Enfermería

Plan de cuidados de enfermería en el paciente crítico por cirugía cardíaca extracorpórea

1 septiembre 2024

AUTORES

Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
Álvaro Moreno Gómez. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Este estudio presenta el caso clínico de un paciente de 59 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a complicaciones derivadas de una cirugía cardiovascular. Inicialmente, el paciente había sido intervenido para una sustitución valvular aórtica, pero desarrolló una endocarditis infecciosa sobre la válvula protésica, requiriendo una nueva intervención quirúrgica y posterior manejo intensivo en la UCI. Presentaba antecedentes personales de dislipemia y estenosis aórtica, con tratamiento médico que incluía diversos grupos de fármacos. Durante su estancia en la UCI, presentó múltiples complicaciones, incluyendo coagulopatía, necesidad de transfusiones, dependencia de ventilación mecánica y hemodinámica inestable que requirió el uso de noradrenalina.

El manejo de dicho paciente en la UCI incluyó cuidados respiratorios con intubación y traqueostomía, soporte circulatorio con fármacos vasoactivos, y manejo de infecciones. Se implementaron intervenciones para mantener la integridad cutánea y prevenir infecciones nosocomiales. Se utilizó el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson para evaluar y planificar los cuidados de enfermería, identificando diagnósticos, objetivos e intervenciones. La evaluación del paciente se realizó mediante escalas estandarizadas como la escala del coma de Glasgow (GCS), y los protocolos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero, entre otros. Este caso subraya la complejidad del manejo de pacientes críticos postcirugía cardíaca y la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario en el plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, cuidados críticos, enfermería.

ABSTRACT

This study presents the clinical case of a 59-year-old patient admitted to the Intensive Care Unit (ICU) due to complications arising from cardiovascular surgery. Initially, the patient underwent aortic valve replacement but developed infectious endocarditis on the prosthetic valve, necessitating another surgical intervention and subsequent intensive management in the ICU. The patient had a medical history of dyslipidemia and aortic stenosis, with treatment including various groups of medications. During the ICU stay, the patient experienced multiple complications, including coagulopathy, need for transfusions, mechanical ventilation dependence, and hemodynamic instability requiring norepinephrine.

The management of this patient in the ICU included respiratory care with intubation and tracheostomy, circulatory support with vasoactive drugs, and infection management. Interventions were implemented to maintain skin integrity and prevent nosocomial infections. Virginia Henderson’s 14 Needs Model was used to assess and plan nursing care, identifying diagnoses, goals, and interventions. Patient evaluation was conducted using standardized scales such as the Glasgow Coma Scale (GCS) and the Bacteremia Zero and Pneumonia Zero protocols, among others. This case highlights the complexity of managing critically ill post-cardiac surgery patients and the importance of an integrated and multidisciplinary approach in nursing care plans.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC, critical care, nursing.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 59 años cuyo motivo de ingreso en UCI fue a causa de complicaciones a raíz de una cirugía cardiovascular.

Antecedentes familiares: sin interés.

Antecedentes personales: NO RAMC. Dislipemia, en seguimiento por Cardiología por estenosis severa sintomática en probable válvula aórtica bicúspide. En tratamiento desde el alta con:

Rosuvastatina (estatina utilizada para reducir el colesterol y nivel de triglicéridos en sangre debido a la DLP que presenta).
Furosemida 40 mg.
Acetilcisteína 200 mg.
AAS 100 mg.
Bisoprolol 1.25 mg.
Omeprazol 20 mg.

Tratamiento domiciliario actual:

Metformina 850mg, 50 comprimidos.
Metoclopramida 5mg/5ml, 200ml solución oral.
Sulpirida 200 mg, 36 comprimidos.
Tizanidina clorhidrato 2mg, 30 comprimidos.
Dexketoprofeno 25 mg, 20 cápsulas.
Paracetamol 650 mg / Codeína 10 mg / Ascórbico ácido 500 mg, 20 sobres.
Latanoprost 50mcg/ml 2,5ml colirio.
Omeprazol 20mg, 28 pastillas.
Bismuto subcitrato 140mg / Tetraciclina 125mg / Metronidazol 125mg, 120 cápsulas.
Pitavastatina 2 mg, 28 comprimidos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANAMNESIS:

Paciente varón de 59 años que es intervenido el 12/01/2023 de sustitución valvular aórtica Perceval S¹ , y es dado de alta a las 24 h sin incidencias relevantes. El día 31/01/2023 acude a urgencias de HURS y bajo la sospecha inicial de neumonía es dado de alta con antibiótico (levofloxacino), dado el empeoramiento del estado general consulta en otro hospital refiriendo escalofríos y clínica catarral, no disnea ni fiebre. Posteriormente ingresa en Medicina interna y dados los antecedentes se solicita ETE (Ecocardiografía transesofágica) donde se confirma endocarditis con imágenes sugestivas de verrugas por lo que se contacta con CCV (cirugía cardiovascular) de HURS y se decide traslado para cirugía preferente.

Juicio clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica.

La intervención fue realizada el día 03/02/2023 y posteriormente ingresa en la UCI. Durante la cirugía, presentó una coagulopatía como complicación necesitando una transfusión de un litro de plaquetas, un concentrado de hematíes, 3 g de fibrinógeno, 1 L de plasma, un pool de plaquetas ² y 1500 cc de octaplex³.

EXPLORACIÓN:

A su llegada a UCI bajo los efectos de la sedoanalgesia con Propofol y Fentanilo, pupilas mióticas reactivas a la luz, RASS-5 ⁴. Hemodinámicamente presenta una TAM > 70 mmHg dependiente de noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min, Hb 8,6 con láctico de 1,6. El relleno capilar es de 2 segundos ya nivel respiratorio, conectado a VM con TOT (tubo orotraqueal) con un Vt de 400 cc, PEEP 5 IE 1:2 (siendo esta la relación inspiración-espiración estando los rangos adecuados se sitúan entre 1:2-1:3) ⁵. La pO2 y pCO2 sin alteración en el intercambio gaseoso, auscultación sin ruidos patológicos y MMII sin edemas. Porta un CVC (catéter venoso central) yugular derecha, 3 drenajes mediastínicos con débito escaso hemático, c. arterial femoral y radial derecha, sondaje vesical.

EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Primeras 24 h en UCI y POSTCCV.

HD: Noradrenalina en retirada 0,03 mcg/kg/min, dependiente de MCP (marcapasos) y el ácido láctico se encuentra normalizado. Hb 9,7 g/dL, es decir, que la hemoglobina ha subido con respecto al día anterior.
RESPIRATORIO: Intubado dependiente de ventilación mecánica.
NEUROLÓGICO: El paciente continúa sedoanalgesiado a dosis bajas, presentando un RASS-4 y pupilas mióticas isocóricas, adecuado intercambio gaseoso.
NEFROLÓGICO: La función renal está conservada aunque diuresis escasa por lo que se administra sobrecarga de volumen ajustando sueroterapia y diuréticos.
Drenajes (3 mediastínicos) con débito 230 cc hemático en total.
DIGESTIVO/METABÓLICO: Abdomen blando y depresible, dieta absoluta. Se aplica antibioterapia por la infección sobre válvula protésica.

48 h en UCI y POSTCVV.

Mejoría desde el punto de vista hemodinámico. Se retira la sedación y con ello se suspende noradrenalina tras prueba con presión soporte con éxito PaO2/FiO2 > 250 (siendo 300 el parámetro considerado como criterio de un buen intercambio gaseoso), eupneico, normocápnico y sin trabajo respiratorio. Perfusión continua (PC) de insulina para control glucémico, desde hace 12 h se detiene perfusión con glucemia entre 80-140 si precisa corrección con dicho tratamiento. Na y K en rango, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Diuresis conservada con furosemida 20 mg/8h. Diuresis de 990ml, con un Balance +2720 ml (debido a la sobrecarga de volumen con sueroterapia). Continua con sueroterapia Estado neurológico: consciente, orientado, colaborador tras retirada de perfusión continua de opioides. PINR (pupilas isocóricas normorreactivas) a la luz, moviliza todas las extremidades.

A partir de las 96 h en UCI y POSTCCV.

Empeoramiento desde la perspectiva hemodinámica, comienza tratamiento con diálisis al cuarto día de ingreso puesto que la función renal se encuentra disminuida. También alteración de la función hepática. Tras siete días dependiente del hemofiltro aplicando cuidados HDFVVC⁶, se decide suspender el mismo porque hay una mejoría en el funcionamiento de ambos órganos además de retirada de aminas vasoactivas. Sin embargo, un TC refleja infarto frontal y sagital izquierdo teniendo escasa respuesta neurológica. Desde entonces, parece que conecta más con el entorno puesto que dirige la mirada al habla y realiza muecas de dolor ante determinadas situaciones. Al comienzo contaba con un GSC < 4, y en estos momentos unos valores entre 4-6⁷.

JS en cuanto fue extubado a las dos semanas de ingreso y se realizó una traqueostomía sin complicaciones pero con abundantes secreciones de las cuales se obtuvieron muestras para posterior análisis. El paso del modo VM- VCAC (asistido controlada por volumen) control a PS del respirador lo toleró correctamente. Se comenzó a incluir en los cambios posturales la sedestación en sillón además de la elevación del cabecero 30º de forma diaria siguiendo el protocolo de bacteriemia zero ⁸. Es dependiente de marcapasos debido a momentos espontáneos de bradicardia severa con extrasístoles producidas en los anteriores días con necesidad de nueva colocación de marcapasos al no funcionar de forma adecuada. Se retiró la nutrición parenteral al ver que asimiló bien la NE (nutrición enteral).

VALORACIÓN SEGÚN MODELO 14 NECESIDADES DE VIRGINICA HENDERSON

La realización de la valoración posterior se ha llevado a cabo utilizando los cuestionarios de valoración del modelo Virginia Henderson tanto general como específico de UCI del HURS⁹. (Anexo 1).

DIAGNÓSTICOS NNN:

En base a las necesidades alteradas del paciente, encontramos las siguientes:

Respiración y circulación → Al comienzo de su estancia en la UCI presentaba TOT (tubo orotraqueal) y actualmente presenta TQT (traqueostomía).
Alimentación/hidratación → Posee SNG además de disfagia.
Eliminación → Las deposiciones son generalmente líquidas/blandas, además de la hematoquecia visible debido a la colitis ulcerosa y hemorroides que se comprobó mediante colonoscopia.
Movilización → Se le realizan cambios posturales de la cama al sillón con la grúa porque no realiza movimientos de extremidades, prácticamente solo ocular.
Vestirse y desvertirse → Por el motivo anterior se encuentra alterada
Higiene y pie → Cuenta con una disfunción de la circulación debido a la prolongación en el tiempo de la administración de aminas vasoactivas (adrenalina, noradrenalina) produciendo una vasoconstricción severa produciendo una necrosis del tejido distal además del comienzo de la modificación del color de los metatarsianos pie izquierdo.
Seguridad → El nivel de conciencia se encuentra gravemente afectado por la encefalopatía como consecuencia del fallo hepático persistido en el tiempo.
Comunicación → A raíz de lo anteriormente mencionado, sólo ha mejorado sin apenas cambios significativos la comunicación no verbal: dirigiendo la mirada al habla y escasa vez asintiendo levemente la cabeza.
Aprendizaje → Las condiciones en las que se encuentra causa una falta de información acerca de su enfermedad, junto con recursos y alternativas de las que dispone para continuar el proceso con una buena calidad de vida.

PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS:

En esta tabla encontraremos los objetivos e intervenciones correspondientes a los diagnósticos que se han escogido rigurosamente con respecto al estado en el que se encuentra el paciente.

Este es el significado de los términos que aparecen en cada diagnóstico:

M/p: manifestado por
R/c: relacionado con
FR: factor de riesgo

EJECUCIÓN

En este apartado se establecerán las intervenciones correspondientes según NNN Consult ¹² con las actividades a llevar a cabo de nuestro plan de cuidados con el objetivo de una mejora en la medida de lo posible del estado de salud del paciente. (Tabla 3).

La evaluación nos permitirá observar los cambios en la condición del paciente y si existen avances o no. Nos ayudamos de herramientas como las escalas y protocolos y en el caso de JS se utilizaron las siguientes:

Bacteriemia Zero⁸.
Neumonía Zero¹².
ITU Zero¹³.
Barthel (ABVD)¹⁴.
GSC (Escala del Coma de Glasgow)⁷.
NEMS (sobrecarga personal)¹⁵.

Además, también de la definición por grados de la situación del paciente crítico, organizándose así por números:

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

(Tabla 4,5,6,7,8).

Con este último procedimiento abordaríamos el PAE correctamente, siempre reevaluando el estado de la persona puesto que es fundamental conocer en qué punto de partida nos encontramos para así abordar los cuidados del paciente crítico de una forma integrada.

BIBLIOGRAFÍA

1. González Rodríguez, José Ramón, et al. «Implante de la válvula aórtica Perceval S® en un paciente con endocarditis aórtica». Cirugía Cardiovascular, vol. 22 nº3, mayo de 2015, pp. 163-66. ScienceDirect, https://doi.org/10.1016/j.circv.2014.09.008
2. Transfusión de sangre y sus componentes | Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 6e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical [Internet]. [cited 2023 Mar 7]. Available from: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1479&sectionid=99183370
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica Octaplex 1000 UI polvo y disolvente para solución para perfusión (consultado el 7 de marzo de 2023). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/80417/Prospecto_80417.html
4. Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez ME, Rivera Álvarez J, Cruz Ramos AM, Bretones Chorro B, et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enferm Intensiva. 2009 Jul 1;20(3):88–94.
5. Correa Borrell M, Pozo Romero JA, Fernández Ramos H. Relación inspiración-espiración inversa en la colecistectomía laparoscópica. Rev Cuba Anestesiol Reanim. 2012 Dec;11(3):220–9.
6. García Dans R. Proyecto de evaluación de la hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC) en el paciente crítico. 2015 Jun [cited 2023 Mar 14]; Available from: https://ruc.udc.es/dspace/handle/2183/15285
7. Jain S, Iverson LM. Glasgow Coma Scale. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [cited 2023 Mar 14]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513298/
8. Bacteriemia Zero. PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (BRC) EN LAS UCI ESPAÑOLAS. Xavier Nuvials Casals. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona. Consultado el 14 de marzo; revisado diciembre 2021. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad-paciente/proyectos-zero/bacteriemia-zero-bz.ficheros/2171545- 00.%20PROTOCOLO_BZ_dic.2021.pdf
9. MODELO DE VIRGINIA HENDERSON EN LA INFLUENZA AH1N1 | Revista de Investigación Talentos [Internet]. [cited 2023 Mar 16]. Available from: https://talentos.ueb.edu.ec/index.php/talentos/article/view/120
10. Whitmore KA, Townsend SC, Laupland KB. Management of tracheostomies in the intensive care unit: a scoping review. BMJ Open Respir Res. 2020 Jul;7(1):e000651.
11. Antisepsia en el sondaje urinario y en el mantenimiento de la sonda vesical | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [cited 2023 Mar 21]. Available from: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0210569118302766?token=254DD8D2AC5D63E97A42E3F8BC4E780E7A615184EEF1B5C7EAD984725FC0680A5BB156A69EE61DEC6A69E31C700F21AE&originRegion=eu-west-1&originCreation=20230321173322
12. Neumonía Zero. PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LAS UCI ESPAÑOLAS. Varela YA, Santos NP. SUBDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD ASISTENCIAL. DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. MINISTERIO DESANIDAD. Consultado el 19 de marzo; actualizado diciembre 2021. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad- paciente/proyectos-zero/neumonia-zero-nz.ficheros/2171569- 00.%20PROTOCOLO_NZ_V4.2_dic.2021.pdf
13. Proyecto: “Prevención de la infección urinaria relacionada con la sonda uretral en pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos. ITU-ZERO”. Mercedes Catalán González Hospital Universitario 12 de octubre, Xavier Nuvials Casals Hospital Universitario Vall Hebron. Consultado 19 marzo. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/seguridad- paciente/proyectos-zero/infeccion-tracto-urinario-zero-itu-z.ficheros/1722948- Protocolo_ITU_ZERO.pdf
14. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el indice de Barthel. Rev Esp Salud Pública. 1997 Mar;71(2):127–37.
15. Robas Gómez A, Romero Romero V, García García R, Sánchez Martín R, Cabestrero Alonso D. ¿Puede ayudar la escala NEMS a clasificar de manera homogénea a los pacientes que ingresan en Cuidados Intensivos? Enferm Intensiva. 2007 Apr 1;18(2):70–7