Abordaje de la obesidad y el sobrepeso desde atención primaria

22 septiembre 2023

AUTORES

Alejandra Domínguez Lacarte. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Massamagrell, Valencia.
Sara Sanz Casaus. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge Huesca.
Nuria Martínez Yzuel. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Perpetuo Socorro, Huesca.
Cristina Barajas Gracia. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Perpetuo Socorro, Huesca.
Belen Claver Lopez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
Leticia Piedrafita Barrio. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

RESUMEN

La obesidad es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en el mundo y la causante de numerosas comorbilidades. Su prevalencia se ha triplicado en las últimas décadas y las consecuencias de ello son una disminución en la salud y la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Es la causante de numerosas enfermedades como pueden ser el síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, etc.

Por todo ello, es muy importante el saber realizar el correcto diagnóstico, no sólo con el uso de las medidas antropométricas sino también sabiendo realizar la correcta historia clínica del paciente mediante el registro de antecedentes familiares, perinatales, personales, estilo de vida, actividad física, alimentación, etc. Así como las pautas que debe seguir cada paciente para realizar cambios en los hábitos de vida y pautas saludables sobre ejercicio físico, alimentación y su mantenimiento a lo largo del tiempo.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, sobrepeso, tratamiento, estilo de vida.

ABSTRACT

Obesity is one of the most frequent metabolic disorders in the world and the cause of numerous comorbidities. Its prevalence has tripled in recent decades and the consequences of this are a decrease in the health and quality of life of patients who suffer from it. It is the cause of numerous diseases such as metabolic syndrome, arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia, obstructive sleep apnea, etc.

For all these reasons, it is very important to know how to make the correct diagnosis, not only with the use of anthropometric measurements but also knowing how to take the correct clinical history of the patient by recording family history, perinatal, personal lifestyle, physical activity, diet, etc. As well as the guidelines to be followed by each patient to make changes in lifestyle habits and healthy guidelines on physical exercise, diet and its maintenance over time.

KEY WORDS

Obesity, overweight, treatment, lifestyle.

INTRODUCCIÓN

Una de las alteraciones metabólicas del ser humano más frecuentes es la obesidad, así como una de las más antiguas referidas, como se puede observar en la Venus de Willendorf (30.000-25.000 a.n.e.) que representa la figura de una mujer obesa tallada en piedra caliza.

Representa un grave problema de salud en países desarrollados y en vías de desarrollo, llegando a alcanzar dimensiones epidemiológicas y despertando el interés de numerosas especialidades médicas por su negativa repercusión sobre todos los órganos y sistemas del organismo¹.

Según la OMS la obesidad se ha triplicado en todo el mundo desde 1975. En el año 2016 el 39% de la población adulta (18 años o más) tenía sobrepeso y el 13% era obesa. En el año 2020, según el Ministerio de Sanidad, en España el 16% de la población adulta padecía obesidad.

La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes (de 5 a 19 años) ha aumentado de del 4% en 1975 a más del 18% en 2016. Mientras que en 1975 había menos de un 1% de niños y adolescentes de 5 a 19 años con obesidad, en 2016 eran 124 millones. En España en el año 2020 el 10,3% de los niños entre 2 y 17 años padecían obesidad^2,3.

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública mundial y uno de los asuntos más prioritarios, debido a su impacto y las consecuencias que tiene para la salud y calidad de vida de los individuos y familias. Su principal complicación es el síndrome metabólico, el cual es un estado clínico que predispone al desarrollo temprano de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, o ambas. A parte de este produce numerosas complicaciones musculoesqueléticas como la osteoartritis y mayor susceptibilidad a lesiones traumáticas. A nivel gástrico y hepático aumenta el riesgo de padecer hígado graso no alcohólico, resistencia a la insulina, reflujo gastroesofágico, esofagitis y esófago de Barrett. Además, no se debe olvidar la hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de ovario poliquístico y la apnea obstructiva del sueño. Todo ello sin olvidar los trastornos psicosociales que esta enfermedad acarrea para los pacientes⁴.

JUSTIFICACIÓN

Se considera importante la realización de una revisión bibliográfica respecto al abordaje del sobrepeso y la obesidad desde la atención primaria ya que esta enfermedad tiene numerosas repercusiones perjudiciales para la salud de todos los individuos que la padecen y cada vez están aumentando más estas cifras.

OBJETIVOS

General: revisión bibliográfica del manejo del paciente que padece sobrepeso y obesidad desde atención primaria.

Específicos:

Identificar las causas del sobrepeso y la obesidad.
Realizar la correcta anamnesis de un paciente para el correcto desarrollo de una historia clínica en el paciente con sobrepeso y obesidad.
Conocer las pautas en el manejo del paciente que padece sobrepeso y obesidad.

METODOLOGÍA

Se ha realizado mediante la búsqueda bibliográfica a través de un conjunto de bases de datos tales como PubMed, Scielo, Cuiden, Fisterra junto a protocolos de práctica clínica.

Los términos obtenidos en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS): “Obesidad” (“Obesity”), “Sobrepeso” (“Overweight”), “Tratamiento” (“Treatment”) y “Estilo de vida” (“Lifestyle”) han sido combinados con el operador booleano (AND), permitiendo llegar a los artículos empleados para elaborar el trabajo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:

La mayoría de la información para la elaboración del trabajo han sido artículos y protocolos de práctica clínica que están incluidos entre las fechas 2009-2023.

DESARROLLO

Se puede definir la obesidad de distintas maneras, dependiendo de la fuente. Según la Real Academia de la Lengua Española (RAE) la obesidad se define como “la cualidad de obeso”. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el sobrepeso y la obesidad se definen como una “acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo que origina un aumento de peso corporal que puede ser perjudicial para la salud”^2,5.

La principal causa del sobrepeso y la obesidad es el desequilibrio energético entre las calorías consumidas respecto a las gastadas. La OMS determina que en el mundo actual se ha producido por un aumento en el consumo de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares y carentes de vitaminas y minerales, así como por un notable descenso en la actividad física a causa de las nuevas formas de vida más sedentarias².

Existen distintas causas por las que un individuo puede llegar a padecer obesidad, la información genética tiene un papel determinante, pero no es la única causa, el desarrollo de esta enfermedad suele verse regulada por factores ambientales y socioeconómicos que detonan y regulan su expresión. Existen dos momentos de influencia ambiental para desarrollar obesidad: prenatal y posnatal. En el condicionante prenatal encontramos factores parentales o pregestacionales, en los cuales se incluye el estado nutricional y de salud de ambos progenitores, así como la salud nutricional y metabólica de la madre. Los condicionantes postnatales se podrían resumir en el estilo de vida, dietas con consumo calórico superior al requerido y la vida sedentaria. También la alimentación con leche materna de manera exclusiva durante los primeros meses de vida y su continuación ha demostrado que es un factor protector en el desarrollo de obesidad⁴.

DIAGNÓSTICO DE LA OBESIDAD:

Existen diferentes técnicas para determinar de manera precisa la grasa y composición corporal, pero debido a su compleja técnica o su elevado coste solamente se usan en sofisticados trabajos. Algunos de estos ejemplos son la bioimpedancia eléctrica, densitometría de rayos X, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, etc.⁶.

Por lo tanto, para determinar si una persona adulta padece sobrepeso u obesidad se utilizan procedimientos antropométricos que estiman la cantidad de tejido adiposo de manera indirecta, aceptando que no distingan masa grasa de masa libre. El indicador denominado índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet es el aceptado como método indirecto por su simpleza práctica y exactitud. Se obtiene mediante la división del peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). Se emplea de igual manera en ambos sexos y todas las edades⁴.

Otro parámetro antropométrico útil en la evaluación del individuo obeso es el perímetro abdominal o circunferencia de la cintura, el cual determina la obesidad central y, a su vez, se relaciona con el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares y metabólica, siendo considerado más fiable. Los valores establecidos para la población adulta según la OMS: hombres mayores a 102 cm y mujeres mayor a 88 cm.^4,7.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD:

La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30². Véase tabla 1 y 2.

En la edad pediátrica y adolescentes es necesario tener en cuenta la edad para poder definir obesidad y sobrepeso. Según la OMS se clasifica de la siguiente manera: en niños menores de 5 años el sobrepeso es el peso para la estatura con más de dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil y la obesidad es el peso para la altura con más de tres desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil. En niños con edad comprendida entre 5 y 19 años el sobrepeso es el IMC para la edad con más de una desviación típica por encima de la mediana establecida y la obesidad es el IMC mayor a dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida². Véase tabla 3 e imágen 1.

MANEJO DE LA OBESIDAD DESDE ATENCIÓN PRIMARIA:

Para un correcto manejo del paciente obeso desde Atención Primaria, es fundamental realizar una revisión de su historia clínica completa. Además de los datos básicos de la historia clínica es necesario realizar una anamnesis completa y recoger otros datos los cuales se citan a continuación:

Etnia, nivel socioeconómico y actividad laboral. Afroamericanos, latinos y asiáticos tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones. Las carencias socioeconómicas pueden dar lugar a dificultades para llevar a cabo un estilo de vida saludable. Finalmente, el tiempo que el paciente pueda dedicar a la actividad física va a dependerá de su actividad laboral, el cual determinará la cantidad de ejercicio y patrones de alimentación.
Antecedentes familiares de primer y segundo grado de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, dislipemia, cáncer e hipertensión arterial.
Antecedentes perinatales durante la gestación como desnutrición materna o diabetes gestacional, así como nacimientos prematuros e incidentes que afectasen a la salud nutricional del recién nacido. Está información nos permite saber el riesgo con el que ya nació el paciente obeso. Si es posible conocer también los gráficos de registro de peso y talla para determinar cuándo inició el problema y su magnitud.
Antecedentes personales no patológicos: historia nutricional desde el nacimiento. Tiempo de lactancia materna, introducción de alimentación complementaria, tipo de alimentación, patrones familiares en comidas y tendencias. Tipo de dieta, consumo de bebidas azucaradas y alimentos muy energéticos. Actividad física en horas/semana y actividad sedentaria.
Antecedentes personales patológicos: enfermedades crónicas que disminuyen el nivel de actividad física o favorecen el sobrepeso (fracturas, discapacidad, síndromes relacionados con la obesidad, etc.). Consumo de fármacos que induzcan el apetito (valproato, antihistamínicos, esteroides, etc.). Inicio de obesidad y tratamientos previos (si los ha realizado).
Evaluación física: tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla y circunferencia de la cintura. Con estos datos debe calcularse el IMC y la relación cintura/talla (valoración de obesidad abdominal).

Una vez realizada correctamente la recogida de datos y elaborada la historia clínica del paciente debemos tratar los aspectos nutricionales y de ejercicio con el paciente. Es muy importante establecer metas factibles y a corto plazo que se puedan cumplir, tanto el paciente como sus familiares deben ser conocedores. En el caso de niños y adolescentes es muy importante que la familia directa sea el ejemplo de lo que hay que lograr. Es importante analizar los intentos fallidos para saber cuál o cuáles fueron los factores por los que no se alcanzó la meta, así como reconocer los logros y alentar para continuar ese camino. Para todo ello una herramienta muy útil es realizar autorregistros tanto de la alimentación como de la actividad física diaria.

El pilar fundamental para conseguir los objetivos planteados es la modificación del estilo de vida promoviendo la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables, así como una alimentación sana y equilibrada y la realización de ejercicio físico, mediante una serie de pautas. ⁴

Pautas para la realización de ejercicio físico:

Realización de ejercicio físico aeróbico combinado con ejercicios de fuerza, permitiendo el primero un mayor gasto calórico y fortaleciendo los músculos el segundo.
Para tener buen apego la actividad física no debe exigir fatiga excesiva ni molestia, debe ser una evolución progresiva.
El objetivo, según la OMS, es realizar mínimo 150 minutos semanales de ejercicio físico. Para ello se plantea un plan de ejercicio diario, el cual consta de diferentes fases que el paciente debe conseguir conforme mejore su resistencia y nivel físico. El punto de inicio y la evolución debe ser individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades asociadas:
- Fase 1. Activación, Iniciar con 10 minutos todos los días y aumentar 5 minutos cada día hasta alcanzar los 60 minutos al día.
- Fase 2. Intensidad. Realizar 10 minutos de actividad a una mayor intensidad que la lograda en la Fase 1 y continuar con 50 minutos de actividad de intensidad habitual. Deben incrementarse cada semana 5 minutos de actividad intensa que se reducirán de la actividad habitual de la primera fase, el objetivo es lograr 50 minutos de actividad intensa para finalizar con 10 minutos de trote.
- Fase 3. Mantenimiento. Realizar todos los días 10 minutos de actividad leve como calentamiento seguidos de 20 minutos de actividad de mayor intensidad.
Mantener una vida activa: no utilizar el ascensor, ir caminando a la compra diaria, utilizar medios de transporte activos como la bicicleta.

Pautas para una alimentación saludable:

Debe beber agua, 2 litros diarios, es muy importante que el paciente se mantenga hidratado, sobre todo si realiza ejercicio físico. Además, con una buena hidratación puede evitarse la retención de líquidos.
No provocar restricciones calóricas severas, ya que pueden enlentecer el metabolismo, provocando que el gasto calórico sea menor y el proceso de quema de grasa se alargue.
Reducir el consumo de grasas saturadas, azúcares simples y calorías excesivas.
Evitar el consumo de alimentos procesados con alto contenido en sal.
Asegurar opciones saludables y nutritivas en la despensa.
Comer 2-3 raciones de fruta al día.
Planificar las ingestas. Realizar 5 comidas al día, muy importante desayunar.
Intentar mantener horarios regulares.
Comer despacio y masticar bien.
Utilizar platos y cubiertos de postre.
Dejar la comida en el plato si hay sensación de saciedad.

Además, para es muy importante descansar lo suficiente y dedicar tiempo para uno mismo, esto reduce el estrés y las hormonas mejorarán su panorama respecto a la acumulación de grasa en el abdomen. Así como mantener una buena postura, ya que permanecer mal sentado con la columna curvada favorece el menor desarrollo de los músculos del abdomen y el acumulo de grasa será mayor. ^{2, 4, 7, 8}

Una recaída supone siempre un retroceso a los patrones anteriores de comportamiento y pensamiento, debemos alertar sobre la posibilidad de que puede suceder, para que su afrontamiento sea de la mejor manera. Este proceso solo se detiene por iniciativa propia o mediante las personas de apoyo. Debemos hacer ver que cada recaída supone un periodo de aprendizaje.

Finalmente, para el seguimiento y evaluación del proceso es importante saber que la obesidad es un problema crónico y es necesaria una estrategia vital para el mantenimiento de la pérdida de peso. Para ello es muy importante que se refuercen las conductas deseables mediante el reconocimiento al esfuerzo y los logros por parte del profesional de atención primaria. También es importante recordar que se continúe con la actividad física, la planificación de ingestas y siga poniendo en práctica todas las estrategias (sobre todo el autorregistro cuando exista un aumento de 1-2 a 5 kg)⁸.

CONCLUSIONES

El alarmante crecimiento del sobrepeso y la obesidad en el mundo, convirtiéndo esta en una epidemia durante las últimas décadas deja ver la importancia del diagnóstico y correcto manejo y seguimiento de los pacientes que la padecen. Esta enfermedad acarrea numerosas consecuencias para la salud, haciendo que los individuos no disfruten de calidad de vida, además de ser las causantes de numerosas comorbilidades, especialmente en la población genéticamente susceptible.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: clasificación de obesidad según IMC en el adulto.

Índice de masa corporal	Grado de obesidad
< 18.5	Bajo peso
18,5–24,9	Peso normal
25.0–29.9	Pre-obesidad o Sobrepeso
30.0–34.9	Obesidad clase I
35,0–39,9	Obesidad clase II
≥ 40	Obesidad clase III

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2: relación de peso y altura para cálculo aproximado del IMC.

	Altura (m)
Peso (kg)	1,50	1,55	1,60	1,65	1,70	1,75	1,80	1,85	1,90	1,95	2,00
40	17,8	16,6	15,6	14,7	13,8	13,1	12,3	11,7	11,1	10,5	10
45	20	18,7	17,6	16,5	15,6	14,7	13,9	13,1	12,5	11,8	11,3
50	22,2	20,8	19,5	18,4	17,3	16,3	15,4	14,6	13,9	13,1	12,5
55	24,4	22,9	21,5	20,2	19	18	17	16,1	15,2	14,5	13,8
60	26,7	25	23,4	22	20,8	19,6	18,5	17,5	16,6	15,8	15
65	28,9	27,1	25,4	23,9	22,5	21,2	20,1	19	18	17,1	16,3
70	31,1	29,1	27,3	25,7	24,2	22,9	21,6	20,5	19,4	18,4	17,5
75	33,3	31,2	29,3	27,5	26	24,5	23,1	21,9	20,8	19,7	18,8
80	35,6	33,3	31,3	29,4	27,7	26,1	24,7	23,4	22,2	21	20
85	37,8	35,4	33,2	31,2	29,4	27,8	26,2	24,8	23,5	22,4	21,3
90	40	37,5	35,2	33,1	31,1	29,4	27,8	26,3	24,9	23,7	22,5
95	42,2	39,5	37,1	34,9	32,9	31	29,3	27,8	26,3	25	23,8
100	44,4	41,6	39,1	36,7	34,6	32,7	30,9	29,2	27,7	26,3	25
105	46,7	43,7	41	38,6	36,3	34,3	32,4	30,7	29,1	27,6	26,3
110	48,9	45,8	43	40,4	38,1	35,9	34	32,1	30,5	28,9	27,5
115	51,1	47,9	44,9	42,2	39,8	37,6	35,5	33,6	31,9	30,2	28,8
120	53,3	49,9	46,9	44,1	41,5	39,2	37	35,1	33,2	31,6	30