PAE plan de cuidados de enfermería en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV)

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Sergio Gracia Andiano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Eva María de Val Comín. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. María Pilar Fidalgo Pamplona. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. María Teresa Malo Latorre. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Purificación Palacios Navarro. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Cristina del Pilar Lite Cenzano. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Un accidente cerebrovascular (ACV) o ICTUS se trata de la muerte neuronal producida por una falta de flujo sanguíneo suficiente que proporcione los nutrientes y el oxígeno necesarios para su supervivencia.

Se trata de una enfermedad acuciante que si no se revierte en un corto periodo de tiempo puede dejar secuelas catastróficas. Enfermedades como la diabetes o la hipertensión, o mantener estilos de vida insalubres como fumar o padecer sobrepeso son factores que multiplican la probabilidad de padecer un ACV.

La enfermería juega un papel clave tanto en la prevención de la enfermedad y la promoción de hábitos saludables que reduzcan su aparición, como en la aplicación de cuidados y tratamientos una vez se ha establecido.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular (ACV), enfermería, NANDA, NIC NOC.

ABSTRACT

A stroke (CVA) or cerebrovascular accident is the neuronal death caused by a lack of sufficient blood flow to provide the necessary nutrients and oxygen for survival.

It is an urgent condition that, if not reversed within a short period of time, can leave catastrophic sequelae. Diseases such as diabetes or hypertension, or maintaining unhealthy lifestyles such as smoking or being overweight, are factors that multiply the probability of suffering a stroke.

Nursing plays a key role both in the prevention of the disease and the promotion of healthy habits to reduce its occurrence, as well as in the application of care and treatments once it has been established.

KEY WORDS

Transient ischemic attack (TIA), nursing, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares (ACV), también conocidos como ictus o derrames cerebrales, ocurren cuando se interrumpe el flujo sanguíneo hacia el cerebro, lo que conduce a la muerte neuronal. Se conocerá como Accidente Isquémico Transitorio (AIT) si este evento dura menos de 24 horas, mientras que, si lo supera, se tratará de un ACV1,2,3,4.

Según la OMS, los ACV son una de las principales causas de discapacidad en el mundo, afectando cada año a unos 15 millones de personas, de los cuales 10 quedan discapacitados o fallecen5,6.

Existen dos tipos principales de ACV: isquémico, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo, y hemorrágico, causado por la ruptura de un vaso sanguíneo. Las causas varían según el tipo, con factores de riesgo como hipertensión, diabetes y tabaquismo2,3,4,7.

Según la American Stroke Association, la prevención de ACV incluye actividad física, una dieta saludable y controlar los niveles de glucosa y colesterol en sangre.8 Algunos estudios han podido demostrar que el nivel educativo puede influir en la mortalidad después de un ictus9.

Los síntomas del ACV varían según la zona y la extensión del daño, incluyendo debilidad en la cara o extremidades, confusión, cambios en la conciencia, problemas de visión, dificultades para caminar y dolor de cabeza súbito e intenso. Reconocer los síntomas a tiempo es crucial para la atención médica inmediata y la recuperación1,3,4.

En el siguiente Proceso de Atención de Enfermería (PAE) abordamos, con el uso de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, el caso de un paciente afectado por una ACV. Mostraremos una serie de diagnósticos y actividades enfermeras que se realizaron para tratar a este paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 59 años con Accidente Cerebro-Vascular (ACV) dada de alta recientemente. Presenta hemiplejía izquierda, incontinencia urinaria, diabetes, hipertensión, dificultad de expresión, principio de depresión y trastornos del sueño. Además, es fumadora, vive con su hija la cual trabaja y no le puede dedicar el tiempo necesario. Por este motivo, la paciente se encuentra sola en casa la mayor parte del día. No puede valerse por sí misma.

DATOS BIOGRÁFICOS:

  • Edad: 59 años.
  • Sexo: Mujer.
  • Profesión: Jubilada.
  • Estado Civil: Viuda desde hace 9 años.
  • Número de hijos: 1.
  • Vive con su hija de 25 años.
  • Peso: 83 Kg.
  • Talla: 1.60 m.

 

ANTECEDENTES MÉDICOS:

  • ACV reciente con hemiplejía izquierda y disartria (trastorno del habla con dificultad de expresión).
    • No tiene problemas de comprensión.
    • Rehabilitación en el hospital, mientras estaba ingresada. Ahora la rehabilitación la realiza con una terapeuta que asiste a su casa.
  • Cuadro de diabetes controlado con antidiabéticos orales y dieta diabética.
  • Hipertensión, controlada con antihipertensivos orales.
  • Incontinencia urinaria.
  • Obesidad.
  • Hija: “Antes era una persona muy activa y sociable, hace unos meses incluso asistía a clases de arte floral y estaba muy ilusionada”.
  • Actitud actual hostil y depresiva.
  • Presenta trastornos del sueño.
  • Fumadora desde los 19 años. Según ella, diez cigarrillos diarios.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Para realizar la valoración hemos partido de los patrones funcionales de Marjory Gordon10.

ESTADO DE SALUD PERCIBIDO:

Debido a las múltiples patologías incapacitantes que padece la paciente (especialmente el ACV), ésta describe su estado de salud actual como muy malo.

NUTRICIÓN METABÓLICO:

Debido a su poca movilidad, la paciente ha aumentado su masa corporal llegando a padecer obesidad.

Necesita apoyo durante las comidas.

ELIMINACIÓN:

Desde el ACV necesita el uso de pañales porque presenta incontinencia urinaria.

Necesita ayuda para ir hasta el servicio y asearse.

ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Actividad motora: Baja movilidad motora debido a su hemiplejia izquierda, lo que hace que esté en un estado letárgico, con cambios en el movimiento. Necesita apoyo para realizar cualquier tipo de actividad básica de la vida diaria.

Durante la visita, presentó un comportamiento pasivo debido a su poca movilidad. Se mantuvo tumbada en el sofá durante toda nuestra estancia.

SUEÑO Y DESCANSO:

Muestra signos dificultad de conciliar el sueño.

PERCEPCIÓN-COGNICIÓN:

Patrón del habla: Debido al ACV presenta disartria. El afectado por disartria puede producir sonidos inexistentes en su lengua habitual al no articular correctamente. Así observamos dificultad de la expresión oral del lenguaje debido a trastornos de tono y del movimiento de los músculos fonatorios. Su lenguaje es mal pronunciado, así se observan cambios en la velocidad del habla. Observamos un tono bajo, llegando incluso al susurro. Nuestra conversación no tuvo gran contenido debido a la dificultad de expresión y a su carácter pasivo. Sin embargo, todo lo que le decíamos lo comprendía fácilmente. Por todo lo dicho anteriormente la paciente sufre un aislamiento social manifestado por su hostilidad hacia las personas de su entorno.

Cogniciones o pensamientos: No conocemos ningún principio de creencias anormales ni ideas extrañas. Por el contrario, se observa una cierta obsesión por su discapacidad que hace que no quiera seguir adelante. Además de observarse una posible alteración en la aceptación de su enfermedad, relacionado con el desánimo en cuanto a su tratamiento.

Percepciones: No presenta alucinaciones de ningún tipo.

Orientación y memoria: posee una elevada orientación y memoria, siendo capaz de reconocer perfectamente a todas las personas de su entorno. Responde con facilidad y rapidez a las preguntas sobre el día y mes en el que estamos.

Atención, concentración y dispersión: Presenta poca capacidad de atención. Puede deberse a la depresión y a su gran negatividad, llegando a pensar que no podemos ayudarle. Muestra dispersión a la hora de responder a las preguntas que le realizamos.

Alcohol y uso de drogas: No consume bebidas alcohólicas. Desde los 19 años es fumadora (10 cigarrillos al día aproximadamente).

Medicación psiquiátrica y su adherencia: No se produce la ingesta de medicamentos psiquiátricos. Sin embargo, se médica para controlar la hipertensión y la diabetes.

Historia de problemas mentales: No existen antecedentes familiares que pudieran agravar la enfermedad de la paciente.

Mini examen cognoscitivo de Lobo y Pfeiffer, en anexo II 11,12.

AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO DE SÍ MISMO:

Fortalezas y recursos: Antes del ACV iba a clases de arte floral pero ahora no presenta habilidades propias, esto le enoja y siente rabia e impotencia. Respecto a las nuevas propuestas, el paciente pone ciertas pegas a nuevas proposiciones porque no cree en su efectividad.

Miedos: Tiene miedo a la soledad, a quedarse sin su hija ya que para ella es la única que le presta cuidados.

Percepción de exigencias o presiones: Quiere un progreso a corto plazo, cosa que es muy complicada de cumplir debido a la grave enfermedad sufrida. Se intenta convencer a la paciente de que debe tener paciencia y que con el paso del tiempo verá mejoría.

Niveles de autoestima: La paciente presenta una autoestima muy baja, tiene sentimientos de inferioridad, inutilidad e impotencia, todo esto se debe a las pocas actividades que puede realizar por sí sola. Necesita siempre ayuda. Según la escala de Yesavage, presenta una depresión avanzada, (ver anexo I). Según lo que nos dijo su hija, “Mi madre antes estaba muy animada por todo, iba a clases de arte floral y tenía muchas ganas de presentar su trabajo en exposiciones. Ahora piensa que no sirve para nada, que solo es un estorbo y que ya no puede exponer los trabajos”. Con todo ello deducimos que tiene un desánimo generalizado, complementado con un sentimiento de inutilidad según enuncia la paciente “Estoy todo el día en casa, mi hija me tiene que ayudar en todo y para estar así no quiero estar”.

Sentimientos negativos: Padece un trastorno de su imagen corporal, debido a su casi nula movilidad y a su incapacidad de autocuidado. Tiene un sentimiento de afrontamiento inefectivo, ya que no puede peinarse, ni arreglarse las uñas, ni hidratar su piel, etc. Según la opinión de la paciente “¿Como voy a salir con este aspecto tan desagradable a la calle?”.

Escala de depresión y ansiedad de Yesavage, en anexo I13.

ROL RELACIONES:

Estructura y roles familiares: Es viuda desde hace 9 años. No trabaja y vive en su casa con su única hija, de 25 años y soltera, que le ayuda en sus tareas cotidianas. Debido a su convivencia, tienen una gran cohesión. No presenta otros sistemas de apoyo familiar.

El apoyo que recibe no es suficiente, ya que ella tiene que trabajar en la tienda de ultramarinos de herencia familiar.

Su hija presenta preocupación por la enfermedad de su madre y se siente culpable por no requerir del tiempo necesario para pasarlo con ella.

Red social: Acude con frecuencia a FEDACE. Además, dispone en su vivienda de ascensor, lo que le facilita el acceso a su vivienda y al exterior, como sería ir a la iglesia.

Situación laboral y económica: Aunque antes trabajaba en la tienda de ultramarinos de la familia, donde actualmente trabaja su hija, ahora debido a su enfermedad cobra la incapacidad permanente. No parece presentar ningún problema económico, ya que a parte de la incapacidad cobra la viudedad.

Hijos dependientes: Tan solo tiene una hija, que convive con ella en su casa. No tienen ningún problema de convivencia, ayuda en el cuidado de su madre, todo lo que puede.

Apoyo: No quiere recibir el apoyo ni de amigos, ni de conocidos. Su hija es su cuidadora principal. Nosotros junto con la terapeuta ocupacional y el logopeda ofrecemos el mayor apoyo posible para la mejora de su enfermedad.

SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:

Patrón no abordado.

ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Expectativas: Dado su carácter negativo y poco participativo no tiene ningún tipo de expectativa, piensa que no puede mejorar ni su movilidad ni su habla. Presenta un perfil pasivo y desesperado.

Cabe destacar un carácter hostil y desesperado “Si usted, no va a hacer nada para que yo pueda dejar de usar estos pañales y hablar como antes”.

VALORES Y CREENCIAS:

Es una persona católica y practicante que acude lo máximo que puede a la iglesia a pesar de su discapacidad. Esto facilita su contacto con representantes espirituales.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnósticos NANDA, según Patrones Funcionales de la Salud10,14.

Patrón de percepción y manejo de la salud.

00099- Mantenimiento inefectivo de la salud.

Manifestado por:

  • Información u observación de falta de equipo y otros recursos.

 

Relacionado con:

  • Falta de recursos personales.
  • Adaptación individual y familiar ineficaz.

 

Patrón de nutrición metabólico.

00001- Desequilibrio nutricional por exceso.

Manifestado por:

  • Actividad sedentaria.
  • Peso superior en un 10 al 20 % al peso ideal según. estatura y complexión física.

 

Relacionado con:

  • Falta de ejercicio físico.
  • Disminución de la autoestima.
  • Sentimientos de ansiedad.

 

Patrón de eliminación.

00016- Deterioro de la eliminación urinaria.

Manifestado por:

  • Incontinencia urinaria.

 

Relacionado con:

  • Deterioro sensitivo y motor.

 

Patrón de actividad y ejercicio.

00085- Deterioro de la movilidad física

Manifestado por:

  • Limitación de las habilidades motoras.
  • Movimientos descoordinados o espasmódicos.
  • Limitación de la gama de movimientos

 

Relacionado con:

  • Deterioro sensitivo y motor.

 

Patrón de Reposo y Sueño.

00095- Alteración del patrón del sueño.

Manifestado por:

  • La interrupción continuada del sueño.
  • Depresión.
  • Dolor crónico.
  • Posición fija durante la noche.

 

Relacionado con:

  • La falta de ejercicio.
  • Poca movilidad.

 

Patrón Cognoscitivo y Perceptual.

00051- Deterioro de la comunicación verbal.

Manifestado por:

  • Dificultad de comprensión al hablar.

 

Relacionado con:

  • ACV.

 

Patrón de Autopercepción y Autoconcepto.

00146- Ansiedad.

Manifestado por:

  • Angustia.
  • Nerviosismo.
  • Desesperanza.

 

Relacionado con:

  • Necesidades insatisfechas.
  • Crisis situacional.

 

Patrón de Función y Relación

00062- Alto riesgo de tensión en el rol del cuidador.

Relacionado con:

  • Cuidados numerosos y complejos.

 

Patrón de Sexualidad.

Patrón no abordado.

Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al estrés.

00069- Afrontamiento ineficaz.

Manifestado por:

  • Actitud hostil.
  • Problemas para concentrarse.

 

Relacionado con:

  • Aislamiento social.
  • Dificultad para realizar actividades cotidianas.
  • Dependencia hacia su hija.
  • No aceptación de su enfermedad.

 

Valores y creencias.

Sin alteraciones

PLAN DE CUIDADOS:

Diagnósticos NANDA, NOC y NIC14,15, 16:

Diagnóstico NANDA: Mantenimiento inefectivo de la salud 00099.

Objetivos NOC.

  • 1305 -Adaptación psicosocial: cambio de vida.
  • 1603 -Conducta de búsqueda de la salud.

 

Intervenciones NIC.

5250 -Apoyo en la toma de decisiones.

  • Informarle sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
  • Ayudarle a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
  • Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
  • Respetar el derecho a recibir o no información.

 

5440 -Aumentar los sistemas de apoyo.

  • Determinar el grado de apoyo familiar.
  • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
  • Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/rehabilitación

 

Diagnóstico NANDA: Desequilibrio nutricional por exceso 00001.

Objetivos NOC:

  • 1612 -Control de peso.
  • 1008 -Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

 

Intervenciones NIC:

0200 -Fomento del ejercicio.

  • Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.

 

1100 -Manejo de la nutrición.

  • Fomento de la ingesta adecuada de calorías.
  • Realizar una selección de comidas.

 

1280 -Ayuda para disminuir el peso.

  • Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
  • Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico.
  • Registrar el progreso.
  • Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
  • Establecer un plan realista.
  • Que el paciente lleve un diario de lo que come, cuándo y dónde.

 

4360 -Modificación de la conducta.

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables
  • Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.

 

5614 -Enseñanza: dieta prescrita.

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta.
  • Explicar el propósito de la dieta.
  • Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
  • Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la eliminación urinaria 00016.

Objetivos NOC:

  • 0502 -Continencia urinaria.
  • 0503 -Eliminación urinaria.

 

Intervenciones NIC:

0590 -Manejo de la eliminación urinaria. Actividades:

  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.

 

0570 -Entrenamiento de la vejiga urinaria.

  • Ayudar al paciente a identificar los patrones de incontinencia.
  • Establecer los intervalos de la pauta inicial para ir al baño, en función del patrón de eliminación urinaria.
  • Establecer un intervalo de tiempo para ir al baño no inferior a 1 hora y preferiblemente no inferior a 2 horas.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la movilidad física 00085.

Objetivos NOC:

  • 0200- Ambular.
  • 00208- Movilidad.

 

Intervenciones NIC:

0200 -Fomento del ejercicio.

  • Incluir a la familia de la paciente en la planificación del programa de ejercicios.
  • Instruir a la paciente acerca de los ejercicios del programa.
  • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.

 

0221 -Terapia de ejercicios: Ambulación.

  • Aconsejar un buen calzado.
  • Animal a la paciente a que se levante por su propia voluntad.
  • Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.

 

Diagnóstico NANDA: Alteración del patrón del sueño 00095.

Objetivos NOC:

  • 0003 -Descanso.
  • 0004 -Sueño.

 

Intervenciones NIC:

1850 -Fomentar el sueño.

  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.
  • Fomentar el aumento de las horas de sueño.

 

5230 -Aumento del afrontamiento.

  • Facilitar el esfuerzo cognitivo y conductual para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la comunicación verbal 00051.

Objetivos NOC:

  • 0902 -Capacidad de comunicación.
  • 0903 -Comunicación: expresiva.

 

Intervenciones NIC:

4976 -Mejorar la comunicación: déficit del habla.

  • Animar a la paciente a que repita las palabras.
  • Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con la persona.
  • Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.

 

Diagnóstico NANDA: Ansiedad 00146.

Objetivos NOC:

  • 1402 -Autocontrol de la ansiedad.

 

Intervenciones NIC:

5820 -Disminución de la ansiedad.

  • Definir claramente las expectativas de conducta.
  • Proporcionar información respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Escuchar atentamente.

 

Diagnostico NANDA: Alto riesgo de tensión en el rol del cuidador 00062.

Objetivos NOC:

  • 2508 -Bienestar del cuidador principal.

 

Intervenciones NIC:

7040 -Apoyo al cuidador principal.

  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Identificar fuentes de cuidados por relevo.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.

 

Diagnóstico NANDA: Afrontamiento ineficaz 00069.

Objetivos NOC:

  • 1302-Afrontamiento de problemas.

 

Intervenciones NIC

5230 -Aumentar el afrontamiento.

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
  • Alentar la aceptación de las limitaciones.
  • Ayudar al paciente desglose de los objetivos complejos en pasos pequeños.

 

BIBLIOGRAFÍA

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