AUTORES
- Yovanca Herraiz Martínez. Diplomada en enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Tatiana Martín Pérez. Diplomada en enfermería. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Myriam Ruberte Martínez. Graduada en enfermería. Servicio Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Tamara Valero Vicente. Diplomada en enfermería Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Raquel Barrabés Muñoz. Diplomada en enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ruben Gómez-Cabrero Calvo. Diplomado en enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova.
RESUMEN
Hombre de 64 años que ingresa en planta de cirugía vascular por dolor en miembro inferior izquierdo (MII); a causa de una isquemia arterial grado IV. Se realiza la valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se lleva a cabo el plan de cuidados.
PALABRAS CLAVE
Isquemia, dolor, NIC NOC NANDA.
ABSTRACT
A 64-year-old man admitted to the vascular surgery ward due to pain in the left lower limb (LIM); due to grade IV arterial ischemia. The nursing assessment is carried out according to the needs of Virginia Henderson and the care plan is carried out.
KEY WORDS
Ischemia, pain, NIC NOC NANDA.
INTRODUCCIÓN
La isquemia arterial aguda de las extremidades se define como la interrupción abrupta del flujo sanguíneo a determinado tejido, lo cual afecta la integridad, la viabilidad de la extremidad, o ambas1.
La atención continua de enfermería en estos pacientes es un proceso importante ya que precisan de un buen control del dolor.
Independientemente de la causa que la produzca la isquemia aguda, es un cuadro de dolor de instauración súbita acompañado de frialdad y palidez. El dolor es muy intenso y no responde a los calmantes habituales2.
Realizamos un proceso de atención de enfermería que se define como: enfoque sistemático y organizado utilizado por los profesionales de enfermería para brindar atención integral y de calidad a los pacientes. Este proceso implica una serie de pasos interrelacionados que guían a la enfermera(o) en la planificación, implementación y evaluación del cuidado de los pacientes. El objetivo principal del proceso de enfermería es la atención individualizada que promueva la salud, prevenga enfermedades, restaure la salud y facilite la adaptación del paciente a las situaciones de salud y enfermedad3.
VALORACIÓN:
RECOGIDA DE DATOS:
– Sexo: Hombre.
– Edad: 64 años.
– Estado civil: Casado.
– Situación laboral: Jubilado.
– Personas con la que convive: Mujer e hijo.
– Independiente para las actividades de la vida diaria.
– Persona que proporciona información: paciente.
DATOS CLÍNICOS:
– Alergias: No conocidas.
– Hábitos tóxicos: Fumador de paquete diario y alcoholismo.
– Antecedentes patológicos:
* HTA.
* DM tipo II.
* DLP.
* HBP.
* Alcoholismo.
– Intervenciones quirúrgicas:
* Hernioplastia inguinal bilateral 2015.
– Tratamiento actual:
* Ramipril 5 mg.
* Atorvastatina 10mg.
* Doxazosina 4 mg.
* Insulina Lantus 18ui en la noche.
* Insulina Actrapid si precisa.
– Constantes:
* Frecuencia cardíaca: 82 ppm.
* Tensión Arterial: 152/85 mmHg.
* Saturación 02 92%.
* Temperatura axilar: 35,9ºC.
* Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
– Exploración física:
* Peso: 62 kg.
* Talla: 170 cm.
* Piel: seca y escamosa.
* Vista: Retinopatía.
* Oído: Sin alteraciones.
* Orientación: Orientado en tiempo y espacio.
HISTORIA DE ENFERMERÍA:
Paciente procedente de urgencias que ingresa en planta de cirugía vascular por dolor en miembro inferior izquierdo (MII); a causa de una isquemia arterial grado IV. Se canaliza vía periférica. Se realiza extracción sanguínea y se realiza eco-doppler. Se realiza plan de cuidados individualizado.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de oxigenación: Precisa oxigenoterapia con O2 a 2 lpm.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Sigue una dieta equilibrada, no ingesta de agua. Bebedor de una botella de vino y 9-10 cervezas diarias.
3. Necesidad de eliminación. Patrón eliminación urinaria: 6-7 veces al día. Patrón eliminación fecal: diario, con heces de aspecto normal.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Sedestación diaria, solo sale de casa para ir al bar que se encuentra a 100 metros de distancia.
5. Necesidad de descanso y sueño. Sueño no reparador a causa del dolor.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. Independiente.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Aspecto general e higiene adecuados.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. Consciente y orientado en todo momento. Colaborador en la entrevista.
10. Necesidad de comunicarse. Se comunica sin dificultad.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias. No necesaria.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Jubilado.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Se relaciona con los compañeros de cartas en el bar.
14. Necesidad de aprendizaje. Precisa de conocimiento de proceso patológico de isquemia arterial.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3,4.
1. Dolor crónico (00133)
2. Perfusión tisular inefectiva (00024)
3. Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo (00063)
4. Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
PLAN DE CUIDADOS:
1. Dolor crónico: hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente, sin un final anticipado o previsible con una duración superior a 3 meses.
NIC:
* Acuerdo con el paciente (4420).
* Administración de medicación (2300).
* Apoyo emocional (5270).
* Manejo del dolor (1415).
NOC:
* Control del dolor (1605).
* Autocontrol de la depresión (1409).
* Dolor: respuesta psicológica (1306).
* Nivel de comodidad ansiedad (1211).
ACTIVIDADES:
* Explicar al paciente las causas del dolor en la isquemia arterial y cómo puede variar en intensidad y duración.
*Describir las estrategias para reconocer los diferentes tipos de dolor (punzante, opresivo, agudo, constante) que podrían experimentar.
* Administrar analgésicos según la prescripción médica y asegurarte de que el paciente comprenda cuándo y cómo tomarlos.
* Explicar posibles efectos secundarios y precauciones en relación con los analgésicos.
* Enseñar al paciente técnicas de relajación, como la respiración profunda y la visualización, para ayudar a reducir la percepción del dolor.
* Mostrar cómo cambiar de posición o moverse de manera lenta y controlada puede disminuir la intensidad del dolor.
* Enseñar al paciente ejercicios de movimiento pasivo o activo de las extremidades para estimular la circulación y reducir la sensación de dolor.
* Proporcionar al paciente un diario del dolor para que pueda llevar un registro de la intensidad del dolor, los factores desencadenantes y la efectividad de las estrategias de manejo.
* Alentar al paciente a comunicar cualquier cambio en la intensidad o el patrón del dolor para ajustar el enfoque de manejo.
2. Perfusión tisular inefectiva: La perfusión tisular inefectiva es el estado en que un individuo presenta una reducción de la concentración de oxígeno y por consiguiente del metabolismo celular, debido a un déficit en el aporte sanguíneo capilar.
NIC:
* Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062).
* Precauciones circulatorias (4070).
* Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584).
NOC:
* Estado circulatorio (0401).
* Hidratación (0602)
* Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
* Perfusión tisular: periférica (0407).
ACTIVIDADES:
* Inspeccionar diariamente la piel en busca de signos de úlceras, lesiones o cambios en la integridad cutánea.
* Mantener la piel limpia y seca. Evitar la aplicación de calor directo o frío extremo en el miembro afectado.
* Aplicar apósitos adecuados para las úlceras existentes y proporcionar cuidados de heridas según sea necesario.
* informar sobre la importancia de mantener una buena circulación sanguínea, incluyendo la promoción de un estilo de vida saludable.
* Enseñar técnicas de autocuidado, como el control de la glucosa en sangre, la protección de la piel y el manejo de factores de riesgo como el tabaquismo y el alcohol.
3. Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo. Es el estado en que las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están desorganizadas de manera crónica, lo que conduce a conflictos, negación y solución inefectiva de los problemas, resistencia al cambio y una serie de crisis autoperpetuadoras.
NIC:
* Prevención del consumo de sustancias nocivas (4500).
* Conducta de cumplimiento (1601).
* Estimulación de la integridad familiar (7100).
NOC:
* Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas (1407).
* Funcionamiento de la familia (2602).
* Afrontamiento de problemas de la familia (2600).
ACTIVIDADES:
* Buscar ayuda profesional: Alentar al paciente a buscar ayuda de un terapeuta o consejero especializado en adicciones para desarrollar un plan de tratamiento personalizado.
* Evitar el entorno de consumo: Recomendar evitar lugares, personas o situaciones que puedan tentar al paciente a beber.
* Buscar actividades alternativas.
* Establecer una rutina saludable: Ayudar al paciente a establecer una rutina diaria que incluya hábitos saludables, como una alimentación equilibrada, ejercicio regular y un buen patrón de sueño.
* Educación sobre los efectos del alcohol: Brindar información sobre los efectos negativos del consumo excesivo de alcohol en la salud física y mental, así como en las relaciones personales y el funcionamiento cotidiano.
*Paciencia y comprensión: Recordar que la recuperación puede ser un proceso difícil y que los retrocesos son normales. Mostrar apoyo, paciencia y comprensión en todo momento.
4.Riesgo de nivel de glucemia inestable:Existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a una persona a desarrollar niveles de glucosa en sangre inestables. Estos pueden incluir factores genéticos, obesidad, inactividad física, dieta inadecuada, entre otros. Es importante que los profesionales de la salud estén al tanto de estos factores para poder identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de niveles de glucosa en sangre inestables.
NIC:
* Manejo de la nutrición (1100).
* Monitorización de los signos vitales (6680).
* Manejo de la nutrición (1100).
* Muestra de sangre capilar (4035).
NOC:
* Equilibrio hídrico (0601).
* Estado nutricional (1004).
* Hidratación (0602).
* Nivel de autocuidado (0313).
ACTIVIDADES:
* Educación sobre la diabetes.
* Monitoreo de la glucosa en sangre: Enseñar al paciente cómo usar un glucómetro para medir sus niveles de glucosa en sangre regularmente y llevar un registro de los resultados.
*Planificación de comidas: Ayudar al paciente a desarrollar un plan de alimentación equilibrado y personalizado.
* Ejercicio regular: importancia del ejercicio en el control de la diabetes y ayudar al paciente a establecer un plan de actividad física adecuado a sus necesidades y capacidades.
* Cuidado de los pies: Enseñar al paciente la importancia de revisar regularmente sus pies en busca de cortes, ampollas, úlceras o signos de infección, y cómo cuidar adecuadamente sus pies.
* Identificación y manejo de hipoglucemia e hiperglucemia: Enseñar al paciente a reconocer los síntomas de niveles bajos y altos de glucosa en sangre, y cómo actuar en caso de que ocurran.
CONCLUSIÓN
Tras realizar el proceso de enfermería y exponérselo al paciente para su colaboración, el paciente lleva una estancia intrahospitalaria con un manejo, conocimiento y control de su patología dentro de las mejores maneras para su pronta recuperación. Mejorando su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
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