A propósito de un caso. Síndrome constitucional

18 agosto 2023

AUTORES

Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Se va a desarrollar un plan de cuidados de enfermería. En él se va a realizar una valoración del caso clínico de una paciente que presenta diarreas líquidas malolientes desde hace 15 días, así como pérdida de apetito desde hace unos 20 días. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, aunque requiere de pañal por la incontinencia ocasional que presenta. Necesita andador para la deambulación. Además de una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, se va a realizar un plan de cuidados en el que se incluyen los diagnósticos, objetivos e intervenciones relacionados con esta patología.

PALABRAS CLAVE

NANDA, síndrome constitucional, diarrea.

ABSTRACT

A nursing care plan will be developed. In it, an assessment of the clinical case of a patient who has had foul-smelling liquid diarrhea for the last 15 days, as well as loss of appetite for about 20 days, will be carried out. He is independent for the basic activities of daily life, although he requires a diaper due to the occasional incontinence that he presents. She needs a walker for ambulation. In addition to a nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs, a care plan will be drawn up that includes the diagnoses, objectives and interventions related to this pathology.

KEY WORDS

NANDA, constitutional síndrome, diarrhea.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN DEL CASO:

Acude a urgencias una mujer de 79 años acompañada por sus hijas, por diarrea sin vómitos ni fiebre de 15 días de evolución con unas 3 o 4 deposiciones líquidas malolientes diarias sin productos patológicos. Además, refiere que ha perdido progresivamente el apetito en los últimos 20 – 30 días. Antes de esta situación, su ritmo habitual de deposición era una vez al día. Pérdida de peso no cuantificada. Se encuentra consciente y orientada, con sequedad de piel y mucosas y signo del pliegue positivo. No presenta dolor abdominal, pero sí sensación nauseosa sin llegar a vómitos.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes de interés:

Hipertensión arterial.
Accidente cerebrovascular temporoparietal derecho con pérdida de fuerza en mano izquierda.
Infección del tracto urinario de repetición.
Diverticulitis colosigmodea.
Hernia de hiato.

Intervenciones previas:

Descompresión trigeminal en 2017.
Prótesis total de rodilla en 2020.

Medicación habitual:

Amlodipino 5 mg en desayuno.
Valsartán 80 mg en desayuno.
Lansoprazol 30 mg en desayuno.
Adiro 100 mg en comida.
Ferrimanitol 40 mg en desayuno.
Optovite bimensual.

Hábitos tóxicos: No presenta hábitos tóxicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes:

Tensión arterial: 98/58 mm Hg.
Pulso: 87 pulsaciones.
Temperatura: 37.2ºC.
Saturación de oxígeno: 95%.
Glucosa: 117 mg/dl.

Estado general: Consciente, orientada en tiempo y espacio, piel y mucosas secas con signo de pliegue positivo. Piel color pajizo.

Tórax:

Auscultación cardiaca: 87 pulsaciones por minuto.
Auscultación pulmonar: Normoventilación. Eupneica en reposo.

Abdomen: Timpanizado ++, levemente doloroso a nivel de Fosa iliaca izquierda. No está claro si existen masas ni megalias.

Extremidades inferiores: Sin edemas. Sarcopenia.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Bioquímica: Glucosa 117 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, LDH 190, sodio 135, potasio 4,53, proteína C reactiva 159.
GSV pH 7,39 pCO2 43, CO3H 52,2, Lactato 0,8.
Hemograma: Hemoglobina 11,5, Hematocrito 34,1%, Leucocitos 9.300/mm3, 68,5% Plaquetas.
Coagulación: Tiempo de protombina 13 APT 83%, INR 1,16.

Radiología intervencionista:

Radiografía de tórax: Ateromatosis aórtica calcificada. Silueta cardiomediastínica no valorable por el decúbito. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de evolución aguda. Imágenes sugestivas de fracturas costales antiguas en 6º-8º arco costales laterales izquierdos.
Radiografía de abdomen: Luminograma intestinal inespecífico, sin dilatación de asas intestinal y con escasa presencia de gas distal. Restos fecales en marco cólico y ampolla rectal. Espondilosis lumbar. Imagen sugestiva de fracturas antiguas en ramas iliopubianas e isquiopubiana izquierdas.

DIAGNÓSTICO:

Síndrome constitucional.
Hiporexia.
Diarrea.

TRATAMIENTO:

Ingreso en planta de medicina interna por proteína C reactiva elevada.
Coprocultivo.
Vía venosa periférica.
Fluidoterapia: Glucosalino 1/3 bolsa 1000 ml cada 12 horas.
Analgesia:
- Paracetamol intravenoso 1 g / 100 ml cada 8 horas.
Reposo relativo:
- Enoxaparina biosimilar 40 mg Jer Prec (Rovi).
Medicación oral:
- Levogastrol 25 mg en desayuno y cena.
- Amlodipino 5 mg en desayuno.
- Valsartán 80 mg en desayuno.
- Lansoprazol 30 mg en desayuno.
- Adiro 100 mg en comida.
- Ferrimanitol 40 mg en desayuno.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO:

Vive junto con su marido en domicilio en un 2º piso con ascensor. Aunque en el último mes ha estado viviendo sola ya que su marido está ingresado en el hospital por un accidente cerebrovascular. Le preocupa mucho la salud de su marido, va a verlo todos los días y sus dos hijas que viven cerca de ella van a visitarla con frecuencia y son un gran apoyo para ella.

Respecto a las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria es semindependiente. Usa pañal por la incontinencia ocasional que presenta y necesita andador para caminar, por lo que solo realiza distancias cortas.

A la llegada de la planta de medicina interna, presenta constantes con tendencia a la hipotensión y febrícula. Se recoge coprocultivo por sospecha de Clostridium y se realiza aislamiento preventivo. Es portadora de vía venosa periférica nº22 en antebrazo derecho con un suero glucosalino.

PROCESO ENFERMERO^1,2

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- Tensión arterial: 98 / 58 mm Hg.
- Pulso: 87 pulsaciones.
- Saturación de oxígeno: 95%.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Hiporexia. Pérdida de apetito desde hace 20 – 30 días.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: Tras el ingreso, requiere ayuda para la eliminación.
MI: En su vida diaria, se coloca el pañal para la incontinencia ocasional.
DC: 3- 4 diarreas líquidas malolientes diarias.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Necesita andador para trasladarse. Tras el ingreso, reposo relativo.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Febrícula de 37,2ºC.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: Tras el ingreso, requiere de ayuda para la higiene de la piel.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No se observa.
MI: Toma la medicación habitual pautada.
DC: No se observa.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: No se observa.
MI: Expresa adecuadamente sus preocupaciones y miedos y se comunica correctamente.
DC: Su marido está ingresado desde hace un mes en el hospital por un accidente cerebrovascular.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Jubilada.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: Va a ver a su marido al hospital todos los días.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC NIC:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Hiporexia.
Síndrome constitucional.
Diarrea.
Deshidratación.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.
CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Infección por un microorganismo.
CP: Riesgo de caídas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANIFICACIÓN:

Diagnósticos de independencia^3,4:

NANDA [00013] Diarrea r/c enfermedades gastrointestinales m/p deshidratación:

NOC [0500] Continencia intestinal.
- [50003] Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días.
- [50004] Diarrea.
NIC [0430] Control intestinal.
- Anotar la fecha de la última defecación.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
NIC [0460] Manejo de la diarrea.
- Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
- Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
- Observar la turgencia de la piel con regularidad.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c desequilibrio electrolitos–agua m/p sequedad de piel:

NOC [0601] Equilibrio hídrico.
- [60116] Hidratación cutánea.
- [60109] Peso corporal estable.
- [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
NIC [2300] Administración de medicación.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
NIC [1160] Monitorización nutricional.
- Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
- Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso (es decir, en pacientes pediátricos, marcar la talla y el peso en una gráfica de peso estandarizada).
- Evaluar la turgencia y movilidad cutáneas.
- Observar la presencia de náuseas y vómitos.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular m/p alteración de la marcha:

NOC [0208] Movilidad.
- [20801] Mantenimiento del equilibrio.
- [20806] Ambulación.
- [20810] Marcha.
NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
- Controlar la integridad cutánea del paciente.
- Mantener rituales higiénicos.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
NIC [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.
- Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
- Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
- Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p. ej., higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar la transferencia, según corresponda.

CONCLUSIÓN

El síndrome constitucional es aquel caracterizado por astenia, anorexia y pérdida de peso significativa e involuntaria. Ante esta clínica, las enfermeras deben ofrecer sus cuidados en cada una de estas dimensiones, realizando una valoración continua del estado de salud del paciente y adaptando sus cuidados a medida que la patología evoluciona. Es preciso tener en cuenta los diagnósticos propuestos en este proceso enfermero en todos los pacientes cuyo balance hídrico se está viendo alterado a causa de un episodio de diarrea.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.