Nº de DOI:10.34896/RSI.2025.18.26.001
AUTORES
- Silvia Finol Pérez. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- Ana María Blázquez Henao. Centro de Salud Torre Ramona (Zaragoza). España.
- María Esteban Rihuete. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Raquel Sánchez García. Centro de Salud San José Centro (Zaragoza). España.
- Eva Sevilla Mañas. Centro de Salud Almozara (Zaragoza). España.
- Paloma Vidao Gómez. Centro de Salud San José Norte (Zaragoza). España.
RESUMEN
El vólvulo de colón representa entre el 10-15% de las obstrucciones de intestino grueso que se producen en nuestro medio. Siendo la más frecuente el vólvulo de sigma, representando entre un 60-70% de todos los casos1.
La obstrucción intestinal, es una emergencia médica ya que puede derivar en una isquemia o perforación del segmento intestinal interesado. Por ello es necesario realizar un rápido diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico se realiza mediante una correcta exploración física acompañado de estudios de imagen como la radiografía de abdomen y el TAC (tomografía axial computarizada). Una vez realizado el diagnóstico, igualmente importante es un rápido tratamiento, puede ser mediante endoscopia o mediante cirugía.
PALABRAS CLAVE
Vólvulo sigmoideo, recurrencia, tratamiento endoscópico.
ABSTRACT
Colonic volvulus accounts for 10-15% of the large bowel obstructions that occur in our environment. The most frequent is sigmoid volvulus, which accounts for 60-70% of all cases.
Intestinal obstruction is a medical emergency as it can lead to ischaemia or perforation of the intestinal segment involved. Rapid diagnosis and treatment is therefore necessary. Diagnosis is made by means of a correct physical examination accompanied by radiological studies such as abdominal X-ray and CT (computerised axial tomography). Once the diagnosis has been made, rapid treatment is equally important, either by endoscopy or surgery.
KEY WORDS
Sigmoid volvulus, recurrents, endoscopic treatment.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de colon se describe como la torsión del intestino grueso sobre su eje mesentérico, pudiendo ocasionar así un cuadro de oclusión intestinal proximal al segmento volvulado, produciendo de esta forma compromiso de la circulación sanguínea en el segmento que puede derivar a isquemia, gangrena y potencialmente perforación de la zona1,3. El colon sigmoide se encuentra en la parte inferior izquierda del abdomen y tiene un mesenterio relativamente más ancho que largo, lo que facilita la torsión del mismo2. La incidencia del vólvulo de colon varía geográficamente, con baja incidencia en los países occidentales, pero con una alta incidencia en otras zonas endémicas4. Representa aproximadamente entre el 5-10% de los casos de obstrucción intestinal de las urgencias de nuestro medio.
El factor predisponente de mayor relevancia es la presencia de un segmento de colon redundante y un punto fijo a su alrededor, donde puede ocurrir la rotación. El vólvulo de colón más frecuente es el que se produce en sigma (60-75%), seguido por el de ciego (25-40%) y son rarísimos los de colon transverso (2-4%) y los de ángulo esplénico (0-2%)1,4.
El vólvulo de sigma afecta principalmente a pacientes ancianos institucionalizados o encamados con factores de riesgo como el estreñimiento crónico2, trastornos neuropsiquiátricos o el uso frecuente de laxantes. Cualquier causa que produzca dilatación de colon (pseudobstrucción, endoscopias, enemas de íleo, tumores) puede ocasionar la volvulación en pacientes susceptibles3.
El vólvulo da lugar a una translocación bacteriana y una isquemia progresiva, por lo que es importante un correcto diagnóstico y un precoz tratamiento4 con la intención de solucionar el problema oclusivo y evitar las complicaciones más frecuentes como pueden ser la isquemia o la perforación intestinal1.
El dolor abdominal, la distensión abdominal y el estreñimiento son los síntomas más frecuentes3,4. La presentación de los síntomas puede variar desde unas pocas horas, hasta días de evolución. A la exploración física abdominal destacan la distensión abdominal con timpanismo generalizado. A menudo se detecta dolor abdominal generalizado sin signos de irritación peritoneal.
El diagnóstico se realiza través de una radiografía simple de abdomen puede mostrar la imagen típica en “grano de café” e intestino proximal dilatado o utilizando el TC en casos de duda diagnóstica o en sospecha de complicaciones4,6.
El tratamiento de elección del vólvulo sigmoideo en pacientes sin signos de inestabilidad, peritonitis o perforación es la endoscopia, siendo efectiva en el 60-95% de los pacientes1. Con la endoscopia además de realizar tratamiento se evalúa la posible isquemia en la mucosa sigmoidea. Se aconseja la cirugía si hay presencia de complicaciones o tras un primer episodio por la alta tasa de recurrencias4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 88 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño, Enfermedad de Parkinson con deterioro cognitivo leve, estreñimiento crónico con uso habitual de laxantes, fractura aplastamiento de L1 y acuñamiento de L2. Antecedentes quirúrgicos de pólipo rectal, fístula anal y absceso periamigdalar. La paciente presenta intolerancia al nifedipino sin otras alergias medicamentosas conocidas.
Se trata de una paciente parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria con dificultad para la deambulación, usa silla de ruedas habitualmente, aunque puede deambular con ayuda de otra persona.
Acude a urgencias por presentar dolor abdominal agudo e intenso en hipogastrio que relaciona con micción, aunque niega disuria y otros síntomas urinarios. Durante su estancia en urgencias el dolor que ha tenido una hora de duración presenta una mejoría gradual. No ha presentado vómitos o náuseas. No diarreas, última deposición hace 24 horas sin cambios en las heces ni presencia de productos patológicos. Ha tenido febrícula de hasta 37.4º.
La paciente se encuentra estable desde un punto de vista hemodinámico con buen estado general presenta una tensión arterial de 120/71, frecuencia cardiaca de 69 latidos por minuto, Saturación de O2 97% y temperatura 36. 8º. Destaca un Glasgow de 15, con parcial desorientación temporo-espacial. Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones. A la exploración abdominal peristaltismo conservado con dudosos ruidos metálicos, no se auscultan soplos. Timpanismo a la percusión generalizado. Abdomen blando y depresible. Doloroso a la palpación en mesogastrio. No presenta masas ni otras megalias. No hay signos de irritación peritoneal. Tacto Rectal se observan hemorroides externas no complicadas, no se palpa fecaloma, dedil con heces de coloración normal.
Ante la clínica presentada y la exploración física de la paciente se plantea en un primer momento la realización de una analítica de sangre y de orina, radiografía simple de abdomen y TAC abdominal. Obteniendo los siguientes resultados:
- Analítica sanguínea: Gasometría venosa ( pH 7.45, pCO2 42,1; bicarbonato 30.1 mEq/L; glucosa 124 mg/dl, lactato 1,6 mmol/L; Cl 96 mEq/L; Na 139 mEq/L; K 3.4 mEq/L) Bioquímica (urea 47; creatinina 1,09 mg/dl con un Filtrado Glomerular 45.43 ml/min; Bilirrubina transaminasas y lipasa sin alteraciones) Marcadores de infección/inflamación ( PCR 4,25 mg/dl); Hemograma ( leucocitos 8000, neutrófilos 74.4%, linfocitos 14.8%; Hemoglobina, hematocrito y plaquetas sin alteraciones) Coagulación ( INR 1.23; Actividad de protrombina 74%; Fibrinógeno 4.9).
- Analítica de orina: leucocitos +++; nitritos +++; hemoglobina +.
- RX abdominal: Abundante neumatización intestinal. Dilatación de sigma compatible con vólvulo.
- TAC: Marcada distensión de sigma que alcanza 16 mm de diámetro con normalización gradual de calibre en colon descendente sin identificar causa extrínseca. Imagen 1. (Pseudoosbtrucción de colon sigmoide (pseudovolvulo de sigma). Cola de páncreas con tumoración de 20 mm de diámetro.
Ante el diagnóstico de vólvulo sigmoideo se inicia fluidoterapia con 500 ml de suero salino fisiológico al 0.9% y paracetamol 1 gr vía intravenosa.
Ante la estabilidad hemodinámica de la paciente y la ausencia de datos que nos indiquen perforación o isquemia intestinal se deja a la paciente en dieta absoluta, y se contacta con el servicio de endoscopias y con cirugía general para valorar el tratamiento más adecuado. Se decide la realización de forma urgente de tratamiento endoscópico realizando una devolvulación.
Tras la endoscopia se observa una gran mejoría en la exploración abdominal por lo que se decide el paso de la paciente a sala de observación. A las 6 horas, tras las que no se ha producido la aparición de complicaciones se comienza la tolerancia oral sin incidencias se decide alta a domicilio de la paciente.
Después de 48 horas en domicilio la paciente vuelve al servicio de urgencias por presentar disminución de la ingesta habitual (en las últimas 24 horas solo ha ingerido líquidos) y aumento progresivo de la distensión abdominal. No ha presentado vómitos y presentó tras el alta hospitalaria una deposición en domicilio de características líquidas. Se vuelve a realizar analítica sanguínea donde destaca un k 2.7 mEq/L y una radiografía simple de abdomen con la presencia de marcada distensión de sigma que alcanza 20 mm de diámetro con imagen en “grano de café”). En ese momento se procede a la colocación de una sonda rectal, que resulta efectiva con emisión de > 400 cc de deposición, se realiza una radiografía de control con disminución de la distensión de sigma y se decide ingreso hospitalario sin retirar la sonda rectal para corrección de hipopotasemia y ver evolución de la paciente.
Durante el ingreso vuelve a presentar la necesidad de devolvulación endoscópica hasta en 2 ocasiones. El servicio de cirugía desestima la intervención quirúrgica en todo momento dadas las comorbilidades de la paciente
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El vólvulo es una patología con alto riesgo de recurrencia que varía del 45% al 71% según las series, con incremento de la morbilidad y mortalidad con cada recurrencia especialmente en población frágil y anciana, debido a que la mayoría presentan dismotilidad difusa del colon y megacolon4.
Dada la alta tasa de recurrencia del vólvulo sigmoideo, después de un tratamiento inicial endoscópico con buenos resultados, en la mayoría de las guías clínicas se indica la realización de cirugía definitiva posterior, disminuyendo de esta forma la tasa de mortalidad de esta patología
El tratamiento inicial del vólvulo sigmoideo en pacientes sin signos de inestabilidad, peritonitis o perforación es una sigmoidoscopia. Tratamiento de elección, ya que se trata de un procedimiento diagnóstico con el que se asegura la viabilidad del colon y a su vez es un procedimiento terapéutico con el que se devolvula y descomprime el colon. Posteriormente, se debe colocar una sonda rectal para mantener la descompresión. La tasa de éxito se encuentra entre el 70-90%. Si el tratamiento endoscópico falla, o en los casos donde el colon no es viable o hay perforación, está indicada la resección sigmoidea urgente. La colectomía sigmoidea con o sin anastomosis colorectal es la más eficaz para prevenir la recurrencia del vólvulo. En algunas ocasiones, se realizan otro tipo de intervenciones, como la devolvulación sin resección, sigmoidopexia o mesosigmoidosplastia, pero son inferiores en la prevención de recurrencias4. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, para prevenir recurrencias existe la opción de realizar una fijación endoscópica del colón sigmoide1.
En nuestro caso ante la estabilidad clínica y la ausencia de datos de complicaciones en las pruebas complementarias, valorando las comorbilidades de la paciente se decide en un primer momento la realización de un tratamiento endoscópico, quizá se podría haber mantenido la sonda rectal tras la primera endoscopia, para evitar recurrencia precoz. Se plantea en diversas ocasiones la opción quirúrgica, pero en todo momento se desestima. Aunque por el número de recurrencias en todos los casos hay que plantear el tratamiento quirúrgico definitivo, siempre hay que realizar una valoración exhaustiva de cada paciente teniendo en cuenta los riesgos y beneficios del procedimiento. En este caso se trata de una paciente frágil con una alta morbimortalidad de base por lo que se decide la no intervención y un manejo siempre conservador.
BIBLIOGRAFÍA
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