A propósito de un caso: proceso de atención enfermero en paciente con osteoporosis

3 septiembre 2023

AUTORES

Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 57 años, que acude a su centro de atención primaria por dolor articular intenso en zona lumbar y cadera. Al ser derivada a reumatología y medicina nuclear, se realiza una densitometría ósea que muestra osteoporosis severa. Tras el diagnóstico, su EAP lleva a cabo una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 57-year-old woman, who comes to her primary care center due to intense joint pain in the lower back and hip. As he was referred for rheumatology and nuclear medicine, a bone densitometry was performed, which showed severe osteoporosis. After the diagnosis, her nurse performs an assessment addressing Virginia Henderson’s 14 needs; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and outbreaks (NIC) are proposed.

KEY WORDS

Osteoporosis, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 57 años, que acude a su centro de atención primaria por dolor articular en zona lumbar y cadera, que se exacerba con el movimiento. Muestra dificultad para caminar, según dice, por el dolor que le produce, aunque no utiliza ningún dispositivo o ayuda técnica para la marcha.

Padece artritis reumatoide diagnosticada desde los 25 años y escoliosis desde los 15, que suelen producir molestias y dificultades asociadas para la deambulación. Actualmente se encuentra en seguimiento en CCEE de Digestivo por hepatitis autoinmune reciente, que precisó tratamiento con altas dosis de corticoides durante 3 meses.

Una vez realizada la valoración inicial, se sospecha de lumbalgia secundaria a patologías conocidas, y se pauta medicación analgésica. Tras la revisión de la historia clínica, y la detección de factores de riesgo para un posible desarrollo de osteoporosis (consumo de altas dosis de corticoides, menopausia reciente y antecedentes personales de enfermedades musculoesqueléticas), es derivada al servicio de reumatología y medicina nuclear para la realización de una densitometría ósea.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Alergia a los anacardos.

Antecedentes de interés: Artritis reumatoide, escoliosis, hepatitis autoinmune.

Intervenciones previas: Cesárea, miomectomía.

Medicación habitual: Metamizol si precisa por dolor; Lorazepam 1mg.

Hábitos tóxicos: No fumadora.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TAS 135 mm Hg, TAD 74 mm Hg.

Pulso: 88 x’.

Temperatura ótica: 36,1ºC.

Sat. O2: 100%.

Estado general: Buen estado de hidratación, buen relleno capilar. Integridad de la piel conservada.

Tórax: Eupneica en reposo. Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar sin ruidos patológicos.

Abdomen: Blando y depresible.

Extremidades y articulaciones: No se objetivan lesiones visibles, coloración anormal o masas palpables. Desviación cubital de articulaciones metacarpofalángicas. Dificultad para la deambulación, dolor intenso a la movilización de EEII.

Exploración neurológica: consciente, orientada.

INFORME DE EXPLORACIÓN:

Medicina nuclear. Densitometría:

Motivo: Paciente de 57 años con AP de Hepatitis autoinmune.

Prioridad: Normal.

Datos generales: Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).

Técnica: Evaluación de la densidad mineral ósea en columna, fémur proximal, en proyecciones posteroanterior.

Modelo del equipo: Hologic Horizon Wi.

Informe de la prueba:

COLUMNA VERTEBRAL:

En la región analizada se incluye: L1 L2 L3 L4

Para el análisis se ha excluido la(s) vértebra(s): Ninguna.

El resultado obtenido de la DMO en g/em2 es: 0.606.

El valor T-score es: -4.0

CADERA.

La región analizada con menor T-Score es: Cuello.

Del lado: izquierda.

La medición de la DMO en g/em2 es: 0.539

El valor T-score es: -2.8

TBS (Trabecular Bone Score).

TBS score es de: 1.232

Al comparar con la población de referencia, supone una microarquitectura: Parcialmente degradada.

** Los valores de TBS score se determinaron utilizando el software TBS InSight® (versión 3.1.1; población referencia Europea Medimaps).

Diagnóstico de presunción: Los valores de densidad mineral ósea (DMO), basándose en los criterios de OMS, son consistentes con: Osteoporosis en cadera. Osteoporosis grave en columna vertebral.

Prueba radiológica:

Radiografía lateral y anteroposterior de columna lumbar. Osteopenia. No se objetivan fracturas vertebrales.

DIAGNÓSTICO:

Osteoporosis secundaria a tratamiento con corticoides. Riesgo de fractura elevado.

TRATAMIENTO:

Ejercicio de fuerza adaptado (pequeñas cargas, progresivo, evitando ejercicios donde haya riesgo de caída).

Aumentar consumo de alimentos ricos en:

Calcio (yogur, kéfir, queso, sardinas, verduras de hoja verde, brócoli). Evitar su consumo junto a alimentos ricos en fitatos.
Vitamina K2 (verduras de hoja verde, brócoli, coles de bruselas).
Omega 3 y Vitamina D: pescado azul (salmón, caballa, sardina), marisco (gamba, ostra), semillas (lino, chía…), nueces, aguacate.
Magnesio (frutos secos, legumbres).
Consumo de proteína 1-1,2g/kg/día.
Seguimiento dietético desde su centro de AP.

Exposición solar diaria de 15-20 minutos.

Ayuda técnica para la marcha (muleta o bastón) por riesgo de caída.

Denosumab (Prolia) 60 mg, SC, cada 6 meses.
Carbocal 600 mg al día, vía oral.
Colecalciferol 800 UI al día, vía oral.
Metamizol 2g si presenta dolor, vía oral.
Lorazepam 1mg en cena, vía oral.

Se deriva a atención primaria para control y seguimiento de la enfermedad. Administración de medicación prescrita cada 6 meses por su enfermera de atención primaria. Remitir para consulta de seguimiento con reumatología en 6 meses.

ENTREVISTA CON ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:

La paciente está casada y tiene dos hijas de 22 y 28 años. En el domicilio realiza las tareas domésticas, prepara la comida y hace la compra junto a su marido. Aunque le gusta cocinar, dice haber aumentado el consumo de bollería y productos precocinados en los últimos meses por el dolor articular que siente en bipedestación. Tras el reciente diagnóstico, manifiesta deseo de recibir recomendaciones para el manejo de su enfermedad y consejos dietéticos que le permitan mejorar.

Dice sentir dificultad y dolor al caminar (EVA 7), pero no quiere utilizar ayudas técnicas para la marcha porque cree que “eso es para personas mayores”. Tuvo una caída hace un mes, sin fractura asociada en prueba radiológica. Se realiza valoración de riesgo de caídas: puntuación 3 en escala Downton, alto riesgo. No realiza ejercicio físico porque no entiende sus beneficios, se siente muy débil y expresa miedo a sufrir una fractura.

No se expone a luz solar desde su diagnóstico de hepatitis autoinmune, por la contraindicación durante el tratamiento con Tacrolimus (actualmente suspendido). Tampoco ha recibido suplementación con vitamina D durante este periodo (en última A/S, valores 25-OH vitamina D <15).

Refiere padecer estreñimiento desde la niñez (2 deposiciones por semana). Es independiente para micción, defecación y aseo personal.

En sus días libres le gusta ir con su familia al apartamento que poseen en la playa, pero no se ve capaz de realizar un viaje de 3 horas en coche con su estado actual.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSÓN^1,2

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

MD: No se observa.
MI: No fumadora.
DC:

T.A. 135/74 mmHg.

F.C: 88 ppm.

Sat. O2: 100%.

Eupneica en reposo. Auscultación pulmonar sin ruidos patológicos.

Auscultación cardiaca rítmica, sin soplos ni extratonos audibles.

NECESIDAD 2: Comer y beber^3,4.

MD: Ha aumentado el consumo de bollería y productos precocinados en los últimos meses.
MI:

Le gusta cocinar.

Manifiesta deseo de mejorar su alimentación.

Buen estado de hidratación.

Pautada dieta rica en calcio, magnesio, omega 3, proteína y vitamina D.

Carbocal 600mg al día, vía oral.

Colecalciferol 800 UI al día, vía oral.

NECESIDAD 3: Eliminación.

MD: No se observa.
MI: Independiente para micción y defecación.
DC: Estreñimiento crónico (2 deposiciones por semana).

NECESIDAD 4: Moverse.

Dificultad para caminar, pero no quiere utilizar ayudas técnicas para la marcha.

No realiza ejercicio físico por miedo a sufrir fractura.

MI: Hace la compra, cocina y realiza las tareas domésticas.
DC:

Artritis reumatoide, escoliosis, osteoporosis.

Dolor con el movimiento y bipedestación.

Dolor intenso a la movilización.

Prescripción de ayudas técnicas para la marcha.

Desviación cubital de articulaciones metacarpofalángicas.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura.

MD: No se observa.
MI: Independiente para el mantenimiento de temperatura corporal.
DC: Temperatura ótica: 36,1ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel.

MD: No se observa.
MI:

Mantiene su independencia para el aseo personal.

Ha evitado exposición solar durante tratamiento con Tacrolimus (actualmente suspendido).

DC: Buen estado de hidratación.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad.

Persiste sedentarismo a pesar de la recomendación de ejercicio físico.

Rechaza utilizar ayudas técnicas a pesar de la dificultad para la deambulación y el riesgo de fractura.

MI: No se observa.
DC:

Alergia a los anacardos.

Inyección SC Prolia c/6 meses por su enfermera de AP.

No ha recibido suplementación de vitamina D a pesar de la recomendación de no exponerse al sol (valores 25-OH vitamina D <15 en A/S).

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones.

MD: Miedo al ejercicio físico.
MI: Expresa adecuadamente sus miedos y se comunica correctamente.
DC:

Casada.

Personas con las que convive: marido y 2 hijas.

NECESIDAD 11: Valores y creencias.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse.

MD: No se observa.
MI: Es la encargada del hogar, la cocina y la compra.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas.

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Le gusta ir con su familia a la playa, pero no es capaz de realizar un viaje de 3 horas en coche.

NECESIDAD 14: Aprender.

MD: No conoce la importancia del ejercicio en la osteoporosis. No reconoce la importancia de utilizar ayudas técnicas mientras persista la dificultad para la deambulación. No entiende la importancia del ejercicio.
MI: Quiere aprender a manejar su enfermedad y recibir recomendaciones dietéticas.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

Reales:

Osteoporosis.
Artritis reumatoide.
Escoliosis.
Hepatitis autoinmune.
Estreñimiento.

Potenciales:

CP: Déficit de vitamina D secundaria a la no exposición solar.

CP: Pérdida de masa muscular secundaria a sedentarismo.

CP: Reacciones adversas secundarias a tratamiento con medicamentos.

CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.

CP: Caída secundaria a no usar ayudas para la deambulación.

CP: Fractura secundaria a osteoporosis.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN.

Diagnósticos de autonomía:

1. Alimentación (autónoma).

2. Eliminación fecal-urinaria (autónoma).

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

4. Vestido y arreglo personal (autónoma).

5. Mantenimiento de la temperatura corporal (autónoma).

6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas (autónoma).

7. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia parcial).

Diagnósticos de independencia^5,6:

Necesidad 2:

[00163] Disposición para mejorar la nutrición m/p expresa deseo de mejorar la nutrición.

NOC:

[1603] Conducta de búsqueda de la salud.
[160301] Hace preguntas relacionadas con la salud.
[160306] Describe estrategias para eliminar una conducta poco saludable.
[160308] Realiza la conducta de salud prescrita.

NIC:

[5246] Asesoramiento nutricional.

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
Disponer una derivación/consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

Necesidad 4:

[00168] Estilo de vida sedentario r/c deterioro de la movilidad física y conocimiento inadecuado sobre los beneficios saludables asociados a la actividad física m/p no realiza ejercicio durante el tiempo libre.

NOC:

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable.
[185516] Beneficios del ejercicio regular.
[185517] Importancia de estar físicamente activo.
[185524] Estrategias para prevenir accidentes.
[1632] Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.
[163201] Discute las recomendaciones de actividad con el profesional sanitario.
[163202] Identifica los beneficios esperados de la actividad física.
[163210] Participa en la actividad física diaria prescrita.

NIC:

[5305] Entrenamiento en salud.

Escuchar atentamente y validar que ha entendido el relato del individuo.
Rastrear las preocupaciones del individuo de manera que se identifiquen las metas que serán el foco del proceso de entrenamiento.
Involucrar al individuo en la formulación de metas que sean específicas, medibles, realistas y de duración determinada.
Documentar el progreso y el logro de los objetivos del entrenamiento.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p alteración de la marcha.

NOC:

[0211] Función esquelética.
[21102] Densidad ósea.

NIC:

[201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

Ayudar a desarrollar un programa de entrenamiento de fuerza consecuente con el nivel de forma física muscular, limitaciones musculoesqueléticas, objetivos de salud funcional, recursos en equipamientos para ejercicios, preferencias personales y apoyo social.
Especificar el nivel de resistencia, el número de repeticiones, el número de series y la frecuencia de las sesiones de «entrenamiento» de acuerdo con el nivel de forma física y la presencia o ausencia de factores de riesgo con el ejercicio.
Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios (p. ej., fisioterapeuta, fisiólogo del ejercicio, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, fisioterapeuta) en la planificación, enseñanza y control del programa de entrenamiento muscular.

Necesidad 9:

[00303] Riesgo de caídas del adulto r/c dolor musculoesquelético crónico, deterioro de la movilidad física, déficit de vitamina D y factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada.

NOC:

[1939] Control del riesgo: caídas.
[193902] Identifica los factores de riesgo para evitar caídas.
[193909] Utiliza dispositivos de asistencia para reducir el riesgo de caídas.
[193927] Solicita la asistencia necesaria en la deambulación para reducir el riesgo de caídas.

NIC:

[6490] Prevención de caídas.
Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.

Necesidad 14:

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.

NOC:

[1859] Conocimiento: manejo de la osteoporosis.
[185906] Suplementos diarios recomendados de calcio.
[185907] Suplementos diarios recomendados de vitamina D.
[185908] Beneficios de la exposición solar para la fuente de la vitamina D.
[185909] Dieta prescrita.
[185910] Estrategias para cambiar los hábitos dietéticos.
[185911] Beneficios de ejercicios de levantamiento de peso.
[185916] Estrategias para tomar la medicación prescrita según la pauta.
[185917] Efectos terapéuticos de la medicación.
[185925] Estrategias para prevenir caídas.

CONCLUSIÓN

Las enfermedades reumatológicas, conforme progresan, pueden resultar incapacitantes para las personas que las padecen. El dolor, el mayor riesgo de caídas y el miedo que esto genera en los pacientes, puede derivar en una disminución de la participación en actividades sociales, sedentarismo y abandono de rutinas saludables. Estos cambios pueden generar a su vez, un agravamiento de la propia patología, convirtiéndose en un auténtico círculo vicioso.

Por ello, una adecuada valoración y planificación de enfermería, junto al trabajo multidisciplinar con otros profesionales, resulta fundamental para el abordaje de la enfermedad, la adquisición de hábitos saludables y el alcance de una mayor calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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