A propósito de un caso: proceso de atención enfermero en paciente con hepatitis aguda

13 agosto 2023

AUTORES

Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 57 años, con enfermedades autoinmunes previas, que acude a urgencias por malestar general, ictericia mucocutánea, orina colúrica y heces acólicas. Se sospecha hepatitis de etiología mixta: autoinmune y tóxica, por mala adherencia al régimen terapéutico y consumo de fármacos sin prescripción médica. Tras su ingreso en medicina interna, se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Hepatitis, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 57-year-old woman, with previous autoimmune diseases, who came to the emergency department due to malaise, mucocutaneous jaundice, choluric urine and acholic stools. Hepatitis of mixed etiology is suspected: autoimmune and toxic, due to poor adherence to the therapeutic regimen and consumption of drugs without a medical prescription. After admission to internal medicine, an assessment is made based on Virginia Henderson’s 14 needs; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed.

KEY WORDS

Hepatitis, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Mujer de 57 años que ingresa en planta de medicina interna tras acudir al servicio de urgencias por malestar general, ictericia mucocutánea, pirosis y molestias abdominales de una semana de evolución. Refiere sensación de distensión epigástrica, con molestias en hipocondrio derecho. No fiebre termometrada. Orina colúrica y heces acolicas en las últimas 24 horas.

En estudio en CCEE de Digestivo por hepatitis aguda de causa desconocida; infecciones habituales descartadas. Se plantea origen autoinmune, al padecer otras enfermedades autoinmunes, o tóxico, refiere haber tomado Relif (nabumetona) sin receta médica durante 4 días, una semana antes del inicio de los síntomas.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: Artritis reumatoide, mioma uterino, trastorno de ansiedad generalizada.

Intervenciones previas: Miomectomía por histeroscopia.

Medicación habitual: Alprazolam 0,5mg si precisa por ansiedad, Lorazepam 1mg De-Ce.

Hábitos tóxicos: no fumadora, consumidora de una cerveza sin gluten diaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TAS 143 mmHg, TAD 86 mmHg.

Pulso: 96 x’.

Temperatura ótica: 37,2ºC

Sat. O2: 100%.

Estado general: Buen estado de hidratación, buen relleno capilar. Ictericia mucocutánea.

Tórax: Eupneica en reposo. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen: Blando y depresible. Dolor a la palpación de epigastrio: hipocondrio, flanco y fosa iliaca derechas, de predominio en hipocondrio derecho, sin defensa abdominal. Murphy y Blumberg negativos. No oleada ascítica.

EEII normales.

Exploración neurológica: consciente, orientada.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Hematología: Srm-Bilirrubina total, g: 9 mg/dL (0,2-1,2); Srm-Bilirrubina esterificada, g: 6,7 mg/dL (0-0,5); Srm-Aspartato transferasa, b: 258 U/L (5-34); Srm-Alanina transferasa, b: 662 U/L (5-55); Srm.Gamma-Glutamiltransferasa, b: 1295 U/L (9-36); Srm-Fosfatasa alcalina, b: 176 U/L (40-150); Srm-Ion Sodio, c: 134 mmol/L (136-145). Srm-Proteína C reactiva, g: 15,3 mg/L (0-5).

Tomografía computarizada:

Técnica: TC pélvico efectuado sin contraste intravenoso y TC de abdomen realizado tras la administración de contraste en fase portal.

Tórax: Parénquima pulmonar: pequeños granulomas pulmonares calcificados localizados en lóbulo medio.

Abdomen: Hígado de tamaño ligeramente aumentado. Vesícula biliar con foco hiperdenso en pared vesicular, compatible con colesterolosis. Páncreas de tamaño y morfología normal. Bazo de tamaño y densidad conservados. Riñones de tamaño, morfología y posición conservada que presentan eliminación sincrónica del contraste.

Región pelviana: Vejiga vacía, no valorable. Útero miomatoso lateralizado hacia la izquierda. Anejos, no se visualizan masas en localización anexial.

Radiología intervencionista:

Previa anestesia, se realiza BAG hepática obteniéndose 2 cilindros para su estudio anatomopatológico.

Biopsia:

Material recibido: C3; Diagnóstico: Cilindros de hígado con hallazgos compatibles con hepatitis portal y lobulillar severa.

DIAGNÓSTICO:

Hepatitis aguda grave de origen mixto: autoinmune y tóxico.

TRATAMIENTO:

Reposo relativo 2-3 semanas.

Dieta: baja en grasa, restringir alcohol. Dieta estricta sin gluten.

Evitar exposición a luz solar durante el tratamiento con Tacrolimus.

Control de coloración de orina y heces.

Analítica sanguínea diaria.

Control de glucemia durante el tratamiento con corticoides.

Lormetazepam 1 mg vía oral, Ce si precisa por insomnio o ansiedad.
Lorazepam 0,5 mg vía oral, De-Co-Ce.
Prednisona 60mg De, descendiendo la dosis según pauta:
60 mg/día hasta domingo 6/2.
50mg/día entre lunes 7/2 y domingo 13/2.
40 mg/día entre lunes 14/2 y domingo 20/2.
30 mg/día entre lunes 21/2 y domingo 27/2.
20mg/día entre lunes 28/2 y domingo 6/3, posteriormente se indicará pauta a seguir.
Advagraf (Tacrolimus) 5 mg vía oral, 1 hora antes de la comida principal.
Omeprazol 20 mg vía oral.
Mastical 1/día (un comprimido a la hora de la merienda).
Lactulosa De (si precisa por estreñimiento).
Insulina Actrapid (dosis según glucemia).
Metamizol 2 g intravenoso, si dolor.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

La paciente está casada y tiene dos hijas. Ejerce de cuidadora principal de su padre, que reside en su mismo domicilio y que se encuentra en tratamiento paliativo por cáncer de páncreas metastásico. Además realiza las tareas domésticas y hace la compra.

Tiene varias patologías de origen autoinmune diagnosticadas en su juventud. Padece enfermedad celíaca, aunque a pesar de su temprano diagnóstico, dice tener dificultad para seguir la dieta sin gluten porque nadie se la ha explicado bien. Lleva una alimentación desordenada, con consumo habitual de productos precocinados, chucherías y bollería, y dice no saber cómo debe comer a partir de ahora. Según manifiesta, la artritis reumatoide le ocasiona dolor intenso y constante en las articulaciones, especialmente con el movimiento, motivo por el cual decidió automedicarse con la nabumetona que su padre tenía pautada. Reconoce haberse tomado medicación sin prescripción en múltiples ocasiones, y afirma que seguirá haciéndolo ya que no cree que sea el origen del problema.

Se encuentra en seguimiento por psiquiatría y psicología por episodios ansioso-depresivos recurrentes.

Dice padecer estreñimiento desde el ingreso (2 deposiciones por semana).

Tras el ingreso refiere dificultad para conciliar el sueño y mal descanso nocturno. Dice sentirse ansiosa cuando se va a dormir (palpitaciones, taquicardia…) y tener un sueño no reparador. Para distraerse, utiliza la tablet y el móvil para jugar y para ver programas hasta altas horas de la noche. Por las mañanas refiere cansancio y un profundo sentimiento de tristeza. Cree que no poder descansar influye negativamente en su estado de ánimo.

Manifiesta miedo a la muerte y al ingreso hospitalario, principalmente por “dejar solo a mi padre y no poder verlo” “sigo pensando que me voy a morir y no les voy a volver a ver”. Además, tras iniciar el tratamiento con corticoides, se registran glucemias capilares >200 mg/dl, precisando insulina, algo que según dice, le preocupa, ya que siente que “se está volviendo diabética”.

Dice haber perdido el apetito desde el ingreso. Mantiene su higiene personal de forma independiente.

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observa.
MI: No fumadora.
DC:

T.A. 143/86 mmHg.

F.C: 96 ppm.

Sat. O2: 100%.

Pequeños granulomas pulmonares calcificados localizados en el lóbulo medio.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

No sigue dieta sin gluten para controlar su enfermedad.

Alimentación desordenada, consumo habitual de productos precocinados, chucherías y bollería.

MI: No se observa.
DC:

Enfermedad celíaca.

Pirosis y dolor abdominal de una semana de evolución. Molestias en hipocondrio derecho.

Hepatitis de origen mixto autoinmune-tóxico. Aumento de enzimas hepáticas.

Buen estado de hidratación.

Glucosa capilar >200 mg/dL.

Insulina Actrapid según glucemia tras inicio de tratamiento con corticoides.

Pérdida de apetito.

Pautada dieta baja en grasas sin gluten.

NECESIDAD 3: Eliminación

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Orinas colúricas.

Heces acólicas.

Estreñimiento desde el ingreso.

Lactulosa si estreñimiento.

NECESIDAD 4: Moverse

MD: No se observa.
MI:

Hace la compra.

Realiza las tareas domésticas y cuida de su padre.

Dolor con el movimiento asociado a artritis reumatoide.

Reposo relativo durante el ingreso hospitalario.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: Uso de dispositivos electrónicos en la cama hasta altas horas de la noche.
MI: No se observa.
DC:

Insomnio tras el ingreso.

Nerviosismo al irse a la cama, que se acompaña de síntomas somáticos (palpitaciones, taquicardia).

Lormetazepam 1 mg vía oral, Ce si precisa por insomnio o ansiedad.

Lorazepam 0,5 mg vía oral, De-Co-Ce.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Temperatura ótica: 37,2º

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: No se observa.
MI: Mantiene su independencia para la higiene personal.
DC:

Ictericia mucocutánea.

Buen estado de hidratación.

Evitar exposición solar durante el tratamiento con Tacrolimus.

Presenta apósito en zona de punción para biopsia hepática.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

No sigue correctamente la dieta prescrita para el control de sus enfermedades autoinmunes, dice no haber obtenido la suficiente información.

Consume una cerveza diaria.

Consumo de fármacos (nabumetona) sin prescripción médica 1 semana antes del inicio de los síntomas. Reconoce haberlo hecho en múltiples ocasiones y afirma que seguirá haciéndolo.

MI: No se observa.
DC:

Sin alergias conocidas.

Seguimiento por psiquiatría y psicología por episodios ansioso-depresivos recurrentes.

Ingresada en medicina interna.

Analítica diaria.

Vía periférica para medicación intravenosa.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

Manifiesta miedo a la muerte y al ingreso hospitalario, principalmente por “dejar solo a su padre y no poder verlo”.

Transmite preocupación por glucemias elevadas.

MI: Expresa adecuadamente sus preocupaciones y miedos y se comunica correctamente.
DC:

Casada.

Personas con las que convive: marido, 2 hijas, y padre.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: Es la encargada del hogar y del cuidado de su padre. Su rol de cuidadora es muy significativo para ella.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No conoce la importancia del estilo de vida en las enfermedades autoinmunes. No reconoce la importancia de cuidar la alimentación y de no beber alcohol.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Hepatitis aguda.
Enfermedad celíaca.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Mioma uterino.
Estreñimiento.
Hiperglucemia secundaria a tratamiento farmacológico.
Insomnio.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa (IV).

CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.

CP: Déficit de vitamina D secundaria a la no exposición solar.

CP: Pérdida de masa muscular secundaria a reposo relativo.

CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.

CP: Reacciones adversas secundarias a tratamiento con medicamentos.

CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN

Diagnósticos de independencia^3,4:

[00146] Ansiedad r/c estresores m/p expresa miedo intenso, insomnio, expresa preocupación.

Dominio: 9; Clase: 2; Necesidad: 9; Patrón: 7.

NOC: [1210] Nivel de miedo.

[121031] Temor verbalizado.
[121026] Incapacidad para dormir.

NIC:

[5270] Apoyo emocional.

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

[4920] Escucha activa.

Mostrar interés por el paciente.
Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

[1850] Mejorar el sueño.

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.

[00095] Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p expresa insatisfacción con el sueño, alteración del estado anímico.

Dominio: 4; Clase: 1; Necesidad: 5; Patrón: 5.

NOC: [1204] Equilibrio emocional.

[120404] Refiere dormir de forma adecuada.

[120402] Muestra un estado de ánimo sereno.

NIC:

[2300] Administración de medicación.

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.

[5880] Técnica de relajación.

Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
Sentarse y hablar con el paciente.
Proporcionar ansiolíticos, según se precise.

[00276] Autogestión ineficaz de la salud r/c conocimiento inadecuado sobre el régimen de tratamiento m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria

Dominio: 1; Clase: 2; Necesidad: 9; Patrón: 1.

NOC: [1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

[181301] Beneficios del tratamiento.
[181316] Beneficios del control de la enfermedad.
[181305] Dieta prescrita.

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional.

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.

[1100] Manejo de la nutrición.

Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.
Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en pacientes con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).

[00011] Estreñimiento r/c alteración de la rutina regular m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.

NOC: [2301] Respuesta a la medicación

[230101] Efectos terapéuticos esperados presentes.

NIC: [2300] Administración de medicación.

[00037] Riesgo de intoxicación r/c acceso a preparaciones farmacológicas, visión inadecuada no resuelta.

NOC: [0307] Autocuidados: medicación no parenteral.

[30718] Utiliza la medicación según prescripción.

NIC:

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas.

CONCLUSIÓN

Las enfermedades autoinmunes requieren un abordaje integral. Este debe abarcar no solo una adecuada prescripción farmacológica, sino también la adquisición de hábitos saludables adecuados a la situación clínica, una correcta gestión del estrés y un buen descanso. Esto puede permitir controlar la enfermedad existente y prevenir la aparición de futuras complicaciones.

En personas con estas patologías, como en el caso clínico expuesto, una adecuada valoración y planificación de enfermería, junto al trabajo multidisciplinar con otros profesionales, resulta fundamental para alcanzar un mayor estado bienestar y permite al paciente acceder a las herramientas necesarias para la autogestión de su salud.

BIBLIOGRAFÍA

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Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.