A propósito de un caso: proceso de destete tras shock hemorrágico

1 septiembre 2023

AUTORES

Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 70 años, que ingresa en UCI por shock hemorrágico por nefrectomía izquierda. Tras 72 horas en tratamiento con drogas vasoactivas y sometida a ventilación mecánica invasiva, se inicia el destete por evolución favorable. Se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson; y a través de éstas, se proponen unos diagnósticos (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 70-year-old woman, who was admitted to the ICU due to hemorrhagic shock due to left nephrectomy. After 72 hours in treatment with vasoactive drugs and subjected to invasive mechanical ventilation, weaning began due to favorable evolution. An assessment is made according to the 14 needs of Virginia Henderson; and through these, diagnoses (NANDA), results (NOC) and interventions (NIC) are proposed.

KEY WORDS

NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Mujer de 70 años con lesión traumática de grado V en riñón izquierdo que ingresa en UCI por shock hemorrágico tras nefrectomía de urgencia. Tras la intervención, precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes y un pool de plaquetas en quirófano, se mantiene intubación orotraqueal y sondaje vesical (SV). Porta un drenaje Jackson Pratt y un Redón en el abdomen izquierdo. Tras su ingreso, se inicia ventilación mecánica invasiva por presiones en modo BIPAP con FiO2 al 60%, manteniendo saturaciones de 95-96% y se coloca sondaje nasogástrico (SNG), vía central de acceso periférico en ESD y vía arterial en ESI. Se pauta tratamiento con noradrenalina 2 ml/h por hipotensión 92/49 mmHg.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: HTA.

Intervenciones previas: Apendicectomía.

Medicación habitual: Bisoprolol 2,5mg.

Hábitos tóxicos: consumo ocasional de alcohol.

DIAGNÓSTICO:

Shock hemorrágico tras nefrectomía izquierda.

EVOLUCIÓN MÉDICA TRAS 72 h EN UCI:

TAS 140 mm Hg, TAD 79 mm Hg.

FC: 88 x’.

Temperatura ótica: 36,2ºC.

FR: 22 x’.

Sat. O2: 96%.

Buena evolución.

Tensión estable con noradrenalina a 1ml/h, bien perfundido, ácido láctico en rango.

Estado general: Buen estado general, tranquilo y confortable, remifentanilo en perfusión continua. Descansa.

Infeccioso: Afebril, sin leucocitosis. Sin tratamiento antibiótico activo.

Respiratorio: Correcta mecánica pulmonar. Ventilación bilateral sin ruidos patológicos en auscultación pulmonar. BIPAP con FiO2 40%, SatO2 96%, acidosis metabólica ligera parcialmente compensada.

Diuresis: Mantenida con bolos de furosemida. Creatinina en descenso, iones en rango. Diuresis 24 h: 2800; balance hídrico (BH) negativo.

Abdomen: no peritonítico. Drenaje serohemático por Jackson Pratt (90ml). SNG derivando a bolsa. En reposo digestivo, no se auscultan ruidos abdominales.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Bioquímica: Glucosa 115 mg/dl; Urea 129 mg/dl; Creatinina 4,01 mg/dl; Sodio 138,3 mEq/l; Potasio 4 mEq/l; Cloro 102 mEq/l; Calcio 8,1 mEq/l; PCR 21,3; Ácido láctico 2 mmol/l.
Hemograma: Hemoglobina 10,3 g/dl; Hematocrito 30,5%; Plaquetas 115 x 1.000/mm3.
Gasometría arterial: pH 7,45; PO2 92 mmHg; PCO2: 26 mmHg; HCO3: 18,1 mmol/l; PaO2/FiO2: 204,4.

RX tórax:

Sin alteraciones agudas, no se observan cambios respecto a días previos.

PLAN:

Ajustar tratamiento.

VMI modo CPAP con FiO2 40%, progresar a tubo en T cuando permita.

Destete y extubación cuando permita.

Perfusión continua de propofol a 1ml/h, descender hasta suspensión.

Dieta oral absoluta. NPT renal.

Control de glucemia c/8h.

500ml Isofundin 105 ml/h.
Noradrenalina 10 mg en 100 ml Glucosado 5% 1 ml/h para TAS > 130 mmHg.
Propofol 1000 mg en 50 ml emulsión 1ml/h, ajustar según progresión.
Remifentanilo 5 mg/ en 100ml SF 0,9% 4 ml/h.
Insulina rápida cada 8 horas (8-16-24) según Bm test.
Omeprazol IV 40 mg IV en 100ml SF 0,9% cada 24h.
Furosemida 10 mg IV cada 8h.
Solución descontaminantes 10 ml por SNG por turno.
Pasta descontaminante 1 aplicación bucal por turno.

EVOLUCIÓN ENFERMERÍA:

Hemodinámicamente estable con noradrenalina a 1 ml/h, con TAS en torno a 130-140 mmHg.

Ritmo sinusal.

Se intenta progresar a tubo en T, a los 30 minutos incremento de FC hasta 109x’ y aumento de FR. Se reanuda CPAP con FiO2 al 40%, disminuyendo hasta 35% por mantener buenas SatO2. Se normaliza FC hasta 88 y FR hasta 16, mantiene SatO2 96%.

Secreciones abundantes y fluidas por tubo, precisa varias aspiraciones por acumulación de moco y desaturación leve asociada; poco reflejo de tos.

Sin dolor, algo somnoliento (RASS -1) con remifentanilo a 4 ml/h, se mantiene perfusión de propofol a 1ml/h por desadaptación al intento de suspensión, subir a 2 ml/h para descanso nocturno POM.

Diuresis conservada con buena respuesta a furosemida. BH-.

Afebril.

Apósito de herida quirúrgica manchada, precisa cura del punto del drenaje.

Jackson Pratt con escaso débito, serohemático.

Glucemia capilar de 115, no se administra insulina.

Visita de su marido e hijo por la mañana y por la tarde, más animada y despierta.

Se realiza aseo diario en la cama, requiere ayuda para la movilización, no es capaz de voltearse sola.

Riesgo UPP (Norton 10).

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

Al intento de progresión a tubo: incremento de FC de 88 a 109x’ y de FR >50% a los 30 minutos.

Poco reflejo de tos, no puede manejar las secreciones.

MI: No se observa.
DC:

TA: 140/79 mmHg.

FC: 88x’, ritmo sinusal.

FR: 16x’

SatO2: 96%.

Estable con NAD a 1 ml/h, para TAS >130 mmHg.

Shock hemorrágico, precisó cuatro concentrados de hematíes y un pool de plaquetas.

Intubación orotraqueal, destete y extubación cuando permita.

Secreciones abundantes y fluidas por tubo, leve desaturación por acumulación de moco, mejora al aspirar.

Al ingreso VMI modo BIPAP, ahora CPAP que permite reducir FiO2 del 40% al 35%.

Correcta mecánica pulmonar. Ventilación bilateral sin ruidos patológicos.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Glucosa: 115 mg/dL, no se administra insulina.

Sondaje nasogástrico, 10 ml de solución descontaminante por turno.

Dieta oral absoluta. NPT renal.

Control de glucemia c/8h.

Insulina rápida (8-16-24) según BM test.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Nefrectomía tras lesión traumática grado V de riñón izquierdo.

Sondaje vesical: diuresis 24h 2800cc, con buena respuesta a bolo de 10mg de furosemida.

Drenaje Jackson Pratt con escaso débito serohemático y Redón en abdomen izquierdo.

Creatinina en descenso, iones en rango.

BH negativo.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: Ayuda en la movilización, no voltea.
MI: No se observa.
DC: Encamada.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Descansa.

RASS -1, con remifentanilo a 4 ml/h y propofol a 1 ml/h, subir a 2 ml/h para descanso nocturno.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Afebril, temperatura ótica de 36,2ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: Aseo diario en cama.
MI: No se observa.
DC:

Riesgo de UPP, 10 puntos en escala de Norton.

Apósito de herida quirúrgica manchada, precisa cura del punto de drenaje.

Vía central de acceso periférico ESD.

Vía arterial ESI.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Consumo ocasional de alcohol.

No alergias conocidas.

Sin dolor.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:

Más animada y despierta con la visita de su hijo y su marido.

Imposibilidad de comunicación verbal por la intubación.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Visita de su familia por la mañana y por la tarde.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Función ventilatoria ineficaz.
Destete de la ventilación mecánica.
Shock hemorrágico.
Insuficiencia renal aguda.
HTA

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa (IV).
CP: Infección/Sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Embolismo secundario a terapia intravenosa.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Reacciones adversas secundarias a tratamiento con medicamentos.
CP: Alteración de la mucosa, secundario a oxigenoterapia.
CP: Infección venosa secundaria a vía periférica.
CP: Atelectasia secundaria a ventilación mecánica.
CP: Retención de secreciones secundarias a la ventilación mecánica.
CP: Infección respiratoria secundaria a ventilación mecánica.
CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Dolor.
CP: Desadaptación.
CP: Autoextubación secundaria al proceso de destete.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de autonomía:

1. Alimentación (suplencia total).

2. Eliminación fecal-urinaria (total).

3. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia total).

4. Vestido y arreglo personal (suplencia total).

5. Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia parcial).

6. Higiene y cuidado de la piel, mucosas (suplencia total).

7. Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia total).

Diagnósticos de independencia^3,4:

Necesidad 1:

[00034] Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c ritmo inapropiado en el proceso de destete m/p aumento significativo de la frecuencia respiratoria sobre la basal y aumento de la frecuencia cardíaca respecto a la basal (≥ 20 pulsaciones/minuto).

NOC: [0415] Estado respiratorio.
[40301] Frecuencia respiratoria.
NIC:
[3310] Destete de la ventilación mecánica.
Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete, según corresponda.
Alternar períodos de prueba de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.

[00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones m/p cantidad excesiva de esputo y ausencia de tos.

NOC: [0415] Estado respiratorio.
[41508] Saturación de oxígeno.
NIC:
[3350] Monitorización respiratoria.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados, siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
[3160] Aspiración de las vías aéreas.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-120 mmHg para los adultos).
Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

Necesidad 4:

[00091] Deterioro de la movilidad en la cama r/c pérdida de la condición física m/p dificultad para girarse de lado.

NOC: [0203] Posición corporal: autoiniciada.
[20311] Se mueve de un costado a otro costado cuando está tumbado.
NIC:
[0840] Cambio de posición.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.

Necesidad 8:

[00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto r/c factores identificados mediante una escala de valoración estandarizada y validada.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
[110121] Eritema.
[110101] Temperatura de la piel.
[110113] Integridad de la piel.
[110115] Lesiones cutáneas.
NIC:
[740] Cuidados del paciente encamado.
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
Vigilar el estado de la piel.

CONCLUSIÓN

El destete o weaning tiene como objetivo último la recuperación de la ventilación espontánea del paciente. La valoración, monitorización y cuidados proporcionados por el personal de enfermería resultan esenciales a la hora de asegurar el éxito del proceso y minimizar los casos fallidos de extubación. Por ello, es necesario desarrollar planes de cuidados personalizados conforme a las características y necesidades individuales de cada paciente, que permitan mejorar su salud y disminuir las posibles complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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