Abordaje de la enfermera especialista de salud mental ante el síndrome neuroléptico maligno.

14 marzo 2022

AUTORES

  1. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  2. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética por la Universidad Católica de Valencia. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  3. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración de Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Unidad de Media Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  4. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad de San Jorge. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
  5. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería en el CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. Unidad de Larga Estancia y Psicogeriatría (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
  6. Paula Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Unidad de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).

 

RESUMEN

Introducción: Los enfermeros especialistas que trabajan en el ámbito de la salud mental manejan a diario fármacos que no se encuentran exentos de efectos secundarios. Generalmente éstos son más bien aparatosos o molestos, pero en ocasiones pueden llegar a ser graves e incluso conducir a la muerte, hablamos en este caso del Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), el cual requiere de una identificación temprana para instaurar medidas precoces y así revertir el proceso.

Objetivos: El propósito de este trabajo es brindar al profesional de enfermería especialista en salud mental unos recursos que orienten la práctica clínica cuando tenga lugar la instauración del síndrome neuroléptico maligno. Para ello se describe un plan de cuidados en el que se establecen unas intervenciones de enfermería para aquellas respuestas del paciente que requieran de un abordaje temprano, y otras para aquellas necesidades que vayan surgiendo en el transcurso del síndrome.

Metodología y Resultados: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando la combinación de palabras clave y descriptores de salud junto con los operadores booleanos “AND” y “OR”. Se consultaron varias bases de datos tales como: PubMed, Embase, Tripdatabase, CUIDEN, ScienceDirect; y también el recurso Google Scholar. Finalmente se aplicaron filtros y criterios de selección, dando como resultado 14 documentos pertinentes para la realización del trabajo.

Conclusiones: En los primeros momentos de actuación es clave la intervención de enfermería, quién juega un importante papel dada la atención continuada y su presencia en 24h en la mayoría de los servicios de salud mental. Este colectivo debe poseer unos conocimientos adecuados sobre el problema, así como de los factores de riesgo del mismo. La rapidez con la que se diagnostique la complicación, la pronta retirada del neuroléptico y el uso de medidas generales y específicas, son los que determinarán el éxito del tratamiento. De estas medidas se destaca la adecuada hidratación y nutrición, la disminución de la temperatura, la corrección de las alteraciones electrolíticas; y el soporte ventilatorio.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome neuroléptico maligno, actuación de enfermería, antipsicóticos, guía de práctica clínica.

 

ABSTRACT

Introduction: Specialist nurses working in the field of mental health handle drugs that are not free of side effects every day. Generally, these are rather cumbersome or annoying, but sometimes they can become serious and even lead to death, we speak in this case of Malignant Neuroleptic Syndrome (NMS), which requires early identification to establish early measures and thus reverse the process.

Objectives: The purpose of this work is to provide the nurse mental health specialist resources that guide clinical practice when the establishment of the neuroleptic malignant syndrome takes place. For this, a care plan will be described in which nursing interventions are established for those patient responses that require an early approach, and others for those needs that arise in the course of the syndrome.

Methodology and Results: A bibliographic search was performed using the combination of keywords and health descriptors together with the Boolean operators «AND» and «OR». Several databases were consulted such as: PubMed, Embase, Tripdatabase, CUIDEN, ScienceDirect; and also, the Google Scholar resource. Finally, filters and selection criteria were applied, resulting in 14 documents relevant to the work.

Conclusion: In the first moments of action, the nursing intervention is key, who plays an important role given the continuous attention and its 24-hour presence in most mental health services. This group must have adequate knowledge about the problem, as well as its risk factors. The speed with which the complication is diagnosed, the prompt withdrawal of the neuroleptic and the use of general and specific measures, are what will determine the success of the treatment. These measures include adequate hydration and nutrition, temperature decrease, correction of electrolyte disturbances; and ventilatory support.

 

KEY WORDS

Neuroleptic malignant syndrome, nursing care, antipsychotic agents, practice guidelines.

 

INTRODUCCIÓN

Los enfermeros especialistas de la salud mental estamos habituados a manejar diariamente los psicofármacos, los cuales, con bastante frecuencia, provocan la aparición de efectos secundarios molestos para nuestros pacientes. En ocasiones, esto los lleva a consultar los servicios de urgencia para la evaluación de estos efectos indeseados y su posterior tratamiento1.

Englobados dentro del grupo de los psicofármacos nos encontramos a los antipsicóticos o neurolépticos constituyendo la base del tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Fue a partir de los años cincuenta del siglo pasado, concretamente en 1952 cuando dichos fármacos comenzaron a ser incluidos dentro de la práctica clínica. Con el tiempo aparecieron los primeros efectos no deseados, efectos secundarios, que causaban afectaciones en el sistema nervioso central (parkinsonismo, acatisia, distonías…) con la consiguiente alteración en la calidad de vida de los sujetos.

En 1960 aparecieron una segunda generación de antipsicóticos que contaban con la particularidad de incidir sobre los síntomas de la psicosis, pero con una disminución notable de los efectos secundarios, suponiendo así una revolución en el tratamiento de la enfermedad psicótica2,3.

Según las características de estos fármacos, efectos sobre los síntomas psicóticos y perfil de efectos adversos, se les ha clasificado en dos grandes grupos: antipsicóticos típicos o de primera generación, y antipsicóticos atípicos o de segunda generación. Los primeros, son los que se descubrieron inicialmente y se caracterizan por reducir la mayor parte de los síntomas positivos de la psicosis (alucinaciones, delirios, trastornos de la conducta), pero son prácticamente ineficaces para los síntomas negativos derivados de la enfermedad (abulia, apatía, anhedonia…). Su potencia antipsicótica radica en la acción antagonista en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel central; por lo que a su vez se pueden subdividir en antipsicóticos incisivos o de alta potencia, como el haloperidol; o antipsicóticos sedantes o de baja potencia, como la clorpromazina.

Por otro lado, los antipsicóticos atípicos o de segunda generación, se caracterizan por bloquear tanto receptores dopaminérgicos como serotoninérgicos, actuando de esta manera, sobre síntomas positivos y síntomas negativos, a la vez que disminuyen la aparición de efectos secundarios. Por este motivo, estos últimos han sustituido en gran medida a los primeros en la práctica clínica2,3.

Aunque los efectos indeseados del tratamiento antipsicótico sean más aparatosos e incómodos que peligrosos, existe una complicación denominada síndrome neuroléptico maligno que debe tenerse en cuenta por su gravedad. Se trata de un evento poco frecuente, con una incidencia en torno al 0.5-2.4%, pero con porcentajes altos respecto a la mortalidad, entorno al 10-38%, motivo por el cual debe ser tratado como una emergencia médica4,5.

En un principio, se pensó que los antipsicóticos atípicos tenían poca o ninguna posibilidad de causar SNM al contrario que los agentes típicos, pero los informes de casos que han surgido desde que se comenzó a usarlos, sugieren que todos los agentes atípicos tienen el potencial para inducir este síndrome4,6. Existe, además, una serie de condiciones que pueden aumentar el riesgo de aparición de este evento como es el tratamiento con litio o fármacos antinauseosos, como la metoclopramida, que actúan también en las vías dopaminérgicas4,7,8; la retirada brusca de fármacos antiparkinsonianos causando una disminución de la actividad de la dopamina en el SNC7; la deshidratación malnutrición o alcoholismo; el uso de altas dosis de neurolépticos, su incremento brusco o la asociación de varios neurolépticos en el plan de tratamiento farmacológico8.

 

Características clínicas:

Se trata de una reacción idiosincrática en la que la duración o dosis del tratamiento no guardan relación con el desarrollo del síndrome9. La aparición de los síntomas varía desde unas horas hasta días después del inicio del tratamiento farmacológico. Algunos casos se desarrollan en el plazo de 24 horas después del inicio del fármaco, la mayoría lo hacen en la primera semana y prácticamente todos los casos en un plazo de 30 días10.

El SNM se caracteriza por alteración del nivel de conciencia, rigidez, fiebre e inestabilidad del sistema nerviosos autónomo. No obstante, el inicio del cuadro clínico comienza con un estadio prodrómico de ansiedad difícil de identificar, que precede a las alteraciones de conciencia (estupor y negativismo) y a la aparición de la sintomatología extrapiramidal10,11.

Las manifestaciones de la alteración de la conciencia pueden surgir en forma de bradipsiquia, ansiedad y ligera inquietud psicomotriz5,12, evolucionando paulatinamente de confusión, obnubilación hasta la total desconexión del medio o coma.

A nivel motor se puede observar en un inicio temblor, parkinsonismo e hipertonía muscular. Conforme va avanzando en cuadro, pueden aparecer otros síntomas motores más graves derivados del aumento del tono muscular como son la rigidez en tubo de plomo y signo de rueda dentada, causantes el marcado deterioro de la movilidad del paciente; crisis oculógiras, opistótonos, trismus, disfagia, disartria, sialorrea, movimientos coreiformes o disquinéticos, marcha festinante y posturas de flexoextensión11,13,14.

Respecto a la hipertermia, se presenta una fiebre mayor de 38,5 grados centígrados y algunas veces esta excede los 41 grados, causada por la alteración de los mecanismos termorreguladores y perpetuada por la elevación de la actividad musculoesquelética.

A nivel autónomo suele aparecer hipertensión, hipotensión postural y variabilidad en la tensión arterial, taquipnea, sialorrea, diaforesis, palidez e incontinencia urinaria15.

 

Fisiopatología:

Una de las principales teorías que explica la aparición del SNM aboga por una alteración en la neurorregulación central de la dopamina inducida por antipsicóticos y otros medicamentos con acción sobre dopaminérgica8,13 dando resultado una disminución de la actividad dopaminérgica central del bloqueo del receptor D2 dentro de los sistemas de dopamina cerebrales7.

Los signos y síntomas del SNM son causados por el bloqueo agudo de los receptores de dopamina en las vías hipotalámicas y nigroestriada. A través de la vía hipotalámica, la función que desempeña la dopamina es la de termorregulación central. El hipotálamo integra la información de las aferencias termosensitivas y coordina la información de las respuestas termoefectoras por medio de la modulación dopaminérgica del sistema nervioso simpático preganglionar. Debido a ello, una acción antagonista de la dopamina en esta vía o una disminución de sus niveles, puede ocasionar una alteración en los mecanismos de disipación del calor y con ello que se produzca la hipertermia.

Además, cuando disminuyen abruptamente las concentraciones de dopamina en el sistema nervioso central, hay una disrupción de los impulsos inhibitorios de la corteza prefrontal hacia el hipotálamo, lo que altera la regulación del sistema nervioso simpático, con una hiperactividad no controlada, y, por lo tanto, una excesiva estimulación de órganos por componentes del sistema nervioso autónomo, como vasomotor, sudomotor, inotrópico, termogénico y otros13.

A nivel de la vía nigroestriada, se presume que el bloqueo dopaminérgico es el responsable de los síntomas motores como el parkinsonismo: temblor y rigidez7.

 

Diagnóstico:

Se ha ido estableciendo varios criterios diagnósticos para el diagnóstico del SNM, pero ninguno se encuentra universalmente aceptado.

De acuerdo al manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), para el diagnóstico del SNM se requiere que se cumplan los siguientes criterios: Deben objetivarse rigidez, hipertermia y exposición a un antagonista de dopamina junto al menos dos de los siguientes: alteración del nivel de conciencia, diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia, mutismo, leucocitosis, elevación de CPK y labilidad de cifras tensionales10,16.

  • Desarrollo de severa rigidez muscular y temperaturas elevadas (>38◦C en 2 mediciones) asociadas a sudoración profusa, con relación al uso de antagonistas de la dopamina durante las 72h anteriores al cuadro.
  • Generalmente se observan:
    • Disfagia.
    • Temblor, mioclonía, distonía, trismo, sialorrea.
    • Incontinencia urinaria y palidez.
    • Cambios en el nivel de conciencia (desde confusión hasta coma).
    • Mutismo.
    • Taquipnea (frecuencia >50% por encima del valor basal).
    • Taquicardia (velocidad >25% por encima del valor basal).
    • Aumento de la presión arterial (sistólica o diastólica ≥ 25% por encima del valor basal, o fluctuación: cambio diastólico ≥ 20 mmHg o cambio sistólico ≥ 25 mmHg en 24h).
    • Evidencia por laboratorio de rabdomiólisis (CPK elevada al menos 4 veces el límite superior de la normalidad).
    • Leucocitosis.
  • Los síntomas no se deben a otras sustancias (fenciclidina entre otras) o a una condición neurológica o médica general (encefalitis virales, entre otras); y no corresponden a un trastorno mental (alteración del humor con características catatónicas, entre otras).

Sin embargo, los criterios utilizados de forma más frecuente para el diagnóstico de este evento son los criterios de Levenson, donde se establece criterios mayores de SNM: temperatura mayor o igual a 37.5ºC, rigidez muscular y elevación de creatinquinasa (CK); y criterios menores, inestabilidad autonómica (taquicardia, taquipnea, presión arterial anormal, alteración de la conciencia, diaforesis) y leucocitosis. De manera que, para establecer el diagnóstico, se deben cumplir tres manifestaciones mayores, o dos mayores y cuatro menores17.

Dado que no existe un conjunto de criterios universalmente aceptados, para el diagnóstico del SNM, su diagnóstico se realiza fundamentalmente por exclusión. Por ello, es esencial realizar pruebas diagnósticas, incluido un estudio de laboratorio, para descartar otras causas infecciosas, tóxicas, metabólicas o neuropsiquiátricas o complicaciones. Los pacientes con síndrome neuroléptico maligno pueden tener leucocitosis, acidosis metabólica, hipoxia, disminución de la concentración sérica de hierro y elevación de las enzimas musculares y catecolaminas en suero. El análisis del líquido cefalorraquídeo y los estudios de neuroimagen suelen ser normales, mientras que el electroencefalograma muestra un enlentecimiento generalizado16.

 

Desarrollo de las complicaciones:

Pueden aparecer complicaciones graves si no se detectan a tiempo los primeros signos y síntomas del SNM y no se ponen en marcha medidas de forma inmediata. Nos podemos encontrar con una elevación de las cifras séricas de las enzimas CPK y mioglobina tras la contracción muscular sostenida. Este hecho nos hace sospechar de la existencia de daño o destrucción muscular, rabdomiolisis.

El desarrollo de insuficiencia renal está relacionado con la rabdomiolisis, ya que se ha descrito la presencia de mioglobinuria, la cual, junto a la presencia de deshidratación e hipovolemia, provocan daño en el túbulo renal.

Así mismo, la rigidez muscular y la inestabilidad autonómica también pueden conducir al fallo respiratorio por compromiso de la expansión de la caja torácica, que en ocasiones tiene que ser solventado con la ventilación mecánica. Se debe tener en cuenta también, que las alteraciones de la conciencia y de la deglución pueden ocasionar broncoaspiraciones causantes de neumonía y posibles sepsis.

Las alteraciones hidroelectrolíticas derivadas de la disminución de la ingesta y las alteraciones del sistema nervioso autónomo son también las causantes de las complicaciones cardiovasculares como las arritmias, isquemia o infarto de miocardio.

La inmovilización causada por la intensa contracción muscular puede derivar a la aparición de trombosis venosa profunda y, por ende, derivar a tromboembolismo pulmonar grave, empeorando así la situación respiratoria.

Otras complicaciones que pueden acaecer son las convulsiones o la coagulación intravascular diseminada7,13,14,18,19.

Como ya se ha descrito, el SNM es un evento poco frecuente en nuestro medio pero que acarrea unas complicaciones de elevada gravedad que pueden conducir a la muerte. Por ello es necesario que tenga lugar una detección temprana de los signos y síntomas para la instauración de medidas que reviertan el proceso. Aquí es donde los profesionales de enfermería juegan un importante papel dada la atención continuada de estos profesionales cuya presencia en la mayoría de los servicios de salud mental es la de las 24h al día. Además de ello, pueden aparecer en los pacientes una serie de necesidades ante los problemas de salud que deben ser atendidas mediante unos cuidados de enfermería basados en la evidencia y centrados en el paciente.

Es necesario entonces, la elaboración e instauración temprana de un plan de cuidados que ayude al profesional de enfermería en el manejo del paciente con síndrome neuroléptico maligno, con el objetivo de brindar unos cuidados de calidad.

 

OBJETIVOS

Objetivo general: Brindar al profesional de enfermería especialista en salud mental unos recursos que orienten la práctica clínica cuando tenga lugar la instauración del síndrome neuroléptico maligno.

Objetivo específico: Describir un plan de cuidados en la que se establecen las intervenciones de enfermería adecuadas para aquellas respuestas del paciente que requieran de un abordaje temprano en la prevención del SNM, y otras para aquellas necesidades que vayan surgiendo una vez instaurado el síndrome.

 

METODOLOGÍA

Diseño:

El presente trabajo se basa en la elaboración de una propuesta de un plan de cuidados que sirva de guía de actuación para los profesionales de enfermería, desarrollado a partir de una revisión bibliográfica de la literatura presente en el ámbito de las ciencias de la salud.

Palabras clave y descriptores en ciencias de la salud:

Para realizar la búsqueda de información, se seleccionaron una serie de palabras clave con la finalidad de obtener información relacionada con nuestro tema a estudio, estas fueron: “síndrome neuroléptico maligno”, “actuación de enfermería”, “antipsicóticos”, “guía de práctica clínica”. A continuación, a partir de las palabras clave, se desarrollaron los descriptores en ciencias de la salud DecS tanto en español, como en inglés, para facilitar la búsqueda en bases de datos de habla inglesa (Tabla 1).

Estrategia de búsqueda:

Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, Tripdatabase, CUIDEN, ScienceDirect. También se utilizó el recurso Google Scholar para la búsqueda de Trabajos de Fin de Grado, Máster y Tesis relacionados con el tema de trabajo. Para llevar a cabo la búsqueda se combinaron las palabras clave y descriptores reflejados anteriormente junto con los operadores booleanos “AND” y “OR”, mediante esta estrategia, se acotó la búsqueda para obtener la información pertinente que facilitara la realización del presente trabajo.

Criterios de selección:

Se emplearon una serie de criterios para seleccionar la información pertinente entre los múltiples resultados de la búsqueda bibliográfica.

Criterios de inclusión:

    • Artículos disponibles de forma completa.
    • Fecha de publicación posterior al 2015.
    • Artículos en inglés o en español.
    • Documentos cuya información esté relacionada con el ámbito de estudio.
    • Artículos cuya población de estudio sean adultos.

Criterios de exclusión:

    • Documentos con información diferente al objeto de estudio.
    • Publicaciones duplicadas en diferentes bases de datos.
    • Artículos orientados a la población menor de 18 años.
    • Artículos basados en casos clínicos únicos sin revisión bibliográfica.

Resultados de la búsqueda:

Tras la realización de la búsqueda en las bases de datos se obtuvo un total de 4.522 de documentos, a los cuales se les aplicó principalmente los siguientes filtros: Fecha de publicación de 2015 a 2022, disponibilidad en texto completo, población adulta, idioma, área clínica de psiquiatría y salud mental. Además de ello se aplicaron también los criterios de inclusión y exclusión descritos, obteniendo como resultado 434 documentos. De este último filtrado se procedió a la lectura del título y palabras clave de todos los artículos y, en ocasiones también el resumen, obteniendo un resultado final de 14 documentos pertinentes para la realización de nuestro trabajo.

 

DESARROLLO

En la mayoría de las ocasiones, el SNM es un trastorno iatrogénico autolimitado, donde la interrupción de la medicación antipsicótica y el tratamiento médico suelen ser suficientes para reversión de los síntomas junto con los cuidados de soporte19. Sin embargo, la detección precoz de los signos y síntomas es la herramienta más eficaz para efectuar el diagnóstico, la instauración del tratamiento y la ejecución del plan de cuidados de forma temprana. Todo ello contribuye a disminuir las probabilidades de que el paciente desarrolle una fase grave de la enfermedad, aumentando así las posibilidades de supervivencia. En la detección precoz, es el personal de enfermería el que juega el papel más importante, debido al trabajo de observación y evaluación diaria y continuada11,20.

 

Metodología enfermera:

El Proceso de Atención de Enfermería representa la aplicación del método científico en los cuidados y describe cómo las enfermeras organizan su trabajo con personas, familias, grupos o comunidades. Está aceptado ampliamente por el colectivo enfermero desde 1967 y consta de cinco fases interrelacionadas y que pueden ser repetidas como un ciclo: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

La valoración es un proceso estructurado, sistemático, y amplio de recogida e interpretación de información, que guiará los cuidados hacia la prevención y recuperación de la salud. La información puede ser recabada de diferentes fuentes, principalmente la observación, la entrevista, la revisión de la historia de salud y la exploración física. En la actualidad el marco de la valoración enfermera estructurada según los patrones de salud propuestos por Marjory Gordon es la más aceptada y difundida en nuestro entorno.

Una vez identificados los problemas, se procederá a establecer un diagnóstico enfermero, unos resultados, y unas intervenciones necesarias para su logro; todo ello haciendo uso de la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification).

La taxonomía NANDA-I tiene su base en los Patrones Funcionales de Gordon que fueron modificados con permiso de la autora para dar lugar el 1998 a los actuales dominios. Los elementos que componen los diagnósticos aprobados por la NANDA son:

  • Etiqueta: palabra o frase concisa que describe el problema/respuesta del paciente. Posee cinco dígitos específicos para cada diagnóstico. Puede incluir calificativos o descriptores (deterioro, alterado, deficiente, eficaz…).
  • Definición: explicación clara y precisa del problema. Determina su naturaleza y delimita su significado. Diferencia un diagnóstico enfermero de los demás.
  • Características definitorias: grupo de signos y síntomas que indican la presencia de una etiqueta diagnóstica particular.
  • Factores relacionados: identificación de una o más causas probables del problema/respuesta del paciente (etiología).
  • Factores de riesgo: solo para diagnósticos de enfermería de riesgo, indican factores que incrementan la vulnerabilidad.

La planificación constituye la etapa donde se definen los resultados NOC y las intervenciones NIC que van a ser llevadas a cabo. Cada resultado NOC tiene su definición, los indicadores de resultado (más específicos que son utilizados para determinar el estado del paciente en relación al resultado) y la escala tipo Likert del 1 al 5, que va desde la peor puntuación posible a la más deseable. La Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC, es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Cada intervención está estructurada con un código de etiqueta, una definición y las actividades que la componen.

La ejecución es la puesta en marcha del plan de cuidados. Para que sea posible llevarlo a cabo, debe ser realista, adaptado al ámbito de actuación y a las necesidades del paciente.

Por último, la evaluación, imprescindible para determinar la eficacia del plan y garantizar la mejora continua de los cuidados que brindan los profesionales de enfermería21.

 

Principales diagnósticos prevalentes en el Síndrome Neuroléptico Maligno:

Ante una posible instauración de un SNM, a la valoración inicial del paciente por parte del colectivo de enfermería, los patrones funcionales que se verían afectados principalmente al inicio del cuadro clínico, son aquellos relacionados con manifestaciones de temblor y rigidez, hipertermia, y alteración del estado mental (Tabla 2), los cuales requerirán una atención temprana. Sin embargo, en función del progreso del SNM aparecerán otras necesidades a las respuestas humanas que requerirán cuidados de soporte (Tabla 3).

A continuación, se relacionan los problemas de salud de atención temprana diagnosticados, con los resultados esperados y las intervenciones/actividades planificadas22-26.

 

Diagnóstico NANDA 00007 Hipertermia:

Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factor relacionado: Medicación/anestesia.

Característica definitoria: Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.

Criterio de resultado NOC 0800 Termorregulación.

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

  • 080001 Temperatura cutánea en el rango esperado (Puntuación escala Likert).
  • 080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (Puntuación escala Likert).
  • 080010 Sudoración con el calor (Puntuación escala Likert).

Criterio de resultado NOC 0802 Signos Vitales:

Definición: Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.

Indicadores:

  • 080201 Temperatura (Puntuación escala Likert).
  • 080202 Frecuencia del pulso apical (Puntuación escala Likert).
  • 080203 Frecuencia del pulso radial (Puntuación escala Likert).
  • 080204 Frecuencia respiratoria (Puntuación escala Likert).
  • 080206 Presión arterial diastólica (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 3900 Regulación de la temperatura.

Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Actividades:

  • Supresión del tratamiento neuroléptico.
  • Monitorización de la temperatura de forma periódica.
  • Monitorizar periódicamente: pulso, tensión arterial y frecuencia respiratoria.
  • Favorecer ingesta o reposición de líquidos mediante fluidoterapia.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
  • Utilización de ropa ligera.
  • Utilización de compresas frías.

 

Diagnóstico NANDA 00085 Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Factor relacionado: Rigidez articular.

Característica definitoria: Temblor inducido por el movimiento.

Criterio de resultado NOC 0208 Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución.

Indicadores:

  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 0840 Cambio de posición.

Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

  • Colocar en la posición terapéutica indicada.
  • Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión.
  • Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
  • Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor.

Intervención NIC 1410 Manejo del dolor: agudo.

Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:

  • Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
  • Administrar analgésicos por la vía menos invasiva posible, evitando la vía intramuscular.

 

Diagnóstico NANDA 00128 Confusión aguda:

Definición: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.

Factor relacionado: Efecto adverso del tratamiento farmacológico.

Característica definitoria: Fluctuaciones en la actividad psicomotora.

Criterio de resultado NOC 0912 Estado neurológico: consciencia.

Definición: medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.

Indicadores: mediación a través de la escala de Glasgow.

Intervención NIC 6486 Manejo ambiental: seguridad.

Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
  • Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físico, biológico y químico).
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, etc.) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

Una vez puesta en marcha la intervención inicial, será necesario valorar la presencia de otras respuestas del paciente que nos hagan sospechar de la instauración del síndrome y que generen la necesidad de planificar unos cuidados de soporte (22-26)(Tala 4):

 

Diagnóstico NANDA 000103 Deterioro de la deglución:

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Factor relacionado: Trastorno neuromuscular, como reflejo nauseoso disminuido, fuerza disminuida de los músculos que participan en la masticación.

Característica definitoria: Observación de evidencias de dificultad en la deglución.

Criterio de resultado NOC 1010 Estado de la deglución:

Definición: Tránsito seguro de líquidos/sólidos desde la boca hacia el estómago.

Indicadores:

  • 101015 Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto (Puntuación escala Likert).
  • 101004 Capacidad de masticación (Puntuación escala Likert).
  • 101005 Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución (Puntuación escala Likert).
  • 101010 Momento del reflejo de deglución (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 3200 Precauciones para evitar la aspiración:

Actividades:

  • Vigilar el estado de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
  • Colocación erguida a 90º o lo más incorporado posible. Mantener un equipo de aspiración disponible. Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
  • Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
  • Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
  • Proporcionar cuidados orales.
  • Colocación en caso de ser preciso, sonda nasogástrica para alimentación enteral según prescripción médica.

 

Diagnóstico NANDA 00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades corporales:

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Factor relacionado: Incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes. Estado hipermetabólico.

Característica definitoria: Debilidad de los músculos necesarios para la deglución.

Criterio de resultado NOC 1004 Estado nutricional:

Definición: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores:

  • 100401 Ingesta de nutrientes. (Puntuación escala Likert).
  • 100402 Ingesta de alimentos. (Puntuación escala Likert).
  • 100403 Energía. (Puntuación escala Likert).
  • 100405 Relación peso / talla. (Puntuación escala Likert).
  • 100408 Ingesta de líquidos. (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 1100 Manejo de la nutrición:

Definición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Actividades:

  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C.
  • Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.

 

Diagnóstico NANDA 00027 Déficit de volumen de líquidos:

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular.

Factor relacionado: Mecanismos de regulación comprometidos.

Características definitorias: Disminución de la diuresis, disminución del llenado venoso, sequedad de mucosas, aumento de la temperatura corporal, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la concentración de la orina.

Criterio de resultado NOC 0602 Hidratación:

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

  • 060202 Membranas mucosas húmedas. (Puntuación escala Likert).
  • 060211 Diuresis. (Puntuación escala Likert).
  • 060215 Ingesta de líquidos. (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 4180 Manejo de la hipovolemia.

Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.

Actividades:

  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Mantener un acceso intravenoso permeable.
  • Monitorizar los signos de deshidratación (por ej. Escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
  • Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardiaca.
  • Administrar líquidos orales (o humedecer la boca con gasas) con frecuencia para mantener la integridad de la mucosa oral, salvo contraindicaciones.

 

Diagnóstico NANDA 00016 Deterioro de la eliminación urinaria:

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

Factor relacionado: Deterioro sensitivo-motor.

Característica definitoria: incontinencia urinaria.

Criterio de resultado NOC 0503 Eliminación urinaria:

Definición: Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores:

  • 050331 Micción frecuente. (Puntuación escala Likert).
  • 050332 Retención urinaria. (Puntuación escala Likert).
  • 050312 Incontinencia urinaria. (Puntuación escala Likert.

Intervención NIC 0590 Manejo de la eliminación urinaria:

Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:

  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
  • Realización de sondaje vesical si fuera preciso por prescripción médica
  • Observar si hay signos y síntomas de retención o incontinencia urinaria. Obtener muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.

 

Diagnóstico NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz:

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factor relacionado: Trastorno neuromuscular.

Característica definitoria: Disnea, dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis, aleteo nasal, tos, cambios en la profundidad de la respiración, etc.

Criterio de resultado NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación:

Definición: Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

Indicadores:

  • 040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado (Puntuación escala Likert).
  • 040304 Expansión torácica simétrica. (Puntuación escala Likert).
  • 040312 Ausencia de respiración forzada. (Puntuación escala Likert).
  • 040313 Ausencia de disnea de reposo. (Puntuación escala Likert).
  • 040316 Ausencia de dificultad respiratoria. (Puntuación escala Likert).

Intervención NIC 3390 Ayuda a la ventilación:

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
  • Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
  • Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  • Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

Finalmente, no hay que olvidar el reconocimiento de complicaciones que pueden aparecer en este tipo de paciente, las cuales pueden ser identificadas a través de los diagnósticos de enfermería que expresan riesgo (23,26): NANDA 00039 Riesgo de aspiración; NANDA 00004 Riesgo de infección y NANA 00240 Riesgo de disminución del gasto cardiaco.

 

CONCLUSIÓN

La morbimortalidad de este síndrome ha disminuido en los últimos años gracias a un mayor conocimiento del cuadro, el diagnóstico precoz, y la intervención de los cuidados intensivos10.

La rapidez con la que se diagnostique la complicación, la pronta retirada del neuroléptico y el uso de medidas generales y específicas, son los que determinarán el éxito del tratamiento. De estas medidas se destaca la adecuada hidratación y nutrición, la disminución de la temperatura, la corrección de las alteraciones electrolíticas; y el soporte ventilatorio en la unidad de cuidados intensivos27. Es en esta unidad, donde se debe realizar el tratamiento y los cuidados principalmente ya que es el lugar idóneo para llevar a cabo la vigilancia y monitorización constante en caso de gravedad.

En los primeros momentos de actuación es clave la intervención de enfermería4, quién debe poseer unos conocimientos adecuados sobre el problema, así como de los factores de riesgo del mismo: La administración de neurolépticos, la deshidratación, agotamiento, la agitación psicomotora, trastornos cerebrales orgánicos, alteraciones febriles, trastornos neurológicos crónicos con retraso mental, la hiperactividad simpático adrenal y anormalidades del metabolismo muscular en alcohólicos que sensibiliza el músculo a la acción de los neurolépticos9,27. Además, se conoce que la población de mayor riesgo son los adultos jóvenes entre 25-50 años, siendo el 75% de los casos menores de 40 años; y dentro de ésta, los hombres son, de manera leve, los más afectados, en una proporción 2:1. Sin embargo se ha descrito en todos los grupos etarios sin que la edad sea un factor asociado a morbimortalidad27,28.

También es preciso tener en cuenta el uso de antipsicóticos en presentaciones de liberación prolongada, los cuales también influyen en el riesgo de SNM pero que, además, dificultan la resolución del cuadro al mantener los niveles séricos de fármaco estables durante un tiempo más o menos prolongado. No obstante, el consumo de fármacos que pueden motivar el cuadro está muy extendido actualmente, por lo que debemos estar alerta en estos pacientes.

Finalmente, tras la resolución del SNM, se recomienda un periodo de más de dos semanas para reintroducir el neuroléptico, siendo este, preferiblemente, del grupo de los antipsicóticos atípicos de baja potencia. Se estima un riesgo de recurrencias tras el inicio de psicofármacos del 15%, por lo que será preciso mantener una conducta expectante incluso con los neurolépticos de baja potencia extrapiramidal10.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  10. García-Atienza EM, Agudo-Mena JL, Cuesta-Vizcaíno E, Val-Jiménez C, SáezMoreno MA. Olanzapina como causa de síndrome neuroléptico maligno, revisión bibliográfica a raíz de un caso clínico. Actas Esp Psiquiatr. 2018;46(3):112-6.
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  28. Ortega MJ, Díaz E, Rodríguez F. Síndrome neuroléptico maligno. Acta Médica Grupo Ángeles. 2019;17(3):282-286.

 

ANEXOS

Tabla 1: Relación de palabras clave y descriptores en ciencias de la salud.

Palabra clave. Descriptor DeCS español. Descriptor DeCS inglés.
Cuidados de enfermería Atención de enfermería Nursing Care
Síndrome neuroléptico maligno Síndrome neuroléptico maligno Neuroleptic malignant syndrome
Antipsicóticos Antipsicóticos Antipsychotic agents
Guía de práctica clínica Guía de práctica clínica Practice guideline

 

Tabla 2: Problemas de enfermería que requieren atención temprana.

Patrón funcional alterado: Diagnóstico de enfermería:
Seguridad/Protección NANDA 00007 Hipertermia
Actividad/Ejercicio NANDA 00085 Deterioro de la movilidad física
Percepción/Cognición NANDA 00128 Confusión aguda

 

Tabla 3: Problemas de enfermería que requerirán cuidados de soporte

Patrón funcional alterado. Diagnóstico de enfermería:
 

 

Nutrición/Metabólico

000103 Deterioro de la deglución

00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales

00028 Déficit de volumen de líquidos

Eliminación 00016 Deterioro de la eliminación urinaria
Actividad/Ejercicio 00032 Patrón respiratorio ineficaz

 

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