A propósito de un caso. Proceso de atención enfermero ante un accidente de moto.

25 agosto 2023

AUTORES

Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería de una joven de 17 años que tras un accidente de moto es traído por la UVI móvil a nuestro servicio de urgencias hospitalarias. Presenta dos incisiones de 15 cm de longitud y una quemadura de 1º grado en el tercio distal de la cara anterior del muslo derecho. Durante su estancia en nuestro servicio se realiza una valoración enfermera atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de éstas, se proponen unos diagnósticos enfermeros (NANDA), así como resultados (NOC) y sus respectivas intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Heridas y lesiones, NANDA, NOC, NIC, enfermería

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out for a 17-year-old girl who, after a motorcycle accident, is brought by the mobile UVI to our hospital emergency service. She presented two 15 cm long incisions and a 1st degree burn in the distal third of the anterior aspect of the right thigh. During her stay in the service, a nursing assessment is carried out, attending to the 14 needs of Virginia Henderson. Through these, nursing diagnoses (NANDA) are proposed, as well as results (NOC) and their respective breakdowns (NIC).

KEY WORDS

Wounds and injuries, NANDA, NOC, NIC, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Joven de 17 años que es trasladada al servicio de urgencias tras una caída con la moto a una velocidad de 95 km/h. Presenta dos incisiones limpias de 15 cm en el tercio distal de la cara anterior del muslo derecho que solo afectan al tejido subcutáneo. Además, presenta una quemadura de primer grado fruto de la fricción con el asfalto en la misma ubicación. Por otro lado, presenta una contusión en la muñeca derecha y en el tobillo derecho.

La paciente lleva un collarín cervical que le ha colocado el personal de la UVI móvil como medida preventiva que se retira tras comprobar, mediante control radiológico, que no hay lesión cervical.

Datos de interés:

Antecedentes personales: No refiere.

Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

Hábitos tóxicos: No refiere.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación habitual: No refiere.

Exploración en el servicio de urgencias

La paciente llega al servicio de urgencias consciente y orientada (Glasgow 4-5-6). Afebril. Buen estado general.

Auscultación cardiaca: Corazón rítmico y taquicárdico.

Auscultación pulmonar: Sin alteraciones.

Abdomen blando y depresible sin signos de irritación peritoneal

EID: Presenta dos incisiones en tercio distal de la cara anterior del muslo. Contusión en tobillo derecho. Quemadura de 1º grado en cara anterior del muslo.

EII: Sin alteraciones significativas.

Constantes vitales: TA= 113/79; FC= 108 lx’; FR= 19 rpm; Sat02= 96%; Temperatura = 35.6ºC axilar.

Resumen de las pruebas complementarias:

ECG: Ritmo sinusal QRS estrecho.

Hemograma: GR 4.16 HB 12,8; Hto 36,4 VCM 87; Leucocitos 96.6; Neutrófilos 60.1; Plaquetas 312000

Bioquímica: Glucosa 122 ; Urea 24 ; Cr 0,7 ; sodio 131; potasio 3,8.

Hemostasia: Valores dentro del rango de la normalidad.

Rx tórax, parrilla costal, fémur derecho, rodilla derecha, cervicales: No se evidencian alteraciones.

Tratamiento recibido en la UVI móvil:

Se canaliza una VVP 20 G en el antebrazo izquierdo y se administra Ketorolaco 30mg IV. Se coloca collarín cervical de forma preventiva. Se realiza vendaje compresivo sobre las incisiones del muslo derecho para frenar la hemorragia.

Tratamiento recibido en urgencias:

Se canaliza una segunda VVP 18 G en brazo izquierdo, se extrae analítica sanguínea y se realiza ECG. Tras valoración por traumatología se decide suturar realizando 25 puntos colchoneros horizontales con seda 4-0 no reabsorbible. Se anestesia la zona con 30 mg de mepivacaína subcutánea. La herida se desinfecta con suero fisiológico y clorhexidina acuosa y se realiza un vendaje de sujeción. Se cura la quemadura.

Por vía endovenosa se administra:

0.1mg de fentanilo IV.
Amoxicilina/ácido clavulánico 1.000 mg/200 mg.
500cc suero fisiológico 0.9%.

Se revisa el calendario vacunal y se decide no administrar vacuna antitetánica.

Plan:

Ingreso en la sala de observación para control del dolor y finalizar la pauta completa de antibioterapia IV. Se pauta reposo relativo y uso de muletas hasta que ceda el dolor de la extremidad afectada.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO EN LA SALA DE OBSERVACIÓN:

La paciente es una joven de 17 años de edad que acude al servicio de urgencia tras sufrir un accidente de moto. Refiere dolor en la extremidad inferior derecha, así como en la muñeca derecha.

Durante la anamnesis se encuentra nerviosa y asustada por la cura de la herida. Aunque presenta un buen estado general está dolorida y contusionada por la caída. Se tranquiliza al estar acompañada de su madre.

PROCESO ENFERMERO¹

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: No se observan
MI: No se observan
DC: TA= 113/79; FC= 108lx’; FR= 19rpm; Sat02= 96%; Temperatura = 35. 6ºC axilar

NECESIDAD 2: Comer y beber.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Talla 1.75m, peso 72 km. IMC 23.5 (normopeso).

NECESIDAD 3: Eliminación.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 4: Moverse.

MD: Precisa ayuda para moverse debido al accidente.
MI: Autónoma para las ABVD.
DC: Vendaje en extremidad inferior derecha, se pauta uso de muletas y reposo relativo.

NECESIDAD 5: Reposo/ sueño.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 6: Vestirse.

MD: Necesita ayuda para el vestido durante su estancia en urgencias.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 7: Temperatura.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: Temperatura: 36,6ºC axilar.

NECESIDAD 8: Higiene / piel.

MD: No se observan.
MI: Refiere intención de seguir una correcta higiene de la piel perilesional.
DC: Puntos de sutura y quemadura de 1º grado en EID.

NECESIDAD 9: Evitar peligros/ seguridad.

MD: Dificultad para mantener la concentración durante la conducción.
MI: No se observan.
DC: Accidente de moto superando ligeramente la velocidad permitida.

NECESIDAD 10: Comunicación.

MD: Nerviosismo por su estado de salud actual. Preocupada por perder movilidad en la pierna derecha. Miedo a volver a subirse en una moto.
MI: No es capaz de expresar sus sentimientos de forma adecuada, necesita que su madre esté cerca para expresar sus sentimientos con seguridad.
DC: No se observan.

NECESIDAD 11: Creencias/ Valores.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 12: Trabajo/ realizarse.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 13: Recrearse.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

NECESIDAD 14: Aprender.

MD: No se observan.
MI: No se observan.
DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Disminución de la movilidad en EID.

Potenciales:

CP: Flebitis secundario al acceso venoso periférico.
CP: Infección de la herida quirúrgica secundaria a los puntos de sutura.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN²:

Diagnósticos de independencia:

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p inestabilidad postural (dominio 4, clase 2, necesidad 4, patrón 4).

NOC [0208] Movilidad (dominio 1, clase C).

NIC [2210] Administración de analgésicos (dominio 2, clase H).

Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si se observan signos inusuales.

NIC [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (dominio 1, clase F).

Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Mantener la intimidad cuando el paciente se viste.
Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.

NANDA [00238] Deterioro de la bipedestación r/c lesión de las extremidades inferiores m/p dificultad para mantener el equilibrio postural. (dominio 4, clase 2, necesidad 4, patrón 4).

NOC [2102] Nivel del dolor (dominio 5, clase V).

NIC [5270] Apoyo emocional (dominio 3, clase R).

Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.

NIC [5900] Distracción (dominio 3, clase T).

Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo, centrarse en una fotografía o un objeto neutro, imaginación dirigida o el humor, o bien ejercicios de respiración profunda.
Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según edad, nivel de desarrollo y uso eficaz en el pasado.
Enseñar al paciente a dedicarse a la distracción (uso de palabras, equipo o materiales neutros) antes del momento necesario, si es posible.
Fomentar la participación de la familia y los allegados y enseñarles, si resulta oportuno.

NOC [0212] Movimiento coordinado (dominio 1, clase C).

NIC [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia (dominio 1, clase C)

Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad (dominio 4, clase V).

Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.

NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c fricción en la superficie m/p Deterioro de la integridad cutánea (dominio 11, clase 2, necesidad 8, patrón 2).

NOC [1106] Curación de quemaduras (dominio 2, clase L).

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras (dominio 2, clase L).

Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
Administrar toxoide tetánico, según corresponda.
Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.

NIC [6550] Protección contra las infecciones (dominio 4, clase V).

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Utilizar los antibióticos con sensatez.

NANDA [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c contaminación de la herida quirúrgica. (dominio 11, clase 1, patrón 2, necesidad 9).

NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso (dominio 4, clase T).

NIC [6540] Control de infecciones (dominio 4, clase V).

Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Usar guantes estériles, según corresponda.

NIC [6530] Manejo de la inmunización/vacunación (dominio 4, clase V).

Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas.
Conocer las últimas recomendaciones sobre el uso de las inmunizaciones
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Anotar los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
Seguir las directrices del organismo sanitario competente para la administración de inmunizaciones.
Determinar el estado de inmunización en cada visita realizada a un centro de atención sanitaria (incluidos los servicios de urgencias y de admisión), y proporcionar las inmunizaciones si se precisa.

CONCLUSIÓN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería para atender una joven que ha sufrido un accidente de moto. Un abordaje integral es imprescindible para tratar las heridas de manera correcta y evitar posibles infecciones, así como garantizar el confort durante el proceso evitando el dolor.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda