercicios: ambulación.

Actividades:

  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
  • Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas para la deambulación.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.

 

4.00093 Fatiga r/c pérdida de condición física m/p dificultad para mantener la actividad física habitual.

NOC: 0008 Fatiga: efectos nocivos:

Indicadores:

  • 000803 Disminución de la energía.
  • 000804 Interferencia con las actividades de la vida diaria.
  • 000806 Trastorno de la rutina.
  • 000810 Deterioro de la actividad física.
  • 000816 Relaciones interpersonales alteradas.
  • 000817 Interferencia con las actividades de ocio.
  • 000821 Deterioro del estado de ánimo.

 

NIC: 0180 Manejo de la energía.

Actividades:

    • Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
    • Animar a verbalizar los sentimientos sobre las limitaciones.
    • utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga.
    • Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
    • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
    • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
    • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencias respiratorias).
    • Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
    • Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.

 

5. NANDA: 00242 Deterioro de la toma de decisiones independiente r/c confianza personal inadecuada en la toma de decisiones m/p dificultad para escoger una opción de cuidados de salud que se adapte mejor al estilo de vida habitual.

NOC: 1614 Autonomía personal:

Indicadores:

      • 161401 Toma decisiones vitales informadas.
      • 161402 Tiene en cuenta la opinión de los demás cuando elige.
      • 161410 Afirma las prefererencias personales.
      • 161411 participa en las decisiones de los cuidados de la salud.
      • 161412 expresa satisfacción con las elecciones de la vida.
      • 161413 Expresa la capacidad de hacer frente al estado de salud actual.

 

NIC: 4480 Facilitar la autorresponsabilidad.

Actividades:

  • Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
  • Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
  • Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir responsabilidad.
  • Facilitar al paciente y a su familia la toma de decisiones con respecto a su ciudad.
  • Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.
  • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.

 

6. NANDA: 00054 Riesgo de soledad r/c aislamiento social.

NOC: 1203 Severidad de la soledad:

Indicadores:

      • 120304 Sensación de desesperanza.
      • 120307 Sensación de aislamiento social.
      • 120312 Dificultad para establecer contacto con los demás.
      • 120315 Fluctuaciones en el estado de ánimo.

 

NIC: 5440 Aumentar los sistemas de apoyo:

Actividades:

  • Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
  • Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.
  • Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
  • Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
  • Remitir a un grupo de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.
  • Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
  • Implicar a la familia en los cuidados y la planificación.

 

7. NANDA: 00285 Disposición para mejorar el duelo m/p expresa deseo de invertir energía en nuevas relaciones interpersonales.

NOC 1304 Resolución de la aflicción:

Indicadores:

      • 130401 Resuelve sentimientos sobre la pérdida.
      • 130404 Verbaliza la aceptación de la pérdida.
      • 130411 Refiere disminución de la preocupación con la pérdida.
      • 130417 Busca apoyo social.
      • 130418 Comparte la pérdida con otros seres queridos.
      • 130421 Expresa expectativas positivas sobre el futuro.

 

NIC: 5290 Facilitar el duelo:

Actividades:

  • Identificar la pérdida.
  • Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de apego al objeto o persona que se ha perdido.
  • Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
  • Escuchar las expresiones de duelo.
  • Anima al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como actuales.
  • Explicar las fases del duelo.
  • Ayudar al paciente a identificar estrategias personales de afrontamiento.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Se llevarán a cabo todas las actividades propuestas anteriormente, entre las cuales se establecerán algunas actividades a corto plazo como ejercicios para mejorar la disnea y el dolor torácico. Se comenzará con una rehabilitación cardíaca con ejercicios de entrenamiento de forma segura para mejorar el estado físico. A su vez, recibirá asesoramiento y educación sanitaria para fomentar el aprendizaje de sus conocimientos.

Se explicará de forma coloquial en qué consiste su enfermedad, el tratamiento que debe tomar y como su enfermedad puede verse influenciada para el cuidado de su nieto de cinco años y de su hija que está divorciada. Enseñaremos a establecer unas pautas de estilos de vida saludable, incorporando el ejercicio diario en bloques por tiempo, y a su vez, incluiremos una dieta mediterránea que le ayude a perder peso de forma progresiva.

Se dará educación sanitaria para fomentar su conocimiento acerca de su enfermedad, las causas y las situaciones que pueden desestabilizarla. Es necesario infundir confianza en sí misma y animarle a seguir una vida normal. La educación debe incluir información sobre estilos de vida saludable y conocimientos dietéticos prácticos para su autocuidado.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sanz, G.A. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Medicina interna. Ed Doyma 1992. Vol I. (12º Ed), 513-519. ISBN: 84-7592-440-9(7)
  2. Aguiar-Souto, Pablo; González-Juanatey, José Ramón. Angina crónica estable: fisiopatología y formas de manifestación clínica. Angina estable: Ranolazina, una nueva opción de tratamiento. Revista Española Cardiología Supl. 2010; 10:11A-21A
  3. Giménez Serrano, Salvador. Angina de pecho. Clínica y tratamiento. Farmacia profesional, volumen 18, número 9, octubre 2004.
  4. Heather Herdman,T; Kamitsuru Shigemi; Takao Lopes, Camila. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2013, 12º Ed. De NANDA Internacional, Elsevier España. ISBN:978-84-1382-127-6
  5. Moorhead Sue; Swanson Elisabeth; Johnson Marion; L. Maas Meridean. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2019, 6º Ed. Elsevier España. ISBN:978-84-9113-405-3
  6. K.Butcher, Howard; Bulechek, Gloria M; Dochterman, Joanne M; Wagner, Cheryl M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 2019, 7º Ed. Elsevier España. ISBN:978-84-9113-404-6

 

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