Canalización ecoguiada de vía venosa central de acceso periférico. Plan de atención de enfermería

AUTORES

1. Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Migue Servet (Zaragoza).
4. Paula Romero Gines. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La mayoría de los pacientes hospitalizados precisan de varias terapias intravenosas, los pacientes complejos pueden llevar varias de ellas a la vez, lo que supone una pérdida temprana de la vía venosa periférica o complicaciones como flebitis o extravasaciones. Para evitar las complicaciones, será de elección la colocación de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC). Aunque tradicionalmente la canalización del PICC se ha realizado por el personal de enfermería mediante palpación de la vena, hay en ocasiones que esté método no va a ser efectivo, como es el caso de pacientes edematizados, obesos, etc. Para asegurar su canalización de forma más rápida y segura, se empleará la canalización guiada por ecografía de una vía venosa central de acceso periférico. La canalización eco-guiada ha demostrado numerosos beneficios, ya que permite medir el calibre de la vena, seguir su recorrido y sobre evitar en gran medida el número de pinchazos a dar al paciente.

PALABRAS CLAVE

vía venosa central de acceso periférico, canalización, eco-guiada.

ABSTRACT

The majority of hospitalized patients require various intravenous therapies, complex patients can take several of them at the same time, which means an early loss of the peripheral venous line or complications such as phlebitis or extravasations. To avoid complications, the placement of a peripherally inserted central venous catheter (PICC) will be of choice. Although traditionally the cannulation of the PICC has been performed by the nursing staff through palpation of the vein, there are times when this method is not going to be effective, as in the case of edematous, obese. To ensure faster and safer cannulation, will be used the ultrasound-guided cannulation of a peripheral access central venous line. Ecoguided cannulation has shown numerous benefits, since it allows measuring the caliber of the vein, to follow its route and to a great extent to avoid the number of punctures to be given to the patient.

KEY WORDS

Peripheral access central venous line, canalization, eco-guided.

INTRODUCCIÓN

La gran mayoría de los pacientes hospitalizados precisan durante su ingreso de varias terapias intravenosas como quimioterapia, antibioterapia, narcóticos, sedación o nutrición parenteral entre otras. Los pacientes complejos pueden llevar varias de ellas a la vez, lo que supone una pérdida temprana de la vía venosa periférica o flebitis y extravasaciones, complicando así la terapía^1,2.

Para evitar la incomodidad del paciente por el gran número de pinchazos a los que puede estar sometido durante su hospitalización, será de elección la colocación de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) por parte del personal de enfermería^1,2.

El PICC o catéter venoso central de acceso periférico (CVCAP) es un catéter largo, de 55 a 60 cm y delgado, de 4-7 Fch, según el número de luces que tenga (2 o 3). El material del que se compone puede ser de silicona o poliuretano. Encontramos de dos tipos, de corta duración o de duración intermedia (mayor a 6 meses)^1,2,3,4.

El PICC se coloca en las venas cefálica y basílica, por encima de la flexura ante cubital llegando hasta el tercio inferior de la vena cava superior, el paciente debe estar monitorizado y una vez colocado, debe ser comprobado mediante un control radiográfico^1,3,4.

Principales indicaciones para la canalización de un CVCAP^1,2,3,4:

• Pacientes con nutrición parenteral (osmolaridad mayor a 800-850 mOsm/L).
• Pacientes que precisen drogas vasoactivas y/o diuréticos.
• Duración del tratamiento mayor a 30 días.
• Pacientes que precisen tratamientos con quimioterapia o con una osmolaridad mayor a 500 mOsm/L.
• Tratamientos con un pH <5 o >9 o fármacos vesicantes e irritantes.
• Extracciones de sangre recurrentes.
• Administración de sangres y hemoderivados.
• Pacientes que requieran tratamientos por múltiples vías.

Cada vez adquieren más importancia estos catéteres en hospitalización y en las unidades de cuidados intensivos (UCI), debido a que se han demostrado grandes ventajas frente a otros catéteres venosos centrales⁴.

Tradicionalmente la canalización de un CVCAP se ha realizado por el personal de enfermería con un término llamado “a ciegas”, mediante palpación de la vena, y usando el método de Seldinger (introducción de una guía metálica flexible para facilitar la colocación del catéter)⁴.

En algunos casos hay pacientes que presentan obesidad, edemas, adicción a las drogas u otras patologías donde encontramos una dificultad en la inserción del acceso vascular (DIVA), lo que lleva al paciente a sufrir múltiples punciones, que le generan dolor y estrés, con un gran riesgo de complicaciones, como flebitis, oclusión o tromboflebitis^4,5.

Estas complicaciones llevan a una necesidad de canalizar una nueva vía venosa central en un corto periodo de tiempo, por lo que, para evitar este tipo de situaciones y complicaciones se han demostrado las grandes ventajas que aporta la utilización del ecógrafo para realizar una canalización guiada por ecografía de una vía venosa central de acceso periférico^3,4,5.

Para realizar una inserción de un CVCAP con la ayuda de un ecógrafo se utiliza la técnica microseldinger. De esta forma se puede seleccionar la vena más adecuada, pudiendo medir su calibre y ver su recorrido, además de calcular a qué profundidad se debe realizar la punción^3,4.

Se recomienda que el diámetro de la vena a puncionar sea al menos tres veces mayor que el calibre del catéter para disminuir el riesgo de trombosis. Se recomienda la punción de la vena basílica por encima de la fosa ante cubital^3,4.

La técnica de canalización guiada por ecografía demuestra grandes ventajas, mejorando el confort y disminuyendo el dolor del paciente y demostrando ser una técnica que reduce el tiempo de canalización y el número de punciones por parte del personal de enfermería, dando de esta forma más seguridad a las dos partes afectadas^3,4.

El personal encargado de realizar la técnica de canalización es enfermería, con ayuda del técnico auxiliar de cuidados de enfermería. Antes de realizar la punción se deberá lavar con una esponja jabonosa quirúrgica el tercio superior del brazo. El material necesario es^1,2:

• Ecógrafo y funda estéril para el ecógrafo.
• Jeringas de 10cc y suero fisiológico.
• PICC.
• 3 paños estériles.
• Empapador.
• Abbocath del 18.
• Tapón Luer Lock.
• Guantes estériles, mascarilla, gorro y bata estéril.
• Contenedor de objetos punzantes.
• Compresor.
• Gasas estériles.
• Apósito de clorhexidina.
• Antiséptico (Clorhexidina acuosa al 2%).

Para canalizar el PICC es necesario tener monitorizado al paciente. Se coloca el compresor en el brazo a puncionar y el personal de enfermería realizará el lavado de manos quirúrgico. Una vez esté vestida de forma estéril colocará todo el material para proceder a la punción. Seleccionará mediante el ecógrafo la vena a canalizar y tras poner el anestésico tópico procederá a canalizar la vena y utilizará la técnica de Seldinger para colocar el catéter ^(1,2).

Las complicaciones de la canalización de un CVCAP pueden ser tempranas o tardías, siendo las más frecuentes^6,7,8:

• Infecciones (protocolo de bacteriemia zero).
• Punción arterial.
• Sangrado.
• Arritmia.
• Embolismo aéreo.
• Tromboflebitis.
• Extravasación.

Varias de dichas complicaciones se pueden disminuir mediante la utilización de un ecógrafo para guiar la canalización, al ver donde se ha de pinchar, midiendo el calibre y reduciendo el número de punciones ⁶.

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Paciente que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet por un shock séptico debido a una perforación intestinal. Tras monitorizar al paciente se ve que tiene una hipotensión severa, por lo que precisa de drogas vasoactivas (Noradrenalina). Al llevar una sonda nasogástrica en aspiración con abundante débito bilioso precisa iniciar nutrición parenteral. Además, se inicia tratamiento con antibioterapia por vía intravenosa. Es portador de una vía venosa central yugular izquierda de dos luces.

Tras el ingreso el canalizar un CVCAP de tres luces para facilitar el tratamiento. Para disminuir el malestar del paciente y asegurar las mínimas punciones necesarias se decide utilizar el ecógrafo.

Para este trabajo se realizó una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. De dicha valoración se sacaron los diagnósticos enfermeros que se ven afectados.

Las necesidades que se vieron afectadas fueron: 00002 desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales, 00004 riesgo de infección, 00046 deterioro de la integridad cutánea y 00291 riesgo de trombosis.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC^9,10

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c perforación intestinal m/p necesidad de iniciar nutrición parenteral.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 1015 Función gastrointestinal. Indicadores: (101501) tolerancia alimentos/alimentación, (101508) ruidos abdominales, (101509) color del contenido gástrico aspirado y (101514) distensión abdominal
  • 1004 Estado nutricional. Indicadores: (100401) ingesta de nutrientes e (100411) hidratación.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT).
  • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 1080 Sondaje nasogástrico.

Actividades: canalizar un CVCAP de tres luces para poder iniciar lo antes posible la NPT, controlar la glucemia por turno, vigilar el contenido aspirado por la sonda nasogástrica (color, aspecto y cantidad) y ajustar la cantidad de nutrición y la fluidoterapia para no sobrehidratar al paciente.

00004 Riesgo de infección r/c canalización de un CVCAP.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores: (110101) temperatura de la piel, (110105) pigmentación anormal, (110113) integridad de la piel, (110115) lesiones cutáneas, (110121) eritema e (110124) induración.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 4110 Precauciones en el embolismo.
  • 1200 Administración de nutrición parenteral (NPT).
  • 6540 Control de infecciones.
  • 3440 Cuidados del sitio de incisión.
  • 4200 Terapia intravenosa.

Actividades: canalizar de forma aséptica el CVCAP, desinfectar las lleves antes de conectar nueva medicación, realizar el cambio de apósito de forma aséptica cuando estén manchados o hayan pasado 72 horas, colocar por vías diferentes la sedación, la nutrición parenteral, las drogas vasoactivas y la medicación, vigilar el punto de inserción de la vía, vigilar la aparición de flebitis y vigilar los signos de infección.

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c la canalización de un CVCAP m/p varios intentos de punción.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores: (110101) temperatura de la piel, (110105) pigmentación anormal, (110113) integridad de la piel, (110115) lesiones cutáneas, (110121) eritema e (110124) induración.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 6540 Control de infecciones.
  • 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica.
  • 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades: utilizar la técnica de canalización de un CVCAP con ecógrafo para minimizar el número de punciones, desinfectar y preparar la piel de forma aséptica antes de la punción, mirar la zona donde se va a realizar la punción previamente con el ecógrafo y asegurarse de dónde se va a pinchar, no realizar varios intentos si no se ha conseguido canalizar y asegurarse de no realizar la punción en una arteria.

00291 Riesgo de trombosis r/c la colocación de un CVCAP.

• Resultados (NOC) seleccionados:
  • 0602 Hidratación. Indicadores: (60201) turgencia cutánea y (60217) perfusión tisular.
  • 0407 Perfusión tisular: periférica. Indicadores: (40710) temperatura de extremidades calientes, (40712) edema periférico y (40747) rubor.
• Intervenciones (NIC) seleccionadas:
  • 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
  • 4104 Cuidados del embolismo: periférico.
  • 4110 Precauciones en el embolismo.

Actividades: medir el calibre de la vía elegida con el ecógrafo antes de realizar la punción, vigilar la coloración y la temperatura de la extremidad donde se encuentre el CVCAP, vigilar edemas y vigilar la aparición de un cordón en el recorrido de la vía.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Un número elevado de pacientes que ingresan en un hospital pueden ser pluripatológicos, requiriendo así varias terapias a la vez, lo que supone un gran número de pinchazos al no durar las vías periféricas más allá de tres días.

Con esto se han demostrado los beneficios que supone la canalización de un CVCAP frente a un catéter venoso periférico en terapias de larga duración o con varias terapias a la vez.

Aunque, hay en muchas situaciones que puede ser complicado la colocación de estos catéteres, como es en el caso de pacientes edematizados, obesos, en terapia con quimioterapia o en pacientes que llevan una larga estancia hospitalaria.

Para minimizar el número de pinchazos y el estrés que esto pueda provocar tanto al paciente como al personal de enfermería se ha instaurado la nueva técnica de canalización de un VCVAP mediante ecografía. De esta manera se puede medir el calibre de la vena para reducir las complicaciones, se puede observar su recorrido para asegurar coger la vena más adecuada y se minimiza el número de pinchazos a dar al paciente.

Dado que esta técnica está cogiendo mucha fuerza en la actualidad por parte del personal de enfermería, mediante este trabajo se pretende dar a conocer los principales diagnósticos de enfermería afectados para poder sacar las actividades a realizar por parte de enfermería.

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