Organización del sistema de urgencias del código infarto de aragón: artículo monográfico

30 junio 2023

AUTORES

Blanca Luño Valero. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
Sofía Grasa Caldevilla. Centro de salud Arrabal (Zaragoza).

RESUMEN

El »Código Infarto» Aragón busca favorecer una rápida respuesta para alcanzar en el menor tiempo posible la restauración del flujo coronario y la correcta reperfusión del músculo cardíaco, creando una red asistencial para que todos los pacientes que sufran un SCAEST-IAMEST sean reperfundidos con la mejor técnica y en el tiempo más breve.

Revisamos la puesta en marcha del Código Infarto en la Comunidad Autónoma de Aragón, la organización y los cuidados de calidad asistencial durante la terapia de reperfusión.

PALABRAS CLAVE

Infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, mortalidad, tratamiento, fibrinólisis, servicio de emergencias médicas, enfermedades cardiovasculares.

ABSTRACT

The Aragon «Infarction Code» seeks to promote a rapid response to achieve in the shortest possible time the restoration of coronary flow and the correct reperfusion of the cardiac muscle, creating a healthcare network so that all patients suffering from a SCAEST-IAMEST are reperfused with the best technique and in the shortest time.

We review the implementation of the Infarction Code in the Autonomous Community of Aragon, the organization and quality care during reperfusion therapy.

KEY WORDS

Myocardial infarction, acute coronary syndrome, mortality, treatment, fibrinolysis, emergency medical service, cardiovascular diseases.

INTRODUCCIÓN

El IAM (infarto agudo de miocardio) es un término que se utiliza para referirse a la disminución del flujo sanguíneo en el corazón debido a la obstrucción de un trombo en una de las arterias principales. Es decir, la isquemia o falta de oxígeno se produce por la obstrucción coronaria, en la mayoría de los casos por una placa de ateroma que se rompe, pasa al torrente sanguíneo circulando libremente, hasta que está a su vez genera la angina de pecho, que si se resuelve de forma precozmente no se producirá la muerte del músculo cardíaco, mientras que sí se alarga en el tiempo y la anoxia persiste producirá daño en el corazón con resultado de necrosis o infarto¹.

En el siglo XIX, a finales de siglo se empezaron a realizar autopsias post mortem, en las cuales pudieron apreciar una relación directa entre el infarto agudo de miocardio y el trombo en una arteria coronaria. Hasta el comienzo del siglo XX no se hizo público que la clínica que se producía junto con las manifestaciones asociadas. Tuvo que pasar un tiempo hasta que se consiguió una aceptación clínica, a consecuencia de un estudio de autopsias que evidenciaba que existía ausencia de trombos en las arritmias coronarias en un porcentaje pequeño de pacientes fallecidos por infarto agudo de miocardio. El nombre con el que se le definió fue trombosis coronaria que luego fue reemplaza por el término infarto de miocardio (IM). Conforme pasa el tiempo, ha sido denominado de distintas maneras, lo que ha dio lugar a confusión².

Fue entre los años 50 y 60 cuando la organización mundial de la salud (OMS) plasma una definición general y universal para Infarto de miocardio (IM), que recogía los hallazgos electrocardiograma (ECG) y fundamentada en un uso epidemiológico².

La sociedad europea de cardiología (ESC) y el American College of Cardiology (ACC) con la aparición de biomarcadores cardiacos más sensibles, participaron para redefinir el Infarto de miocardio (IM) empleando una visión bioquímica y clínica, elaborando a su vez un documento que recogía el consenso acordado como definición de IM².

Más tarde, en el año 2007 este concepto fue perfeccionado por el grupo de trabajo global sobre infarto de miocardio, el cual introdujo una nueva clasificación de IM con 5 subcategorias².

Esta definición fue aceptada por la ESC, el ACC, la American Heart Assotiation (AHA) y la World Heart Federation (WHT) y fue admitido por la OMS. Las pruebas de laboratorios para la detección de los marcadores miocardio fueron revisadas, cuando descubrieron que la necrosis también se da en pacientes sometidos a cirugías coronarias o cardíacas. Debido a esto, tuvieron que crear una tercera definición para denominar infarto de miocardio en el año 2012².

El IAM (infarto agudo de miocardio) es la causa primordial de exitus en los países desarrollados, y en los países en vías de desarrollo ocupa el tercer lugar, seguido del sida y las infecciones respiratorias. Mundialmente, en España como Estados Unidos (EEUU), aventajan a las muertes por cáncer. A causa de esta situación, el infarto agudo de miocardio se ha catalogado como una gravedad y urgencia médica ¹

La causa solitaria más frecuente de morbi-mortalidad en la mayoría de los países del mundo es la enfermedad coronaria (EC). Se ha estimado que más de siete millones de personas fallecen al año por alguna cardiopatía isquémica, representando el 12,8% de las muertes. Esto se debe, a que muchos subsisten a la fase aguda de la enfermedad, evolucionando hacia una insuficiencia cardíaca crónica (ICC) por extender la zona infartada, la dilatación del corazón y el fallo de la bomba sodio-potasio. Esta situación provoca mayor número de hospitalizaciones, mayor gasto de recursos económicos, disminución de calidad de vida y envejecimiento de la población³.

Será necesario hacer un diagnóstico diferencial entre angina de pecho inestable (SCACEST-Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST- o SCASEST-síndrome coronario agudo sin elevación del ST-) o Angina de pecho estable³.

Para definir infarto agudo de miocardio, se deben usar los síntomas y signos clínicos asociados a la isquemia miocárdica, como son los cambios isquémicos en el ECG, la aparición de las ondas Q patológicas. A través de imagen por el diagnóstico se apreciará la pérdida del miocardio o anomalías en el de causa isquémica y con la angiografía o autopsia se identificará los trombos. También nos ayudarán los biomarcadores cardíacos extraídos en la analítica sanguínea que se encontrarán elevados³.

Esta definición engloba tres supuestos casos para diagnosticar IAM²:

Detección de elevación y descenso en los biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponinas) con al menos un valor por encima del percentil superior 99 del límite de referencia y al menos una de las siguientes característica²:
- - síntomas de isquemia miocárdica.
  - nuevos cambios en el segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss (BRIHH).
  - Nuevas ondas Q patológicas en el ECG.
  - Evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable a nuestra alteración regional de la motilidad cardíaca.
  - Identificación de un trombo intracoronario en angiografía o autopsia.

b) Muerte súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los que se han objetivado hallazgos compatibles con IAM en el ECG pero en los que no ha sido posible obtener una muestra sanguínea para objetivar elevación de biomarcadores de daño miocárdico².

c)Trombosis del Stent detectada en angiografía o autopsia, asociada a IAM en el contexto de un cuadro clínico compatible con isquemia miocárdica y elevación/descenso de marcadores de daño miocárdico con al menos un valor por encima del percentil superior 99 del límite de referencia ^2.

Varios estudios concluyen que la elevación de las troponinas se debe a un factor adverso. Aunque es necesario que exista necrosis para el diagnóstico como Infarto agudo de miocardio (IAM). Además, la afectación del miocardio puede deberse a diversas causas no cardiacas como la miocarditis, o como resultado de una insuficiencia renal¹.

Los signos y síntomas más comunes son opresión en el pecho con irradiación hacia el brazo izquierdo, los hombros y la espalda, que llega hasta el cuello pudiendo alcanzar también la mandíbula. A veces este dolor, es de forma inusual en el abdomen superior después de las comidas relacionándolo con una indigestión^1,2.

Otros signos y síntomas que también aparecen son la sudoración excesiva, mareos, palpitaciones, vómitos de origen desconocido, debilidad y desfallecimiento. En las mujeres, sucede diferente a los hombres, suelen sufrir fatiga, debilidad, disnea e incluso somnolencia^1,2.

Las causas que incrementan el riesgo de favorecer IAM son hipercolesterolemia, hipertensión arterial (HTA), sexo masculino, diabetes mellitus, tabaquismo, aumento de LDL (lipoproteínas 9 de baja calidad), hiperfibrinogenemia, obesidad asociado al sedentarismo, estado postmenopáusico, estrés, el alcoholismo y la mala alimentación rica en ácidos grasos saturados^1,2.

Los datos concluyen, que las horas principales del día cuando la persona sufre un IAM suelen ser entre las 4:00 h A.M y las 10:00h A.M de la mañana. Esto se ve asociado con una clara relación a los niveles altos de adrenalina que se mantienen en sangre provocadas por las glándulas suprarrenales. Esto puede dar lugar a la rotura de la placa de ateroma¹.

En el primer trimestre del 2020 en Aragón, las enfermedades del sistema circulatorio fue la primera causa de muerte en Aragón, con un total de 24,8% de la suma de defunciones; precedido de los tumores con un 20,6% y de las enfermedades infecciosas 17,6% (que incluye el COVID-19) según el INE⁴.

El artículo 71.55 del Estatuto de Autonomía de Aragón apropia a la Comunidad Autónoma la competencia exclusiva en materia de Sanidad e Higiene. Las Cortes de Aragón ratificaron la Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud en Aragón. En su artículo 1 se menciona que la finalidad es la regulación de las acciones que autoricen hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, distinguiendo en su artículo 4, el derecho de los ciudadanos a una atención sanitaria adaptada a las necesidades individuales y colectivas⁵.

Durante el año 2020 fallecieron en Aragón 7.000 personas, 1.030 más que el año anterior (con un ascenso del 17,3%). Por diferencia de sexos, las mujeres alcanzaron la cifra de 3.590 personas, siendo un 22,4% más respecto al año anterior. Los hombres aumentaron en 12,2% más, siendo 3.410 personas el número de fallecidos⁴.

Gracias a la implantación de redes de asistenciales específicas al infarto agudo de miocardio (IAM) en Aragón se han reducido los niveles de morbimortalidad por esta enfermedad, ya que engloba un abordaje multidisciplinar entre la atención primaria y la atención especializada tanto en su asistencia como en su transporte sanitario³.

OBJETIVOS

Revisión bibliográfica de los fundamentos que soportan el “Código Infarto” en la Comunidad Autónoma de Aragón.

Objetivos Específicos:

– Activación del Código Infarto: de la bibliografía a la práctica.

– Actualización bibliográfica del tratamiento para la reperfusión en pacientes con IAM.

– Factores que interfieren en los resultados, recogidos en la bibliografía.

ESTRUCTURA DE LA RED GEOGRÁFICA Y DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS.

Estructura de las unidades de hemodinámica.

Según las sociedades científicas internacionales, la intervención coronaria percutánea primaria (ICP-p ) debe ser realizada como técnica rutinaria en unidades en unidades hospitalarias que presten su servicio de forma continuada durante todo el año las 24 horas del día por con equipos con experiencia de 400 angioplastias coronarias al año. Por tanto, en Aragón no se concertarán servicios de hemodinámica intervencionista para el Código Infarto con hospitales que no cumplan los siguientes criterios: ^3,6.

– Al menos, la realización de 400 angioplastias coronarias realizadas al año con dos médicos especialistas.

– El equipo contará, al menos, con un cardiólogo intervencionista con dominio de los conocimientos y técnicas que requiere el intervencionismo cardiovascular.

– Volumen histórico no inferior a 1.000 angioplastias y una actividad anual mínima de 400 angioplastias.

– Cobertura quirúrgica durante la angioplastia. Si el servicio quirúrgico está en otro centro, el tiempo de traslado no debe exceder de 60 minutos.

– Garantía de continuidad de cuidados específicos.

Red asistencial para la atención al IAMEST en Aragón.

Una Red asistencial se define como el trabajo coordinado, de los diferentes niveles asistenciales en un territorio determinado para atender, de manera continuada y de la forma más eficiente posible, distintas situaciones clínicas en función de su grado de complejidad³.

El marco geográfico y poblacional de la atención al IAMEST es la Comunidad Autónoma aragonesa y los ciudadanos que en ella se encuentran³.

La ICP-p como tratamiento inicial del IAMEST requiere disponer de^3,6:

- Una estructura con capacidad para realizar angioplastias coronarias en unidades de hemodinámica coordinadas. Disponemos de dos unidades de hemodinámica que cuentan con cardiólogos intervencionistas experimentados, y equipos de enfermería suficientes, que permiten estar debidamente organizados.
- Pacientes con IAMEST durante 24 horas del día los 365 días del año. El SALUD (Servicio Aragonés de la Salud) debe garantizar en todo lo momento la prestación del servicio por el personal necesario con la cualificación adecuada sin comprometer significativamente la realización de la hemodinámica electiva en detrimento de otros pacientes.
- Una red de traslado de pacientes desde el domicilio, Centro de Atención Primaria o de otro hospital con personal cualificado y con desfibrilador externo, a una unidad de hemodinámica para la realización de la angioplastia primaria en menos de 120 minutos desde el PCM (tiempo de puerta-balón) .
- La coordinación de la red de los servicios de emergencias sanitarias corresponde al “061-Aragón” tanto de las dos unidades de hemodinámica de los dos grandes hospitales de la Comunidad, Hospital Clínico Universitario y Hospital Universitario Miguel Servet, como el resto de servicios.
- Un programa consolidado alternativo de fibrinólisis extrahospitalaria (061-Aragón).

La red asistencial, que abarca a toda la comunidad, se articula de forma diferenciada cuando existe la indicación de revascularización por la ICP-p, siguiendo un orden de turno de día de la semana y de la hora^3,6:

La atención en los hospitales de forma ordinaria será de 8:00-3:00 am.
La atención en días festivos y horario no laboral (Atención Continuada), será proporcionada para cualquier paciente por la unidad de hemodinámica de guardia que presta servicio las 24 horas del día los 7 días de la semana.
La primera alternativa queda supeditada a la segunda en caso de conflicto, de manera que cuando la ICP previsiblemente no se concluya dentro del horario laboral o la demora no sea asumible por ocupación de la sala, será el centro intervencionista de guardia el que asuma la alerta.

Hospitales de la red asistencial del Código Infarto de Aragón.

Los hospitales de Aragón se clasifican para la atención del IAMEST en^3,7:

Hospitales con unidad de hemodinámica y UCI.
Hospitales con UCI y servicio de cardiología, sin unidad de hemodinámica -Hospitales con UCI sin servicio de cardiología ni unidad de hemodinámica.
Hospitales comarcales sin UCI ni servicio de cardiología.
Hospitales comarcales sin UCI: Jaca, Alcañiz, Calatayud.

Las dos unidades de hemodinámica incluidas en los servicios de cardiología de ambos hospitales, se corresponde con unidades que reúnen la característica y la calidad suficiente para realizar intervención coronaria percutánea primaria (ICP-p) como unidades independientes entre sí, pero que coyunturalmente 12 y con el fin de favorecer la puesta en marcha lo antes posible del código Infarto Aragón, se mantienen por el “Programa TRIAMAR” como unidad funcional a efectos de guardias semanales, asumiendo la ICP-p de sus hospitales de referencia dentro del horario (8am-3am) en tiempo de reperfusión adecuado, garantizando entre ambas unidades una cobertura permanente (las 24 horas al día, los 7 días de la semana, los 365 días al año³.

Cada uno de los dos centros con hemodinámica tiene adscritos a efectos de ICP-p en horario laboral y de hemodinámica electivas. La referencia viene marcada por el uso y la costumbre desde su origen y no siempre es concordante con la referencia de UCI que debe ser marcada por el SALUD³.

Distribución geográfica de los recursos 061 en Aragón^3,6,7.

Para desarrollar su actividad, el 061 de Aragón cuenta con distintas unidades asistenciales: Centro Coordinador de Urgencias (CCU),Unidades Móviles de Emergencia (UMES),Unidades Móviles de Vigilancia Intensiva (UVIS), Ambulancias de Soporte Vital Básico (SVB), Ambulancias convencionales, Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Zaragoza (SUAP) y Unidad de Rescate de Montaña También realiza trabajo de coordinación con el 112 (Protección Civil) para los traslados sanitarios que necesitan helicóptero y con la Guardia Civil. Asimismo, coordina la medicalización de los helicópteros de la Unidad de Rescate en Montaña o activa la coordinación con Bomberos de Zaragoza. Además, se encarga de coordinar la gestión de los recursos de las Comunidades Autónomas limítrofes³.

Clasificación de los traslados interhospitalarios y las unidades de ambulancia existentes en Aragón. Transporte Interhospitalarios o secundario^8: aquellos que se ejecutan entre centros hospitalarios. Este transporte será esencial cuando se active el Código Infarto para ser llevado a las urgencias del hospital, unidades de cuidados intensivos o planta de hospitalización. También se usará en caso de angioplastia de rescate, tras fibrinólisis fallida o exitosa, para trasladar en situaciones de angioplastia de rescate si fuera necesario o electiva (recomendaciones entre 3-24 horas tras fibrinólisis).

Se empleará para devolver a los pacientes a su lugar de origen y su centro de referencia tras la actividad de angioplastia primaria exitosa, angioplastia de rescate o tras angioplastia electiva. El centro coordinador del 061 se encargará de organizar el nivel de prioridad de estos servicios de transportes sanitarios.

El Real Decreto 1.211/1990, recoge la definición de transporte sanitario, »desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto». Existe una clasificación del transporte sanitario⁸:

Según el objetivo del transporte, puede ser:

Transporte primario o extrahospitalario: desde el origen de la emergencia al hospital.
Transporte secundario o interhospitalario: entre un hospital y otro hospital.
Transporte terciario o intrahospitalario: se realiza dentro del propio hospital.

Según el medio de transporte utilizado:

Transporte terrestre: ambulancia.
Transporte aéreo: helicóptero o avión sanitario.
Marítimo: lanchas rápidas, barco-hospital.

Según la situación vital del enfermo.

Transporte de emergencia: prioridad primera.
Transporte urgente: puede esperar minutos u horas. Pero hay posibilidad de riesgo vital.
Transporte demorable: con posibilidad de demora. No hay riesgo vital.

Según el grado de medicalización del sistema de transporte:

Ambulancias no asistenciales: no atención sanitaria. Sólo para el traslado de pacientes portadores de camilla.
Ambulancias asistenciales: con atención sanitaria. 2 tipos no medicalizadas: no personal facultativo. Soporte vital básico medicalizadas: con personal médico y enfermera. SVA 14 helicóptero sanitario, avión sanitario.

Transporte Emergente o Urgente: se utiliza para la realización de ACTP primaria o para el transporte para ACTP de rescate tras fibrinólisis fallida^3,9.

Debe ser máxima de 90 minutos (se añade 30 minutos desde que se llega al hospital hasta que se realiza ICP-p).
IAMEST menor de 2 horas de evolución, desde que comienzan los síntomas del dolor, en especial los de infarto anterior, el tiempo de eficacia para la fibrinólisis, el traslado para ICP-p a un centro de guardia de intervencionismo será menor de 60 minutos.
En pacientes en quienes no esté permitida la fibrinólisis, la indicación siempre será ICP-p lo más precoz posible. Los pacientes con fibrinólisis eficaz serán derivados para coronariografía entre 3-24 horas, serán derivados a una UCI sea o no un hospital con intervencionismo.

Transporte Urgente o indemorable: para el transporte tras fibrinólisis exitosa, tanto para llevar al paciente a hemodinámica como para ICP electiva; también para el volver tras la intervención ICP y el traslado al hospital de referencia tras un período prolongado de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos⁸.

El traslado en estos pacientes se realizará con transporte medicalizado de SVA o UCI. Está recomendado suprimir el paso por el servicio de urgencias a los pacientes que serán trasladados para ICP-p o de rescate por el Servicio del 061 para los que ya se ha activado el servicio de hemodinámica (Código Infarto) con el fin de introducirlos a la sala hemodinámica lo antes posible. Para las localidades que dependen de Barbastro y Teruel, a la vez que se activa el Código Infarto, es recomendable activar el servicio de transporte sanitario aéreo, como en otras situaciones críticas, para introducir a los pacientes en el período óptimo de entrada en hemodinámica, con lo que se aumenta la posibilidad de salvar mayor número de pacientes⁸.

Protocolo de actuación en el traslado⁸.

Correcta colocación del paciente: en reposo absoluto con elevación de la cabeza.
Tranquilizar e informar al paciente sobre su traslado.
Monitorización constante ECG con posibilidad de desfibrilador.
Canalización de una vía periférica preferiblemente en la mano izquierda evitando la flexura del codo. Se inicia perfusión con suero fisiológico. Está contraindicada la vía central, la vía intramuscular y las punciones arteriales.
Control de constantes vitales (TA, FC, SpO2%).
Asegurar que esté permeable la vía aérea. Si existe hipoxemia (sat pO2% <95%), disnea o shock cardiogénico, se administra oxígeno.
Si existe dolor o ansiedad, aplicar analgesia: nitroglicerina sublingual o intravenosa; morfina; meperidina (para casos de bradicardia sinusal, hipotensión, defectos de la conducción AV o enfermedad respiratoria grave).

ACTIVACIÓN DEL »CÓDIGO INFARTO»:

El »código infarto» es la creación de guías, planes y protocolos de calidad para actuar en situaciones con Síndrome coronario agudo con elevación del ST. Se trata de una encrucijada entre atención primaria, urgencias hospitalarias y hospitalarias^3,4.

El objetivo del Código Infarto es reducir el tiempo de asistencia, conservar el musculo cardíaco con el mejor tratamiento y adecuado a cada paciente en el menor tiempo posible y perfeccionar la calidad de los cuidados^3,4.

La causa que provoca IAM es el desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno. Los síntomas de la isquemia del corazón son molestias en el pecho a nivel torácico, extremidad superior, brazo izquierdo, mandíbula o epigástricas (en reposo o al hacer esfuerzos), disnea y fatiga. A veces no se localizan en un sitio fijo, no está afectada por el movimiento, pero puede estar acompañada náuseas o síncopes y diaforesis.

La complejidad de síntomas exige hacer un diagnóstico diferencial entre^3,4:

- SCA con elevación del segmento ST(SCAEST).
- SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST).
- Angina inestable.

El escenario en que activaría el protocolo del Código Infarto, sería: un paciente que refiere dolor torácico de minutos de evolución, que no cesa pasados los 30 minutos con AAS, que se irradia hacia el brazo-hombro izquierdo, punzante acompañado de escalofríos y sudor frio incesante. Puede solicitar ayuda de asistencia médica a través del teléfono 061 o 112. La atención sanitaria presencial puede realizarse en el centro de atención primaria o acudiendo al hospital⁹.

El primer contacto del paciente en el medio extrahospitalario será con el médico facultativo del centro de salud de atención primaria o el médico del servicio de urgencias del centro de salud, quien contactará con el centro coordinador del 061, activando el Código Infarto previo diagnóstico de un ECG con sospecha de IAMEST, con necesidad de traslado urgente hacia un hospital de referencia en hemodinámica para hacer ICP-p⁹.

Si el paciente ya se encuentra en el medio hospitalario, se derivará al hospital de guardia con hemodinámica disponible. Se encargará de tomar las decisiones oportunas y urgentes para la atención del paciente. Evaluará el dolor torácico agudo y registrará el tiempo de aparición de los síntomas. Si es de menos de 12 horas de evolución del dolor o está entre 12h y 24 horas de dolor torácico, se activará el Código Infarto a través del Regulador del 061 Aragón⁹.

Desde el primer momento hay que evitar el retraso en la reperfusión en el IAMEST debido a que es una situación decisiva. Es importante la toma de determinación de reperfusión, elegir el método que se va a emplear y la terapia que se dispone ^9.

Una rápida perfusión da lugar a mejores resultados. Si se sospecha de un IAM se debe tener cerca un desfibrilador por si fuera necesario. En cada hospital y lugar asistencial tienen que ser registrados estos cuidados y supervisados de forma constante^3,9.

Existen distintos elementos que puede provocar retraso de la reperfusión en el IAMEST^3,6:

El primer contacto con el médico: desde que el paciente solicita asistencia hasta que recibe atención asistencial extrahospitalaria o hospitalaria con posibilidad de realizar un ECG (electrocardiograma) y diagnosticarle IAMCEST o IAMSEST.
Retraso por parte del paciente: por el tiempo que transcurre desde que se inician los síntomas hasta que solicita el primer contacto médico. Para reducir estos tiempos, la población en general tendría que saber reconocer los síntomas de un infarto agudo y avisar al 061. Los pacientes o familiares con antecedentes de cardiopatía isquémica o con riesgo elevado de sufrir un IAM, deberían estar formados en esta materia e informados de los síntomas que pueden llegar a sufrir y tener una copia de su ECG en condiciones normales de años previos.
Surge retraso entre el primer contacto médico y el diagnóstico, tiempo clave que surge mayor de 10 minutos desde que se le realiza un ECG y se decide el diagnóstico.
Retraso del sistema: el que se da entre el primer contacto médico y la terapia de reperfusión. Es un indicador de calidad de cuidados y de seguimiento.

Existen recomendaciones generales en caso de sospecha IAM hasta su traslado a hemodinámica^9,10:

- Realización de un ECG de 12 derivaciones, en los primeros 10 minutos. (si es normal repetir en los 15 minutos).
- Desfibrilador cercano y preparado al lado del paciente.
- Monitorización de ECG continua de tensión y saturación de oxígeno.
- Registro en la historia clínica: características del dolor, síntomas, tiempo de evolución, antecedentes importantes, medicación habitual y alergias.
- Canalización vía periférica en el brazo izquierdo con 500 ml de suero fisiológico. Evitar canalizar la mano derecha.
- No está recomendado administrar medicación intramuscular.
- Oxigenoterapia si SpO2 < 92%, shock o signos de insuficiencia cardíaca.
- AAS: dosis de carga 300 mg V.O. (si vómitos, administrar IV).
- Alivio del dolor: nitroglicerina excepto si hay contraindicaciones: TAS< 90 mm Hg, o sospecha de infarto de ventrículo derecho o ha tomado sildenafilo o similares en las últimas 48 horas. Precaución si frecuencia cardiaca > 100 lpm o < 50 lpm. Si el dolor no cesa, administrar cloruro mórfico IV en bolos 2-3 mg que se pueden repetir cada 5 minutos. Precaución si la tensión sistólica es menor 90 mm Hg.

• Si hipotensión arterial y / o bradicardia:

-atropina 1 mg IV. Repetir dosis cada 5-10 minutos hasta un máximo de 3 mg.

-suero fisiológico 250 ml/ 15 minutos, si no hay signos de insuficiencia cardíaca.

• Si existe HTA (TA sistólica > 160 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg) – betabloqueantes oral (atenolol 50mg ½ comprimido o bisoprolol 2,5 mg). Contraindicado en pacientes con asma, EPOC, Bloqueo AV, signos de insuficiencia cardíaca, hipotensión o bradicardia.

Si broncopatía: captopril 25-50 mg vía sublingual.
No utilizar nifedipino.

Si presenta parada cardiorrespiratoria (PCR), aplicación inmediata de técnicas de RCP (resucitación cardiopulmonar básica y avanzada.).

La secuencia de activación del Código Infarto sería^3,7,9:

Se abre la ventana de registro del Código Infarto.
Comienzan los pasos protocolizados ante un IAMEST .
Aviso al cardiólogo hemodinamista.
El paciente es acompañado por los sanitarios, con acceso a un desfibrilador hasta la sala de hemodinámica.
Movilización de los recursos con prioridad urgente.
Reserva de cama de UCI post-procedimiento quirúrgico.
En los casos necesarios, se avisará al hospital de la provincia del paciente si regresa.

El Médico Regulador del 061 (CCU-061) es el único que tiene la función registrar el caso en la base del Código Infarto. Transmite la información y avisa al hemodinamista. Se realizará la »llamada a tres» con el coordinador del 061 para traspasar la información de datos clínicos, así como imágenes del ECG y mensajes desde la UME, UVI Móvil o centro asistencial^3,7,9.

El trabajo del 061 no finaliza hasta que el paciente se ingresa en la cama de UCI o cuidados coronarios tras el intervencionismo o el intento fallido de la reperfusión^3,7,10.

Tiempo perfecto de primer contacto médico hasta ECG y el diagnóstico <10 minutos.
Tiempo perfecto de primer contacto médico hasta fibrinólisis <30 minutos.
Tiempo primer contacto médico hasta ICP en hospitales con ICP primaria <90 minutos
Tiempo primer contacto médico hasta ICP primaria <90 minutos y <60 minutos en gran área miocárdica en riesgo.
Tiempo ICP primaria en lugar de fibrinólisis <120 minutos y < 90 minutos con gran área miocárdica en riesgo sin posibilidad de fibrinólisis.
Tiempo desde fibrinólisis hasta ICP 3-24 horas.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN:

A partir del enero de 2006 se puso en marcha en la comunidad autónoma de Aragón el programa TRIAMAR (Plan de Tratamiento Revascularizador del Infarto Agudo de Miocardio en Aragón). Si el tratamiento trombolítico de inicio no conseguía la reperfusión, se realizaba fibrinólisis como primera opción e ICP-p de rescate. Si el tratamiento trombolítico era eficaz, se realizaba una ICP electiva programada sobre la lesión residual pasadas unas horas o días. En caso de contraindicación para la terapia fibrinolítica, se optaba directamente por la ICP-p⁴.

Con este Programa se estableció una red asistencial semiestructurada hospitalaria y extrahospitalaria, coordinada por el 061-Aragón, que consiguió buenos resultados técnicos en caso de activación de ICP (de rescate o primaria) y acortó los tiempos de actuación mediante una llamada directa al hemodinamista, quien a su vez, activa al equipo de guardia, y se organizan los traslados por el 061 sin paso por urgencias. No se consiguió reducir la demora en el tiempo de diagnóstico y en la toma de decisiones⁴.

Hasta entonces, en Aragón se realizaba una media de ICP-p inferior a la media nacional debido al uso excesivo de la fibrinólisis en comparación con la ICPp. La utilización precoz de las estrategias de reperfusión existentes en el Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST (SCAEST), alivia el progreso de los pacientes, ya que disminuye la mortalidad de la fase aguda y reduce el tamaño de infarto y la probabilidad de crear insuficiencia cardíaca⁴.

El objetivo del programa Triamar es dar respuesta a todos los pacientes con un SCAEST para que sean reperfundidos con el método más adecuado en cada caso, favoreciendo la angioplastia coronaria percutánea primaria ICP-p y fibrinólisis. El programa exige la participación activa de cada nivel asistencial y del personal sanitario y no sanitario a lo largo de todo el recorrido asistencial del paciente⁴.

Con la aplicación de este programa se pretenden conseguir los siguientes objetivos³:

Realizar al menos 350 ICP-p por cada millón de habitantes.
Alcanzar un 70% de ICP-p en los pacientes con IAMEST que han recibido tratamiento de reperfusión.
Conseguir aumentar progresivamente que más del 60% de los pacientes con IAMEST sufran un retraso máximo en la fibrinólisis de 30 minutos hasta alcanzar el 100%.
Conseguir que el número de activaciones “en falso” del Código Infarto sea menor al 15% del total de las activaciones.

Manejo del paciente según procedimiento de reperfusión:

La ICP de rescate, o diferida, constituye una alternativa válida para aquellos pacientes en que no se pudo realizar a tiempo la ICP-p y se optó por la fibrinólisis farmacológica y su posterior traslado al hospital. Esta técnica está especialmente indicada en pacientes en pacientes en los que el tiempo transcurrido desde los síntomas es menor de 2 horas³.

En caso de SCACEST en situación de shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca aguda severa, el método de elección para la reperfusión inmediata es la ICPP sin límite de tiempo en relación al inicio de los síntomas³.

Existen dos métodos de reperfusión³:

• La estrategia invasiva: es la realización de ICP percutánea directa directa como primera opción.

• La estrategia fármaco-invasiva: fibrinólisis farmacológica seguida de ICP de rescate entre 3 y 24 horas.

Procedimiento de Angioplastia primaria^3,10:

• Antiagregación oral de inicio: además de AAS (300 mg, continuando con 100 mg cada 24 horas oral), el siguiente facultativo al cargo proporcionará el segundo antiagregante (prasugrel/ticagrelor/clopidogrel): Se administra prasugrel de 60 mg (6 comprimidos de 10 mg) o ticagrelor 180 mg (2 comprimidos de 90 mg de Brilique) a pesar de que se haya comenzado el tratamiento con clopidogrel.

• Anticoagulación: se llevará a cabo en la sala de hemodinámica. No debe administrarse antes de realizar el cateterismo. ACOD (anticoagulante directo) : Abciximab, en función de la carga trombótica.

Procedimiento de Fibrinolisis^3,10.

Se llevará a cabo en de forma precoz en el lugar o servicio donde se encuentre el paciente, ya sea en los servicios de urgencias o en la ambulancia.

• AAS: dosis 300 mg de carga vía oral (excepto alergia o si ya lo está tomando).

• Clopidogrel: 300 mg dosis carga vía oral. A mayores de 75 años, sólo se les administrará 75 mg oral sin la carga.

• Fibrinolítico (Tenecteplasa): si no hay contraindicaciones. Antes de administrar lavar la vía periférica con 10 ml de suero fisiológico. Se administrará en bolo según peso y luego se volverá a limpiar vía periférica con otros 10 ml de suero fisiológico.

• Anticoagulación (Enoxaparina): 30 mg en bolo intravenoso sucesivo por la primera dosis subcutánea 1 mg/kg (máxima dosis 100 mg). Si mayor 75 años, no proporcionar bolo directo, solo una dosis de 0,75 mg/kg cada 12 horas.

• Pasados los 60 minutos si no tiene signos de reperfusión, se indica angioplastia de rescate. (Ante síntomas de isquemia, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, elevación del segmento ST, ausencia de arritmias).

• Si la fibrinólisis es eficaz, es enviado para coronariografía programada y realización de angioplastia diferida.

Paciente no revascularizado en fase aguda^3,10:

Antiagregación doble con AAS de 100 mg cada 24 horas y ticagrelor de 90 mg cada 12 horas o clopidogrel de 75 mg cada 24 horas oral. La anticoagulación se conservará 7 días o hasta el fin del alta hospitalaria.

Paciente con reperfusión espontánea:

Pacientes con perspectiva de IAMCEST, muestran clínica y ECG de reperfusión sin antes haber sido tratados con revascularización, ya sea porque dolor ha cesado o ST se ha reducido, se les realizará una coronariografía de forma preferente en las primeras 24 horas. El tratamiento será de doble antiagregación con dosis carga de AAS y clopidogrel. La anticoagulación será con heparina sódica^3,10.

Contraindicaciones ICPP.

Contraindicaciones absolutas⁶:

Daño en el sistema nervioso central o neoplasias o malformación auriculoventricular.
Trauma o cirugía en las tres semanas anteriores.
Hemorragia gastrointestinal en el último mes.
Trastorno hemorrágico conocido (excluido la menstruación).
Disección aórtica.
Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (punción lumbar, biopsia hepática).
Hemorragia intracraneal anterior o accidente cerebrovascular (ACV) de origen desconocido en cualquier momento.
Accidente cerebral isquémico en los seis meses precedentes.

Contraindicaciones relativas⁶:

- Accidente isquémico transitorio en los últimos 6 meses.
- Tratamiento anticoagulante oral.
- gestación o primera semana posparto.
- Hipertensión refractaria (PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mm Hg).
- enfermedad hepática avanzada.
- endocarditis infecciosa.
- Úlcera péptica activa.
- Reanimación prolongada o traumática.

Toda actividad asistencial que se realice a estos pacientes quedará reflejada desde el momento en que han solicitado la ayuda asistencial. Esta información queda grabada en su historia clínica de datos. Actualmente, Historia Clínica Electrónica³.

CONCLUSIONES

Los datos obtenidos al revisar esta bibliografía muestran que existe una notable desigualdad entre las diferentes Comarcas de Aragón en cuanto a la accesibilidad a las mejores técnicas terapéuticas. Dada la gran dispersión geográfica de nuestra Comunidad, ante situaciones de emergencia, como un IAM, los recursos inmediatos son más limitados. De la eficacia de esos recursos disponibles y de la rápida actuación de todos los participantes en la cadena de supervivencia dependerá que se logre salvar la vida del paciente. La creación y desarrollo de claras medidas adoptadas, actualizadas a la necesidad real, son la base para una asistencia de calidad. Entre estas medidas, la buena coordinación juega un papel fundamental. Toda la cadena asistencial debe responder, desde el nivel primario hasta el especializado, de acuerdo con unos criterios establecidos y que todos profesionales han comprendido y asumido. Esto exige una formación continuada y de calidad, teórica y práctica, con una constante revisión y puesta al día de los avances científicos y técnicos.

BIBLIOGRAFÍA

Esteva Espinosa, Estilita. Infarto agudo de Miocardio.Vol 28, n3, marzo 2009. Ámbito farmacéutico, educación sanitaria.
Thygesen,Kristian; Alpert, Joseph S; Jaffe Allan S; Chaitman, Bernard R; Bax, Jeroen J; Morrow, David A, et al. Consenso ESC 2018 sobre la cuarta definición del infarto de miocardio. Revista española de cardiología 2019; 72(1): 1-27
Sánchez Insa, Esther. Introducción y estado actual. Código Infarto.Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015.
Estadística de defunciones según la causa de muerte en Aragón. Avance de enero a mayo 2020.Instituto Aragonés de estadística.
Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón. Art 1, 2, 3,46.-Lukic Antonela. Tiempos de reperfusión, estrategias y árboles de decisión. Código Infarto. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015.
Marco, Elena. Red asistencial de la comunidad de Aragón. Gestión y coordinación de recursos. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015.
Corchero Martín, José Ignacio. Estrategia de retorno del paciente. Traslado interhospitalario. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015
Tomé, Ana. ¿Cómo activo el código IAM desde?. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015
García-San Román, Koldobika; Castañeda Saiz, Ángel; Loma Osorio, Ángel; Morrondo Valdeolmillos, Pedro; Ibarguren Olalde, Karlos; Andrés Morist, Abel.et al.Código Infarto.Protocolo de tratamiento del IAM con elevación del ST SCACEST en la comunidad Autónoma del País Vasco. Abril, 2016.
Ana, Castillo; Sebastián, Fernando; Calvo, Isabel; Gallego, Isabel; Diarte, José Antonio; Ruiz Arroyo, José Ramón; et al. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad Aragonesa. Triamar 2. Código Infarto Aragón. 26 de enero del 2015
Villacampa Duque, Antonio; Calvo Cebollero, Isabel; Gallego Gaba,Isabel. Mesa de debate: Código Infarto en Aragón (IACS). Gestión y evaluación coste sanitario 2016; 17 (4): 339-54
Borrayo-Sánchez Gabriela; Pérez-Rodríguez, Gilberto; Georgina Martínez-Montañez, Olga; Almeida-Gutiérrez, Eduardo; Ramírez-Arias, Eric;Estrada-Gallegos, Joel; et al. Protocolo para urgencias. Código Infarto. Revista médica inst mexico seguro soc 2017; 55(2): 233-46
Fernández Ortiz, Fernando. Qué es el infarto agudo de miocardio. Libro de la salud cardiovascular. Cap 28.
Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: http:// www.secardiologia.es [Último acceso 21 de junio 2021] 24
Galván, Eduardo de Teresa; Gómez Doblas, Juan José; Hidalgo Urbano, Rafael. Codinfa.Código Infarto Andalucía. Andalucía: Sevilla; 2018.
Sánchez Fernández, Pedro Luis ; Álvarez Rodríguez, Joaquín; Casado Flores, Isabel; Botas Rodríguez, Javier; de Alba Montero, Juan María ;de Andrés, Rosa Mª.et al. Código Infarto Madrid.Reperfusión aguda de miocardio con elevación del segmento ST en la comunidad de Madrid. Plan Estratégico cardiología 2011-2015.