Enfermería

A propósito de un caso. Proceso de atención enfermero a una paciente con demencia y una herida aguda

28 junio 2024

AUTORES

Irene Molina Fajó. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Jaca (Huesca).
María Sánchez Valdivia. Graduada en Enfermería. Hospital de la MAZ (Zaragoza).
Irene Sancho Valentín. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Paula Tarancón Gabás. Graduada en Enfermería. Hospital de la MAZ (Zaragoza).
Elena Tardío Cazorla. Graduada en Enfermería. Hospital de la MAZ (Zaragoza).
Ana Martínez Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro (Huesca).

RESUMEN

Se presenta un plan de cuidados de enfermería diseñado para una mujer institucionalizada de 99 años con una herida aguda en la pierna. La complejidad de este caso radica en que la mujer padece demencia, por lo que, a pesar de ser independiente para la deambulación y otras actividades de la vida diaria, las curas que le realizaban no eran efectivas ya que la paciente se retiraba el apósito y se retiraba la costra, empeorando la herida e impidiendo su cicatrización. Tras su valoración durante una visita en su residencia, se diseña un plan de cuidados para favorecer la resolución de la herida y prevenir la infección. Para ello, se decidió realizar curas lo más discretas posibles, cómodas y espaciándolas al máximo en el tiempo. Con este propósito, se optó con una cura con loción de óxido de zinc, alginato y una película de poliuretano^1,2,3,4. Se propone el siguiente plan de cuidados de enfermería, con unos diagnósticos enfermeros, así como resultados y sus respectivas intervenciones, para enfrentarse a casos clínicos similares.

PALABRAS CLAVE

Demencia, herida, NANDA, NOC, NIC, enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan is designed for a 99-year-old institutionalized woman with an acute leg injury. The complexity of this case lies in the fact that the woman suffers from dementia, so, despite being independent for walking and other activities of daily living, the wound management was not effective since the patient removed the dressing and removed the scab, worsening the wound and preventing its healing. After evaluation during a visit at her residence, a care plan is designed to promote wound resolution and prevent infection. To achieve this, it was decided to carry out treatments that were as discreet as possible, comfortable and spaced out as much as possible in time. For this purpose, a cure with zinc oxide lotion, alginate and a polyurethane film was chosen ^(1,2,3,4). The following nursing care plan is proposed, with nursing diagnoses, as well as results and their respective interventions, to face similar clinical cases.

KEY WORDS

Dementia, wound, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Introducción del caso:

Paciente mujer de 99 años que vive en una residencia de ancianos. Al tratar con ella se muestra irritable, agresiva y poco colaboradora, ya que sufre demencia desde hace tres años. La cuidadora de la residencia nos informa que la mujer se golpeó accidentalmente la pierna izquierda con un mueble, lo que le causó una herida aguda sobre la tibia. Se la curaron con agua y povidona yodada, y acto seguido le pusieron un apósito con una venda cohesiva encima, ya que sólo era una herida superficial. Sin embargo, la paciente, a causa de su demencia, se retiraba la tirita y se arrancaba la costra de manera continua. Este proceso se fue repitiendo los últimos tres días, lo cual ocasionó que la herida aumentase de tamaño y empeorase su aspecto, así como causó pequeños sangrados repetidos en la zona.

Datos personales:

Antecedentes personales: Demencia vascular, HTA, hipercolesterolemia, déficit de vitamina B12.

Antecedentes quirúrgicos: artroplastia de reemplazo de cadera.

Alergias medicamentosas: Metamizol.

Hábitos tóxicos: ex fumadora. No alcohol ni otras drogas.

Medicación habitual: Rivastigmina Viatris 4,6 mg/24 h parches transdérmicos, furosemida 40 mg, ixia 40 mg, ezetrol 10mg, Optovite B12 1.000 microgramos.

Exploración en consulta de enfermería:

En la exploración se observa una herida aguda sobre la tibia de la pierna izquierda de la paciente. Tiene un tamaño de aproximadamente 5 x 3 cm, tejido de granulación en el lecho de la herida y presenta un ligero exudado serosanguinolento. No se aprecian signos de infección ni exudado purulento. La piel perilesional se encuentra erosionada por lesiones de rascado, precisamente como resultado de la retirada agresiva de los apósitos por parte de la paciente. Se decide abordar la situación realizando unas curas lo más discretas y cómodas posibles, para tratar de evitar que la paciente se las arranque. También se decide espaciar al máximo las curas, para desviar la atención de la paciente de la herida y permitirles así a los materiales de cura ejercer su efecto. Para ello, se le realiza una “costra fisiológica” mediante loción de óxido de zinc, alginato y film de poliuretano².

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON²

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

– MD: No se observan.

– MI: Paciente respira con normalidad.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

– MD: No se observan.

– MI: Independiente para comer y beber.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 3: Eliminación:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 4: Moverse:

– MD: No se observan.

– MI: Independiente para la deambulación.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 5: Reposo/ sueño:

– MD: insomnio ocasional.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 6: Vestirse:

– MD: No se observan.

– MI: Paciente independiente para el vestido, ocasionalmente necesita algo de ayuda.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 7: Temperatura:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: Temperatura: 36,3ºC axilar.

NECESIDAD 8: Higiene / piel:

– MD: Proceso de cicatrización dificultado por la actuación de la propia paciente al retirarse los apósitos, retirarse la costra y erosionar con las uñas el lecho de la herida. Necesita supervisión y ayuda ocasional para la ducha.

– MI: No se observan.

– DC: Paciente sin capacidad de comprensión de la importancia de mantener la piel íntegra y del riesgo de retirar los apósitos.

NECESIDAD 9: Evitar peligros/ seguridad:

– MD: Paciente sin capacidad de comprensión del riesgo de infección de la herida al introducir sus uñas.

– MI: no se observan.

– DC: Paciente independiente para la deambulación, pero con estado mental confuso.

NECESIDAD 10: Comunicación:

– MD: Paciente no colaboradora, se muestra en ocasiones agresiva con las personas que se le acercan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 11: Creencias/ Valores:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 12: Trabajar/ realizarse:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 13: Recrearse:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

NECESIDAD 14: Aprender:

– MD: No se observan.

– MI: No se observan.

– DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Demencia vascular.

Potenciales:

Riesgo de infección de herida aguda.

Diagnóstico de independencia:

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p Interrupción de la superficie de la piel (Dominio 11, Clase 2, Necesidad 8, Patrón 2).

NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
- NIC [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
  - Limpiar la herida con agua y jabón para retirar la suciedad.
  - Aplicar clorhexidina 2% y dejar secar.
  - Construir una “costra fisiológica”: aplicar loción de óxido de zinc y un alginato.
  - Proteger con film de poliuretano.
  - Utilizar la cantidad mínima de material para que a la paciente le sea lo más imperceptible posible.
  - Mantener el apósito (en medida que sea posible) mínimo una semana para que ejerza su acción terapeútica.

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c dificultad para gestionar el cuidado de las heridas (Dominio 11, Clase 1, Necesidad 9, Patrón 1).

NOC [1902] Control del riesgo.
- NIC [6650] Vigilancia.
  - Monitorizar a la paciente.
  - Intervenir en caso de que la paciente trate de manipular su herida.
  - Distraer a la paciente para desviar su atención del apósito.
- NIC [6550] Protección contra las infecciones.
  - Mantener las uñas de la paciente cortas y limpias.

NANDA [00129] Confusión crónica r/c trastorno neurocognitivo m/p alteración de la personalidad (Dominio 5, Clase 4, Necesidad 9, Patrón 6).

NOC [1851] Conocimiento: manejo de la demencia.
- NIC [6460] Manejo de la demencia.
  - Proporcionar un ambiente físico estable y una rutina diaria.
  - Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.
  - Utilizar la distracción, en lugar de la confrontación, para manejar la conducta.
  - Proporcionar espacio para paseos seguros.

CONCLUSIONES

La combinación de alginato y loción de óxido de zinc es una buena estrategia de cura en lesiones agudas superficiales. Su acción, que trata de simular una costra fisiológica, nos permite promover la epitelización, mantener la zona protegida y controlar el exudado ⁽²⁾. Además, al ser cubierto con un film de poliuretano, el resultado es una cura cómoda y poco “visible” para el paciente. Al ser este film transparente y actuar como una “segunda piel”, puede ser una buena opción para pacientes desorientados, que al ver grandes apósitos visibles sobre su piel (por ejemplo: vendas, espumas de poliuretano, esparadrapo, etc.) sienten la necesidad de retirarlos. Otra característica positiva del film de poliuretano es que mantiene las curas protegidas a la vez que resulta más respetuoso con pieles más frágiles (como es la piel de las personas ancianas).

El espaciamiento de las curas es también muy importante para lograr los resultados, beneficiándose las lesiones de periodos de hasta tres semanas sin retirar la cura, siempre vigilando cambios en el exudado y piel perilesional^1,2,3,4.

En nuestra paciente este plan de cuidados de enfermería logró mantener la lesión protegida casi una semana y logró que la herida cicatrizase casi al completo.

BIBLIOGRAFÍA

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