A propósito de un caso. Síncope traumático.

25 agosto 2023

AUTORES

Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería centrado en las 14 necesidades de Virginia Henderson siguiendo las bases de la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de enfermería (NANDA) junto con sus correspondientes intervenciones y resultados. La paciente seleccionada es una mujer de 73 años que es ingresada en el servicio de neurocirugía tras un episodio de síncope en la vía pública. Tras realización de tomografía axial computarizada se evidencian signos de hematoma subdural agudo traumático y hemorragia subaracnoidea traumática.

PALABRAS CLAVE

NANDA, síncope, traumatismo cerebrovascular.

ABSTRACT

A nursing care plan focused on the 14 needs of Virginia Henderson has been developed following the bases of the taxonomy of the North American Association of Nursing Diagnoses (NANDA) along with their corresponding interventions and results. The selected patient is a 73-year-old woman who is admitted to the neurosurgery service after an episode of syncope on public roads. After performing a computerized axial tomography, signs of traumatic acute subdural hematoma and traumatic subarachnoid hemorrhage were evident.

KEY WORDS

NANDA, syncope, cerebrovascular trauma.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años que, encontrándose previamente bien, presenta mareo y sincope en la vía pública produciéndose un traumatismo craneoencefálico occipital derecho leve y amnesia posterior. En la tomografía axial computarizada realizada de forma urgente, se objetiva hematoma subdural derecho, motivo por el cual se realiza ingreso hospitalario para control evolutivo. Niega dolor torácico, disnea, sudoración, pérdida de conciencia posterior, convulsiones ni otra sintomatología de alarma asociada al síncope. Refiere que ya le ha pasado en otras ocasiones, pero sin llegar a presentar síntomas sincopales. Se encuentra acompañada de su única hija. No presenta alergias medicamentosas conocidas, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria excepto para la movilidad que camina con ayuda de un andador.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes de interés:

Hipertensión arterial.
Arritmia cardiaca por fibrilación auricular paroxística.
Osteoporosis.

Intervenciones previas:

Parto por cesárea.

Medicación habitual:

Candesartan 16 mg.
Apixaban 5 mg.
Fosamax 70 mg.
Emconcor 2,5mg.
Orfidal 1 mg.

Hábitos tóxicos: No fumadora.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 149/83 milímetros de mercurio.

Frecuencia cardiaca: 71 latidos por minuto.

Temperatura ótica: 35,9ºC.

Saturación de oxígeno: 95% basal.

Estado general: Paciente consciente, orientada en tiempo, persona y espacio. Normocoloreada y normohidratada.

Auscultación cardiaca: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos patológicos sobreañadidos.

Auscultación pulmonar: Normoventilación.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y a la profunda en hipocondrio derecho, mesogastrio y epigastrio, timpánico a la percusión, peristaltismo conservado. No se palpan masas ni megalias. La paciente refiere estar con proceso de gastroenteritis aguda en estos momentos.

Extremidades inferiores: Sin signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos.

Exploración neurológica: Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Sin alteraciones de la sensibilidad ni pérdida de fuerza. Romberg y marcha no valorables pues la paciente refiere ser incapaz de ponerse de pie.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 latidos por minuto con T negativa en V2 y QTc alargado sin otras alteraciones de la repolarización.

Laboratorio:

Hemograma: leucocitos 18300, hemoglobina 14, plaquetas 537000.
Coagulación: Tiempo de protrombina 23,2%, Tiempo de tromboplastina parcial activado 1,15, fibrinógeno 3,5.
Bioquímica: glucosa 74, creatinina 0,64, bilirrubina total 0,44, sodio 135, potasio 3,5, Troponina I alta sensibilidad en suero: 6.5 ng/L; Proteína C reactiva: 1.43 mg/dL.

Tomografía computarizada:

Cerebral: Hematoma subdural temporal derecho, con un espesor máximo de 6 mm y foco de hemorragia subaracnoidea en surco temporal izquierdo.

DIAGNÓSTICO:

Hematoma subdural agudo traumático.
Hemorragia subaracnoidea traumática.

TRATAMIENTO:

Ingreso en la planta de neurocirugía.
Interconsulta con medicina interna.
Constantes por turno.
Dieta absoluta.
Vía venosa periférica.
Fluidoterapia de mantenimiento con 1000 ml de glucosalino cada 24 horas.
Ondansetron 8 mg intravenoso.
Si precisa: paracetamol 1 g intravenoso.
Medicación oral:
Orfidal 1 mg. 1 cada 24 horas.
Omeprazol 20mg. 2 cada 24 horas.
Fosamax 70mg. 1 cada 7 días.
Emconcor 2,5mg. 1 cada 24 horas.
Candesartan 16 mg. 1 cada 24 horas.
Apixaban 5 mg. 2 cada 24 horas.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Convive en domicilio con su marido de 75 años en un primer piso con ascensor. Tiene una única hija y es la que está con ella en estos momentos y la persona que estaba cuando se produjo el síncope en la vía pública.

Es independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria excepto para la movilidad funcional. Tiene osteoporosis y requiere de andador para poder desplazarse de forma segura. Es portadora de dentadura postiza por lo que su dieta habitual está formada por alimentos blandos y fáciles de masticar.

A la llegada a planta presenta vértigo y náuseas a la movilización camilla – cama, así como dolor en la cabeza. Se administra analgesia y antiemético pautado. Las constantes son estables y se mantiene afebril. Su hija comenta que no ha realizado micción en todo el día y que no tiene sensación o ganas de orinar. No se puede valorar globo vesical por lo que se procede a realizar un sondaje vesical con Foley número 12.

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Tensión arterial: 149/83 milímetros de mercurio.
- Frecuencia cardiaca: 71 latidos por minuto.
- Saturación de oxígeno: 95% basal.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: No se observa.
MI: Se coloca todos los días la dentadura postiza.
DC:
- Requiere de alimentos blandos y fáciles de masticar.
- Tras el ingreso, se encuentra en dieta absoluta.
- Presenta náuseas.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: No tiene sensación o ganas de orinar.
MI: No se observa.
DC:
- Sondaje vesical con Foley número 12.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: Limitación en la movilidad.
MI: Usa su andador para poder desplazarse de forma segura.
DC:
- Osteoporosis.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: Toma la medicación para dormir.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Temperatura ótica: 35,9ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Tras el ingreso. Reposo absoluto.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No se observa.
MI: Toma su medicación habitual. Usa su andador para desplazarse de forma segura.
DC: No se observa.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: No se observa.
MI: Explica correctamente todo lo que recuerda del suceso en la vía pública.
DC: No se observa.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Hematoma subdural agudo traumático.
Hemorragia subaracnoidea traumática.
Osteoporosis.
Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
Vértigos y nauseas.
Retención urinaria.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección o sepsis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Infección secundaria a sondaje vesical.
CP: Alergia o sensibilidad al látex por sondaje vesical.
CP: Vómito por vértigos y náuseas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia^3,4:

NANDA [00023] Retención urinaria r/c relajación inadecuada de la musculatura del suelo pélvico m/p ausencia de diuresis.

NOC [0503] Eliminación urinaria.
- [50301] Patrón de eliminación.
- [50303] Cantidad de orina.
- [50313] Vacía la vejiga completamente.
NIC [0580] Sondaje vesical.
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Reunir el equipo adecuado.
- Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
- Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
NIC [0620] Cuidados de la retención urinaria.
- Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
- Monitorizar el uso y efectos de tratamientos farmacológicos que alteran el vaciado de la vejiga.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Remitir al especialista en continencia urinaria, según corresponda.

NANDA [00134] Náuseas r/c mareo por el movimiento m/p sensación de náuseas.

NOC [1618] Control de náuseas y vómitos.
- [161801] Reconoce el inicio de náuseas.
- [161803] Reconoce estímulos precipitantes.
- [161806] Evita factores causales cuando es posible.
NIC [2300] Administración de medicación.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
NIC [1450] Manejo de las náuseas.
- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
- Demostrar la aceptación de las náuseas y colaborar con el paciente a la hora de elegir la estrategia para controlarlas.
- Animar al paciente a no tolerar las náuseas sino a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p alteración de la marcha.

NOC [3110] Autocontrol: osteoporosis.
- [311012] Utiliza estrategias de prevención de caídas.
- [311013] Informa de la caída al profesional sanitario.
- [311003] Sigue el régimen terapéutico.
NOC [0208] Movilidad.
- [20801] Mantenimiento del equilibrio.
- [20805] Realización del traslado.
- [20806] Ambulación.
NIC [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.
- Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
- Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
- Proporcionar mecanismos de ayuda (p. ej., barras en las paredes, cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al individuo a moverse por sí solo, según corresponda.
NIC [6490] Prevención de caídas.
- Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

CONCLUSIÓN

La labor de prevención no es una tarea exclusiva de la atención primaria. En el entorno de la hospitalización, la enfermería debe de tener en cuenta todas las características que conforman un riesgo en la salud de los pacientes, independientemente de la causa que los ha llevado al ingreso. Es por esto que realizar una valoración de las necesidades basadas en el modelo de Virginia Henderson es una herramienta clave para el correcto mantenimiento de la salud intrahospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.