AUTORES
- Antonio Fernández Gonzalo. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Pilar García Fuertes. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
- Isabel Hernández Fernández. Médico Residente Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
RESUMEN
El dolor de rodilla por gonartrosis es una de las causas más prevalentes de consulta en las unidades de Aparato Locomotor y con un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, por lo que es conveniente establecer un tratamiento adecuado para el control del dolor crónico en estos pacientes. Según el estudio EPISER se estima una prevalencia de artrosis sintomática de rodilla en la población adulta española de un 10,20%.
El bloqueo de los nervios articulares mediante la radiofrecuencia es una alternativa en el manejo de esta patología en los casos de artrosis avanzada de rodilla (grados 3 y 4 de la clasificación de Kellgreen y Lawrence) con dolor moderado o intenso y en las que han fracasado los tratamientos conservadores y está contraindicada la artroplastia de rodilla.
Se propone un caso clínico de gonartrosis avanzada tratada mediante radiofrecuencia con aguja de triple punta.
PALABRAS CLAVE
Gonartrosis, ablación por radiofrecuencia, dolor crónico.
ABSTRACT
Knee pain due to gonarthrosis is one of the most prevalent causes of consultation in the Musculoskeletal Units and has a significant impact on the quality of life of patients, so it is advisable to establish adequate treatment for the control of chronic pain in these patients. According to the EPISER study, the prevalence of symptomatic osteoarthritis of the knee in the Spanish adult population is estimated at 10.20%.
Radiofrequency joint nerve blockade is an alternative in the management of this pathology in cases of advanced osteoarthritis of the knee (grades 3 and 4 of the Kellgreen and Lawrence classification) with moderate or severe pain and in which conservative treatments have failed and knee arthroplasty is contraindicated.
A clinical case of advanced gonarthrosis treated by radiofrequency with a triple-pointed needle is proposed.
KEY WORDS
Knee osteoarthritis, radiofrequency ablation, chronic pain.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 78 años con antecedentes de osteoartritis de rodilla derecha grado IV según clasificación de Kellgren y Lawrence, con clínica de dolor anteromedial, refractaria a tratamiento con opiáceos, AINEs, SYSADOAS e infiltraciones intraarticulares con corticoesteroides y ácido hialurónico de bajo peso molecular.
- Se analizó la intensidad del dolor mediante la escala EVA: 9/10.
- Se analizó también con la escala WOMAC: el dolor (14/20), la rigidez (6/8) y la limitación funcional (52/68).
TRATAMIENTO:
En consulta se realizó radiofrecuencia ablativa con aguja de triple punta de los nervios geniculado superolateral (NGSL), geniculado superomedial (NGSM) y geniculado inferomedial (NGIM) (Fig.1):
- Mejoría del EVA a 2/10 a los 6 meses.
- Mejoría en la escala WOMAC de dolor (6/20), rigidez (3/8) y limitación funcional (30/68) a los 6 meses.
DISCUSIÓN
La radiofrecuencia convencional (RFC) es una técnica mínimamente invasiva que emplea una corriente alterna de alta frecuencia a nivel de tejido neural, lo que conlleva una fricción de iones que genera una elevación de temperatura y da lugar a una termocoagulación del tejido neural. Los efectos del calor sobre el tejido neural tienen, por tanto, una naturaleza destructiva. 1
Estos cambios parecen ser reversibles hasta temperaturas de 45ºC. La coagulación de las proteínas ocurre a temperaturas superiores a 60ºC, por lo que las consecuencias inmediatas son la destrucción neural (neurotmnesis) y, por tanto, la denervación o ablación del área dependiente de dicho nervio o ganglio.
La inervación articular de la rodilla depende de las ramas de los nervios femoral, ciático y obturador, con variabilidad en su localización anatómica.
No todas estas ramas nerviosas son abordables en todos los casos, tanto por ser difíciles de localizar como por su inconstancia en la anatomía, aunque se considera que no es preciso bloquear todas las ramas para lograr resultados clínicamente significativos.
La técnica clásica de abordaje resulta del bloqueo de tres nervios (NGSM, NGSL y NGIM), pudiendo añadir otros nervios según la localización del dolor, como el nervio del vasto intermedio (NVI) o la rama infrapatelar del nervio safeno (RIPNS)2.
El bloqueo mediante radiofrecuencia de los nervios geniculares precisa una correcta localización por medios de imagen, siendo útiles tanto la fluoroscopia como la ecografía.
Es importante la individualización del tratamiento dependiendo de cada paciente y del dolor presentado a causa de la gonartrosis, aplicando este tratamiento solo en los nervios que se consideren responsables del dolor, aunque esto no siempre es posible.
El bloqueo de tres nervios (NGSL, NGSM y NGIM) es en la práctica clínica habitual suficiente para mejorar el dolor en la mayoría de los pacientes3.
El objetivo es que la lesión ablativa sea la mayor posible en el territorio anatómico del nervio descrito, por lo que se utiliza en este caso agujas gruesas de 17G-18G. Para conseguir un mayor territorio se pueden realizar una radiofrecuencia bipolar o tripolar, utilizando dos o tres agujas respectivamente en la misma localización para generar varias lesiones por punto.
Otra forma de conseguir lesiones de mayor volumen es usar agujas con cánulas con dos o tres puntas, como es en este caso, o incluso radiofrecuencia enfriada.
La radiofrecuencia con aguja de triple punta se diferencia de los otros métodos porque:
• Utiliza tres electrodos en un mismo aplicador, lo que genera una distribución más homogénea del calor.
• Permite una mayor penetración del efecto térmico en el tejido diana.
• Minimiza la dispersión de energía, evitando daño en estructuras adyacentes.
A diferencia de otros nervios motores o mixtos, los nervios geniculares son ramas terminales puramente sensitivas, por lo que no presentan capa de mielina o ésta es escasa. En este caso, el tratamiento ideal sería con la ablación, ya que la ablación no tendría repercusión sobre la función motora de la rodilla.
CONCLUSIONES
La radiofrecuencia con aguja de tres puntas de los nervios geniculados se está consolidando como una opción terapéutica efectiva en el manejo de la gonartrosis avanzada, especialmente en pacientes con dolor severo refractario a tratamiento convencional y que no son candidatos a cirugía4.
Es una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva para el control del dolor en pacientes con gonartrosis avanzada. Su capacidad para modular la transmisión del dolor sin afectar la función articular la convierte en una alternativa prometedora frente a opciones más agresivas. Con más estudios en curso, su papel en el tratamiento integral de la osteoartritis sigue expandiéndose5.
BIBLIOGRAFÍA
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- Qudsi-Sinclair S, Borrás-Rubio E, Abellan-Guillén JF, Padilla del Rey ML, Ruiz-Merino G. A Comparison of Genicular Nerve Treatment Using Either Radiofrequency or Analgesic Block with Corticosteroid for Pain after a Total Knee Arthroplasty: A Double-Blind, Randomized Clinical Study. Pain Practice. 2016 Sep 19;17(5):578–88.
- Santana-Pineda MM, Vanlinthout LE, Santana-Ramírez S, Vanneste T, Van Zundert J, Novalbos-Ruiz JP. A Randomized Controlled Trial to Compare Analgesia and Functional Improvement After Continuous Neuroablative and Pulsed Neuromodulative Radiofrequency Treatment of the Genicular Nerves in Patients with Knee Osteoarthritis up to One Year After the Intervention. Pain medicine (Malden, Mass) [Internet]. 2021;22(3):637–52.
Figura 1. Radiofrecuencia con aguja de triple punta del NGSL, NGSM y NGIM de rodilla derecha guiada por fluoroscopia. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital de Calahorra.
