A propósito de un caso. Síndrome confusional desde la atención primaria

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Centro de Salud Almozara.
  2. Raquel Condón Martínez. Centro de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  3. María Cuello Sanz. Centro de Salud Fuentes Norte.
  4. Jesica García Palacio. Centro de Salud Torre Ramona.
  5. Alba Barberán Bernardos. Centro de Salud Monreal del Campo.
  6. Helena Vicente Pastor. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las alteraciones hidroelectrolíticas son cada vez más frecuentes, sobre todo en pacientes pluripatológicos y polimedicados. Como consecuencia, dichas alteraciones dependen tanto de sus enfermedades crónicas como de procesos agudos intercurrentes. Una de las alteraciones más frecuentes es la hiponatremia asociada a insuficiencia cardiaca, la hipopotasemia en pacientes en tratamiento con diuréticos de asa y tiazidas así como hipocalcemia e hipomagnesemia que pueden dar manifestaciones neurológicas, dando lugar a confusión con otras entidades. Por lo que resulta fundamental realizar un buen diagnóstico y así tratar la causa que lo produce.

En este artículo exponemos un caso de un cuadro confusional como consecuencia de una alteración iónica, no siempre siendo patología neurológica como primera opción, por lo que resulta de gran importancia destacar los antecedentes del paciente, así como los síntomas que presenta.

PALABRAS CLAVE

Hipopotasemia, hipocalcemia, iones.

ABSTRACT

Hydroelectrolyte alterations are increasingly common, especially in patients with multiple pathologies and polymedications. As a consequence, these alterations depend both on their chronic diseases and on intercurrent acute processes. One of the most frequent alterations is hyponatremia associated with heart failure, hypokalemia in patients treated with loop diuretics and thiazides, as well as hypocalcemia and hypomagnesemia that can cause neurological manifestations, giving rise to confusion with other entities. Therefore, it is essential to make a good diagnosis and thus treat the cause that produces it.

In this article we present a case of a confusional condition as a consequence of an ionic alteration, not always being neurological pathology as the first option, which is why it is of great importance to highlight the patient’s history, as well as the symptoms they present.

KEY WORDS

Hipokalemia, hipocalcemia, ions.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años visto en la consulta de su MAP, por cuadro de desorientación y confusión que había comenzado hace 12h (última vez que lo vio su mujer sin síntomas), los familiares lo relacionan con el fallecimiento de su cuñado, así como la mala ingesta, y dieta que estaba siguiendo en los últimos meses. No dolor torácico, no disnea, no palpitaciones. Deposiciones líquidas sin productos patológicos. Náuseas y el mismo día realiza un vómito de contenido alimentario. Hiporexia. No hay clínica miccional aparente. Sensación distérmica, no fiebre en domicilio.

A la exploración se encuentra estable hemodinámicamente, se objetiva febrícula, y cierta dificultad para realizar la exploración neurológica, no obedecer órdenes, ecolalia, únicamente se observa buena movilidad de las cuatro extremidades. El paciente se encontraba en regular estado general sin objetivar foco infeccioso aparente.

La auscultación cardiopulmonar normal. Exploración abdominal sin alteraciones. No edemas, no signos de TVP.

Dado la exploración y clínica del paciente se envía al Servicio de Urgencias para valoración.

En la analítica realizada destaca una hipopotasemia moderada (2.7 mEQ/l), con hipomagnesemia indetectable (<0.5mg/dl), hipocalcemia (6.6mEQ/l), resto de analítica normal. En radiografía de tórax, TC craneal, analítica de orina, y serologías realizadas no presentan alteraciones. Por lo que se decide realizar punción lumbar para filiar etiología clínica de paciente, que resulta traumática y sin alteraciones reseñables. Por lo que dadas las alteraciones. iónicas

En el Servicio de Urgencias se decide administrar antibioterapia empírica, así como gluconato cálcico y sulfato de magnesio vía intravenosa con control posterior analítico y monitorización.

Por lo que se decide ingreso para reposición de iones y valorar evolución clínica.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las alteraciones de conciencia son un motivo relativamente frecuente tanto en los servicios de Atención Primaria, como en los servicios de Urgencias. Existe una gran variedad de causas responsables del cuadro, muchas de ellas reversibles si se tratan a tiempo, pero se trata de una emergencia médica que puede causar la muerte del paciente o secuelas importantes si no se actúa con rapidez1.

Las principales causas de alteración del nivel de conciencia se pueden clasificar en dos grupos:

  1. Las lesiones de troncoencéfalo superior (SRAA), tálamo, lesiones extensas de la corteza cerebral bilateral o de la sustancia blanca subcortical estructurales1.
  2. Las que se corresponden con alteraciones tóxico-metabólicos o no estructurales que afectan de forma difusa al metabolismo y al normal funcionamiento de estas estructuras. La causa más frecuente en este grupo son las tóxicas (E.j etanol o drogas) o alteraciones metabólicas. Los síntomas pueden ser progresivos, y sin síntomas localizadores1.

 

En primer lugar, se debe realizar una exploración general, y estabilización del paciente, por lo que se debe interrogar al paciente o familiares que estuvieron inicialmente con él. Recoger en la historia clínica antecedentes, así como medicación actualizada. Es importante incidir en las circunstancias en las que se instauró y la rapidez con la que aparecen los síntomas, la sintomatología presente en los días previos o la clínica del mismo, así como la posibilidad de traumatismo previo o posterior1,2.

En caso de ser de inicio brusco puede orientar a patología vascular mientras que, sin embargo, un curso gradual sugiere patología infecciosa o neoplásica1,2.

En primer lugar, se realizará toma de constantes, y analítica de sangre con glucemia, hemograma completo, bioquímica general con iones (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo), función renal y hepática con creatinfosfocinasa (CPK) y lactatodeshidrogenasa (LDH), coagulación, gasometría arterial o venosa1.

Algunas de las alteraciones iónicas pueden dar lugar a este tipo de trastornos, en el caso expuesto previamente, se observó una hipopotasemia asociado a una hipocalcemia, lo cual expondremos a continuación1.

La hipopotasemia se define como niveles de potasio séricos por debajo de 3,5 mEq/l. El potasio (K+) es el principal catión intracelular imprescindible para la conducción nerviosa y la contracción muscular, tanto del músculo liso como esquelético, incluyendo el corazón. Asimismo, facilita el funcionamiento de la membrana celular y diversos sistemas enzimáticos1,2.

Las principales causas de la hipopotasemia pueden ser por falta de aporte (pérdida renales y extrarrenales), por redistribución, y estados de pseudohipopotasemia2.

Se clasifican en leves (3.0-3.5 Meq/l), moderada (2.5-3.0), y grave (<2.5).

Los síntomas que se manifiesta la hipopotasemia pueden ser a nivel neuromuscular (Debilidad, astenia, hiporreflexia, rabdomiólisis), cardiaco (alteraciones en el electrocardiograma) y digestivo (náuseas, vómitos, anorexia.). El tratamiento consiste en la reposición de iones vía oral, o intravenosa en función de la gravedad del mismo, con control analítico posterior y electrocardiográfico2.

La hipocalcemia es una alteración iónica frecuente, se puede observar en el 15% de los ingresos en urgencias y hasta en el 88% de las hospitalización. Con frecuencia resulta asintomática y resulta un hallazgo casual en la analítica pero puede manifestarse como patología neuromusculares con mal pronóstico. Esto depende de la variabilidad, de la velocidad de instauración, así como del tiempo de evolución3.

La hipocalcemia se define por el hallazgo de cifras de calcio total por debajo de 8,5 mg/dl. Antes de diagnosticar debemos corregirlo con las cifras de albúmina. Descenso de albúmina de 1 g/dl disminuye 0,8 mg/dl de calcio. El diagnóstico se puede confirmar con la presencia de un nivel de calcio iónico inferior a 4,6 mg/dl3,4.

Según la clasificación según la gravedad, la hipocalcemia puede ser leve-moderada con niveles de calcio total de 7,5-8 mg/dl, hipocalcemia grave con niveles de calcio total inferiores a 7,5 mg/dl o de calcio iónico inferiores a 4,3 mg/dl. La gravedad se establece teniendo en cuenta los niveles correlacionados con la clínica3,4.

Según la clasificación etiológica, aparte de las situaciones clínicas evidentes, se basa en la determinación de las concentraciones circulantes de parathormona (PTH) que permiten diferenciar las causas paratiroideas de las causas extraparatiroideas3,4. Se puede distinguir entre:

1. Precipitación del calcio: hiperfosfofatemia (insuficiencia renal, rabdomiólisis, lisis tumoral), pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (cáncer de mama y próstata)3,4.

2.Déficit de aporte: hipoparatiroidismo (idiopático, secundario, enfermedad crítica), déficit de vitamina D (fármacos, raquitismo, enfermedad digestiva).

La clínica es muy variada dependiendo del nivel de hipocalcemia y la rapidez de instauración, sobre tododa síntomas cardiológicos, neurológicos y neuromusculares en las crisis hipocalcémicas. Los signos de tetania son el signo de Trousseau, Chovstek3.

Debemos prestar especial atención sobre todo a síntomas cardiológicos, neurológicos y neuromusculares en las crisis hipocalcémicas. Los signos de tetania son el signo de Trousseau (inducción de espasmo carpopedal mediante la compresión con el esfingomanómetro por encima de la presión sistólica durante tres minutos) y el signo de Chvostek (contracción de la musculatura facial ipsilateral al percutir sobre el nervio facial)3.

La exploración neurológica permite establecer la profundidad del coma, identificar el nivel lesional, la afectación del tronco y la posible etiología del cuadro. Debe realizarse de forma sistematizada, y reevaluarse de forma periódica para detectar cambios clínicos de forma precoz. Se valora en base a la capacidad para responder a diferentes estímulos. La escala más empleada es la Glasgow diseñada inicialmente para pacientes con traumatismo craneoencefálico, su uso se ha generalizado a todo paciente con disminución del nivel de conciencia. Se realiza aplicando estímulos inicialmente verbales, luego táctiles y posteriormente dolorosos, registrando la mejor respuesta obtenida3.

Si hay sospecha de infección, obtener hemocultivos, urocultivo y serologías para virus y bacterias. En caso de sospecha de causa endocrina solicitar hormonas tiroideas y cortisol3.

La prueba de imagen está indicada si se sospecha causa estructural o antecedente de traumatismo, y en casos de etiología no filiada. La más utilizada por su disponibilidad en los servicios de urgencias es la tomografía computadorizada (TC). La cual permite detectar patología vascular isquémica/hemorrágica, tumores primarios o metastásicos, hidrocefalia y abscesos. Existen procesos cerebrales que pueden pasar desapercibidos1.

La punción lumbar para estudio de líquido cefalorraquídeo se realizará de forma urgente, siempre tras la realización de una TC, si hay sospecha de infección del SNC y en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC aparentemente normal. Si la punción va a demorarse, con síndrome meníngeo claro, se recomienda obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibiótico empírico de inmediato, pues su retraso empeora el pronóstico1,2.

El tratamiento de la hipocalcemia consistirá fundamentalmente en la suplementación con calcio, por vía oral si es posible (en casos con sintomatología leve) o endovenosa. Si no hay mejoría tras 24 horas de tratamiento, se deberá valorar la administración concomitante de suplementos de magnesio4.

En numerosas ocasiones, puede ocurrir una asociación entre la hipocalcemia y la hipomagnesemia como sucede en nuestro caso expuesto. La hipomagnesemia se define como niveles plasmáticos inferiores a 1.5mg/dl, y se considera grave cuando es inferior a 1 mg/dl. La frecuencia de este trastorno iónico es muy desconocida, ya que se encuentra infradiagnosticada. En pacientes hospitalizados es del 12%, y llega a porcentajes del 60-70% en aquellos ingresados en intensivos5.

Los niveles de magnesio no se suelen determinar de forma rutinaria, salvo que vaya acompañado de otras alteraciones iónicas, la más frecuente es la hipopotasemia e hipocalcemia, asociando manifestaciones neuromusculares derivados de la hiperexcitabilidad difícil de separar el cuadro clínico, así como cambios en el electrocardiograma5.

La principal causa de la hipomagnesemia son los trastornos gastrointestinales, como pueden ser la diarrea crónica así como el déficit de absorción en cuadros malabsortivos, también puede deberse al uso de algunos fármacos como son los inhibidores de la bomba de protones. Una vez establecido el diagnóstico etiológico resulta de gran importancia realizar la reposición del magnesio según la gravedad del cuadro, así como tratar la causa desencadenante5.

Por lo que resulta fundamental realizar un buen diagnóstico clínico como etiológico en las alteraciones hidroelectrolíticas que pueden dar lugar a patología neurológica5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Calderón Moreno, M. Costuera Gil, AI. Diez Romero, P. Fernández Cardona M. Alteración del nivel de conciencia. Síndrome confusional agudo. Medicine- Programa de Formación Medica Continuada Acreditado. 2015:11(89)5303-5313.
  2. Estañ, P. Millán, AgrifoglioRotaeche A, Extremera Navas P, García de Lorenzo A, Mateos. «Protocolo diagnóstico de las alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente pluripatológico.» Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado,2015: 4781-478.
  3. Moya, Manrique, Picado Sánchez E. «Generalidades sobre hipocalcemia.» Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2014: 601-604.
  4. Windt, R, Sánchez, Martínez Díaz-Guerra G. «Tratamiento de las urgencias del metabolismo fosfocálcico.» Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2012, 11(16):971-975.
  5. Rondón-Berríos, Helbert. «Hipomagnesemia.» Anales de la Facultad de Medicina. 2006. 67(1).

 

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