Abordaje de la ansiedad desde enfermería. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Noelia Lafuente Carrasco. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Romina Andrea Ghimes Croitoru. Graduada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Sabrina Gil Navarro. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Alexandra Marco Bernad. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Laura Larena Fernández. Diplomada en Enfermería. Servicio de Neonatos del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La ansiedad es un trastorno mental muy común que distorsiona el bienestar físico, emocional, cognitivo y social del individuo. Su origen incluye factores genéticos, neurobiológicos, ambientales y psicosociales; además de tener una mayor incidencia en mujeres o en personas con antecedentes personales o familiares, entre otros. Algunos de los síntomas con los que se manifiesta pueden ser taquicardia, preocupación excesiva, insomnio, falta de concentración y aislamiento. La clasificación de tipos de ansiedad incluye la ansiedad generalizada, fobias, trastorno de pánico, TOC y trastornos por estrés.

Su tratamiento combina farmacoterapia y psicoterapia, siendo dentro de esta última, la Terapia Cognitivo Conductual, la más eficaz. También se recomiendan terapias psicodinámicas y de relajación, entre otras. Por parte de enfermería, su intervención se fundamenta en la valoración integral del paciente, educación al entorno familiar del mismo, apoyo emocional, promoción de hábitos saludables e información sobre técnicas para el control y manejo de la ansiedad.

PALABRAS CLAVE

Ansiedad, psicoterapia, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos, benzodiazepinas.

ABSTRACT 

Anxiety is a very common mental disorder that disrupts an individual’s physical, emotional, cognitive, and social well-being. Its origins include genetic, neurobiological, environmental, and psychosocial factors; In addition to having a higher incidence in women or in people with personal or family history, among others. Some of the symptoms that may manifest can include tachycardia, excessive worry, insomnia, lack of concentration, and isolation. The classification of anxiety types includes generalized anxiety, phobias, panic disorder, OCD, and stress disorders.

Its treatment combines pharmacotherapy and psychotherapy, with Cognitive Behavioral Therapy being the most effective of the latter. Psychodynamic and relaxation therapies, among others, are also recommended. Nursing intervention is based on a comprehensive assessment of the patient, education of the family, emotional support, promotion of healthy habits, and information on techniques for controlling and managing anxiety.

KEY WORDS

Anxiety, psychotherapy, generalized anxiety disorder, phobic disorders, benzodiazepines.

INTRODUCCIÓN 

La ansiedad es un trastorno psiquiátrico muy común que puede provocar sufrimiento y discapacidad, afectando al entorno biopsicosocial de la persona que la padece. Se puede manifestar a través del sentimiento de miedo, inquietud y temor, entre otros^1,2,3.

Es el trastorno mental que mayor interés despierta en profesionales de la psicología e investigadores, dada su gran prevalencia y cronicidad. Su diagnóstico precoz puede ser clave para la obtención de un pronóstico mejor, con el fin de incrementar la calidad de vida del paciente. De la misma manera, es importante reconocer los signos que puedan alertarnos de una posible crisis de ansiedad, para intervenir y proporcionar al paciente los consejos propios de la terapia psicológica y/o recurrir a la farmacoterapia si fuera necesario⁴.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

Los TA son el tipo de trastornos mentales más comunes en Europa, afectando a un 19,5% de la población, según dictamina la OMS. Estas cifras aumentan hasta un 26% en los países miembros de la Unión Europea (UE). Se estima que en torno al 50% de los casos no tienen un diagnóstico y tratamiento adecuado. Los costes relacionados con el tratamiento de la ansiedad suponen 170 billones de euros anuales para la UE^1,5.

Las causas de los trastornos de ansiedad actualmente no están claras, pero se sabe que están implicados tanto factores biológicos, como ambientales y psico-sociales. Entre los factores biológicos, se han encontrado alteraciones en los sistemas neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el sistema límbico, una de las regiones más afectadas del cerebro. Se ha demostrado que existen alteraciones en sistemas sinápticos complejos, con compromiso principal de circuitos de neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, dopamina y el ácido gama aminobutírico (GABA). Además, se han observado ciertas alteraciones físicas en el momento en que se produce una retirada de medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias^2,6.

En la aparición de estos trastornos también interviene la predisposición genética, así como el tipo de personalidad de cada individuo. Se ha demostrado la influencia de determinados estresores ambientales, así como de determinados factores psicosociales, entre los que podemos encontrar situaciones de estrés, el ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos. Cabe destacar que es muy común la comorbilidad con otros trastornos mentales, como los trastornos del estado de ánimo y la depresión^2,6.

FACTORES DE RIESGO:

Entre los factores de riesgo podemos encontrar el hecho de ser mujer, tener un bajo nivel socioeconómico, la edad comprendida entre los 14 y 65 años, padecer una enfermedad crónica (endocrinas, cardiovasculares) o causada por fármacos (ISRS, tiroxina, etc). El consumo de sustancias nocivas aumenta la probabilidad de padecer un trastorno mental, así como haber sufrido abuso físico, violencia sexual, o lesiones traumáticas. En definitiva, eventos traumáticos en la infancia o fase adulta. También condiciona el tipo de personalidad del individuo, ya que ciertas personalidades son más propensas a sufrir ansiedad. Los antecedentes familiares o personales de ansiedad u otros trastornos mentales también influyen. En conclusión, intervienen factores físicos, ambientales y psíquicos principalmente^2,6,7,8.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La ansiedad es un estado emocional el cual nos impulsa a realizar nuestras funciones en el día a día. Sin embargo, en el momento en que ese sentimiento interfiere en nuestro comportamiento, comienza a ser patológico, provocando un malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico, conductual y social⁴.

De esta manera encontramos:

• Efectos físicos: Síntomas derivados del aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo, tales como un aumento de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, glucemia y glucogénesis, mareos o disnea.
• Efectos emocionales: Sentimientos de preocupación excesiva, hostilidad, irritabilidad, impaciencia, deshumanización en el trato con los demás, aburrimiento, decaimiento y alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). Estos pueden empeorar con el tiempo.
• Efectos intelectuales: Se manifiesta una disminución de la concentración, de la memoria, de la habilidad para percibir el medio y de la capacidad de tomar decisiones.
• Efectos sociales: Entre otros, destaca una retracción social.

Todos ellos son origen del continuo pensamiento de existencia de peligros irreales, pudiendo desembocar en pánico; no obstante, pueden estar presentes otras características neuróticas tales como síntomas obsesivos o histéricos que no dominan el cuadro clínico^7,9.

CLASIFICACIÓN TIPOS DE ANSIEDAD:

Existe una amplia variedad de alteraciones englobadas dentro de los denominados Trastornos de Ansiedad. Entre ellas, encontramos^2,5,7:

Trastorno de ansiedad generalizada: Engloba una serie de preocupaciones que las personas presentan de manera excesiva y prolongada en el tiempo, acerca de asuntos comunes como la salud, el trabajo o la familia. Sin embargo, estos pensamientos se caracterizan por ser intranquilos y negativos.

• El trastorno de ansiedad debido a condición médica general: Se manifiesta con síntomas de ansiedad secundarios a los efectos fisiológicos de una enfermedad subyacente.
• El trastorno de ansiedad inducido por sustancias: Este tipo de ansiedad se caracteriza por síntomas secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.
• El trastorno de ansiedad no especificado Acoge aquellos trastornos que presentan ansiedad y no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos anteriores.

Trastornos de pánico: Las personas con trastorno de pánico sufren de ataques de pánico, los cuales son repentinos y se repiten en el tiempo. Se sufre de miedo intenso sin haber un peligro aparente, durando varios minutos o más.

Fobias: provocan un miedo intenso a situaciones, personas, acontecimientos, etc. que en realidad no presentan ningún peligro, pero la persona lo vive como tal. Este miedo es causado por arañas, volar, ir a lugares llenos de gente o tener compromisos sociales (ansiedad social).

• La fobia específica: Se manifiesta ansiedad clínicamente significativa en respuesta a situaciones u objetos específicos temidos a los que el paciente se enfrenta, dando lugar a conductas evitativas. Este tipo de miedo es constante, irracional y desmedido, iniciado por la presencia de un objeto o situación concreta. Podemos distinguir fobias a los animales, a la sangre y/o heridas, ambientales (alturas, tormentas, etc.) o situacionales (aviones, ascensor, coche, etc.).
• La fobia social: aparece ansiedad clínicamente significativa como respuesta a situaciones sociales concretas o presentaciones en público que el individuo va a evitar a toda costa. La persona se siente expuesta a una posible valoración por parte de desconocidos lo cual genera un malestar intenso debido a un temor irracional por hacer el ridículo, que acaba anulando sus capacidades y el sujeto se aísla.
• Pacientes con trastorno por crisis de angustia pueden desarrollar agorafobia que se conoce como un temor a encontrarse en espacios donde escapar puede ser difícil o lugares/situaciones en las que no se pudiera disponer de ayuda en caso de que la persona tuviera una crisis.

Algunas situaciones temidas y evitadas por estos pacientes serían el encontrarse solo y/o lejos de su zona de seguridad, viajar solo, no tener un hospital cerca o sitios en los que refugiarse.

En ocasiones resulta difícil huir, como el hecho de encontrarse en lugares muy concurridos, vehículos, puentes, etc. y puede darse un ataque de pánico. En otras circunstancias puede ser incómodo o embarazoso escapar dando lugar a crisis de angustia, como estar en un restaurante, cine, centro comercial, fiestas, etc.

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones que generan ansiedad y malestar a grandes niveles y que se manifiestan en forma de pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes. Por otro lado, las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, cuyo objetivo es neutralizar la ansiedad que generan las obsesiones o prevenir acontecimientos negativos que pueden llegar a experimentarse. Algunas de las más comunes están relacionadas con la ejecución de actividades de limpieza, lavado de manos, tareas de orden estricto y rituales de gran complejidad. La persona que sufre el TOC es consciente de que las obsesiones tienen un carácter irracional y trata de imponerse, pero lidia constantemente con sentimientos de frustración y sufrimiento.

Trastornos por estrés: Encontramos el trastorno por estrés postraumático, el cual aparece cuando la persona ha sufrido algún acontecimiento traumático donde se ha visto amenazada su integridad, de manera que siente una reexperimentación de dichos eventos de una forma desagradable, acompañado de pensamientos intrusivos. Todo ello genera malestar, presentando dificultades para conciliar el sueño, incrementando la vigilancia, e incluso evitación de estímulos relacionados; por otro lado, el trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático. Sin embargo, estos aparecen inmediatamente después de un evento altamente traumático.

TRATAMIENTO:

En primera instancia se debe realizar una evaluación médica general y psiquiátrica detallada. Se procederá a establecer un tratamiento integral y específico para su caso concreto. Este tratamiento estará compuesto de un componente farmacológico que actúe sobre la sintomatología del trastorno para mitigar sus efectos, además de una serie de actuaciones no farmacológicas que ayudan a la mejora del estado emocional, su manejo y la disminución de los niveles de ansiedad. Se debe considerar el patrón y la gravedad de la sintomatología, el tiempo de evolución de la enfermedad y la rentabilidad del tratamiento a seguir^1,2.

Pueden combinarse benzodiacepinas con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) durante las primeras semanas de tratamiento. A pesar de esto las benzodiacepinas no están indicadas para tratamientos en primera instancia debido a que si su uso se prolonga de 4-8 meses pueden generar dependencia y/o tolerancia. Se prefieren en tratamientos cortos, en pacientes con sintomatología aguda¹.

Está demostrado que el uso de ambos grupos de fármacos consigue una mejora en la calidad de vida de los pacientes por un descenso significativo de los niveles de ansiedad, sin embargo, generan altos niveles de adicción y dependencia, por lo que se debe evaluar rigurosamente su administración. Es muy importante transmitir la información pertinente al paciente acerca de la prescripción, inicio del tratamiento, sus efectos adversos y los riesgos que conlleva un mal seguimiento de este¹.

PSICOTERAPIA:

En los trastornos de fobia específica son especialmente eficaces la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), las Terapias Psicodinámicas y las Terapias de Relajación^1,5.

La TCC se centra en la modulación de los patrones del pensamiento englobando a la psicoeducación, la vigilancia continuada de la angustia, la reestructuración cognoscitiva y la exposición in vivo. Es la integración de la terapia cognoscitiva y la terapia conductual. La primera consiste en lograr cambios en el pensamiento distorsionado y la forma de percibir el mundo mediante la enseñanza de nuevos modos de pensar y de comportarse, para reemplazar actitudes negativas erróneas respecto a sí mismos, del mundo y del futuro. Es un programa de terapia breve orientado hacia los problemas actuales y a su resolución. La terapia conductual busca aumentar la actividad, proporcionar experiencias placenteras y enseñarle al sujeto a relajarse. Este tipo de terapia tiene mejores efectos demostrados que la farmacoterapia u otro tipo de terapias, aunque resulta ser un proceso lento^1,2.

Las Terapias Psicodinámicas se fundamentan en el psicoanálisis y el manejo de mecanismos de defensa como estrategias para la modulación de la ansiedad, la angustia o el miedo. Dentro del conjunto se incluyen la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-analítica. Pese a que sí tiene efectos beneficiosos suele complementar a la TCC debido a su eficacia en algunos individuos^1,2.

La Terapia de Relajación proporciona pautas al paciente para la relajación muscular progresiva lo que ayuda a disminuir la sintomatología física y a generar autocontrol sobre la expresión de los síntomas. Al igual que la TCC ha demostrado mejores efectos que la farmacoterapia⁵.

INTERVENCIÓN ENFERMERA:

Para el abordaje de los trastornos de ansiedad desde enfermería, es esencial conocer y distinguir el conflicto y el significado de la sintomatología que pueden llegar a presentar los pacientes, de cara a la realización de un diagnóstico adecuado y unas actividades de Enfermería ajustadas al mismo. Es conveniente llevar a cabo una anamnesis profunda, manteniendo una actitud empática, asertiva, de escucha activa y seguridad. Se trata de hacer una valoración sobre el estado actual del paciente, identificar signos y síntomas de ansiedad, así como problemas y factores que influyen en la conducta ansiosa. Resulta aconsejable hablar con familiares o personas allegadas al paciente para completar la información, haciéndoles partícipes de la terapia a seguir^3,9.

Mediante la observación del paciente, se procede a la identificación de signos y síntomas físicos propios de la ansiedad, así como de alteraciones en el estado de ánimo, que se continuará valorando a lo largo de toda la atención que el paciente reciba por parte de enfermería. Para la rehabilitación del paciente resulta clave fomentar desde enfermería la integración de la familia, informando a cerca de la patología y de las posibles reacciones que podrían aparecer, así como mostrar disponibilidad para la resolución de dudas^3,9.

Entre las pautas recomendables que ayudan a minimizar los síntomas provocados por la ansiedad, destacan los hábitos saludables de alimentación y ejercicio físico, las técnicas de relajación, prácticas para lograr una buena higiene del sueño, o la eliminación del consumo de sustancias tóxicas, entre otras^3,9.

CONCLUSIONES

Los Trastornos de Ansiedad son un grupo de trastornos psiquiátricos, con alta comorbilidad, que tiene mayor incidencia en las mujeres, los adolescentes y personas de bajo nivel socioeconómico. Es uno de los trastornos más comunes a nivel europeo, lo que supone un elevado coste para el sistema sanitario. Su aparición se puede deber a factores ambientales, psicosociales y/o biológicos y tiene efecto sobre el individuo a nivel global (ámbito social, intelectual, emocional y físico).

El tratamiento ha de tener un enfoque holístico del paciente e individualizar la terapia para satisfacer sus necesidades mediante el uso de la terapia farmacológica (teniendo en cuenta sus riesgos y respetando el tratamiento pautado), la terapia psicológica (haciendo inciso en la terapia cognitivo-conductual) y la mejora del entorno social.

Durante la aparición de un episodio de crisis de ansiedad se recomienda el uso de benzodiacepinas (Alprazolam, Lorazepam) y conseguir redirigir los pensamientos del paciente. Para esto último es importante el trabajo en conjunto de su entorno, los profesionales sanitarios y la interiorización del aprendizaje a través de la terapia psicológica. Todo ello le proporcionará al paciente técnicas para saber aliviar la sintomatología de las crisis y disminuir la aparición de estas.

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