Abordaje de las complicaciones neuropáticas del paciente diabético. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía Estructural. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes es una enfermedad epidémica con una previsión de más de 500 millones de personas diagnosticadas para el año 2030. El desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 se produce habitualmente en la edad adulta y está ligado a hábitos de vida no saludables. Una de sus principales complicaciones son las úlceras del pie de origen neuropático, angiopático o infeccioso. Se presenta el caso de un paciente con úlcera de pie diabético que cursa con un proceso de cicatrización enlentecido. El manejo mediante terapia tópica basada en plata iónica permitió reducir el área de la úlcera. El autocuidado, el diagnóstico precoz y la elección de un tratamiento adecuado deben tenerse en cuenta para reducir la incidencia y morbimortalidad asociada a esta patología.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, pie diabético, úlcera del pie.

ABSTRACT

Diabetes is an epidemic disease with a forecast of more than 500 million people diagnosed by the year 2030. The development of diabetes mellitus type 2 usually occurs in adulthood and is linked to unhealthy lifestyle habits. One of its main complications is foot ulcers of neuropathic, angiopathic or infectious origin. We present the case of a patient with a diabetic foot ulcer with a slowed healing process. Management by topical ionic silver-based therapy allowed reducing the ulcer area. Self-care, early diagnosis and the choice of an appropriate treatment must be taken into account to reduce the incidence and morbimortality associated with this pathology.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabetic foot, foot ulcer.

INTRODUCCIÓN

Más de 400 millones de personas en el mundo están diagnosticadas de Diabetes Mellitus (DM) y se prevé más de 500 millones para el año 2030. Según Estadísticas Sanitarias Mundiales 2019 elaboradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), siete de las diez principales causas de muerte se deben a enfermedades no transmisibles, situándose la diabetes en la novena posición. Las muertes derivadas de esta patología aumentaron un 70% a nivel mundial entre 2000 y 2019 y están asociadas, entre otros factores, a la creciente prevalencia de la obesidad ^1,2.

Hábitos de vida no saludables como la inactividad física o una alimentación inadecuada están ligados a la obesidad, y son condicionantes fundamentales para presentar resistencia a la insulina y producir un acúmulo de azúcar en la sangre. Este es el mecanismo fisiopatológico para desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedad más común en adultos y representante del 90% de los casos totales. El punto de partida para un buen control glucémico está en una dieta saludable acompañada de actividad física regular. Con el paso del tiempo es posible que los cambios en el estilo de vida no sean suficientes y con frecuencia se recetan antidiabéticos orales (ADO) y/o insulina para complementar el tratamiento ³.

La DM tipo 2 tiene un desarrollo gradual y, en ocasiones, insidioso, que requiere de un análisis de sangre rutinario o programas de cribado en personas con factores de riesgo para su detección. El estudio de cohorte nacional Di@bet.es publicado en 2020 estima una incidencia de diabetes de 3,71 casos/1000 personas-año, cifra similar a la incidencia de diabetes diagnosticada en el Sistema Nacional de Salud. El 13,8% de las personas mayores de 18 años tiene DM tipo 2 que equivale a 5,3 millones de personas. De ellos, casi 3 millones estaban diagnosticados pero 2,3 millones (43% del total) desconocían que padecían la enfermedad. En Europa, el número de personas con diabetes no diagnosticada representa el 37,9% del total, que aunque es uno de los más bajos del mundo, significa que 22 millones de personas tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) ^4,5.

La ECV constituye la primera causa de muerte en la DM tipo 2 debido a cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca principalmente. Es por ello, que a pesar de tratarse de una enfermedad metabólica, se considera también una enfermedad vascular. Un mal control metabólico produce deterioro de la circulación vascular con afectación de los vasos sanguíneos de diferente tamaño. Las complicaciones macrovasculares (cardiovascular, cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) y microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) suponen además la principal causa de morbilidad asociada a la DM ^{6, 7}.

Se estima que el 7,5% de las personas que padecen diabetes sufren neuropatía diabética y suele afectar en mayor proporción a pacientes con DM tipo 2. La forma más común de neuropatía es la polineuropatía metabólica caracterizada por disfunción sensitivo-motora y autonómica de localización distal, simétrica, crónica y de inicio insidioso. La neuropatía está presente en el 90% de las úlceras y tiene un papel fundamental en el desarrollo y progresión del pie diabético (PD). La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) define pie diabético como una entidad clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie ^6,8.

El 20% de los pacientes que presentan un episodio de PD mueren antes de un año y uno de cada cinco diabéticos presentará un cuadro de pie diabético en el transcurso de su vida. En el mundo, cada 30 segundos se produce una amputación por pie diabético. El 80% de las úlceras y amputaciones del pie se podrían prevenir con educación sanitaria y un examen clínico periódico, cuyos tiempos están marcados en función de la presencia de factores de riesgo ^3,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 40 años con profesión en el sector del transporte, mudanzas y logística, que requiere botas de seguridad para desarrollar su puesto de trabajo. Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 en el año 2018 después de obtener en analítica ordinaria una glucemia basal de 242 mg/dl y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 10,1%. Síndrome metabólico presente con IMC 35, triglicéridos de 885 y colesterol no-HDL en suero de 164 mg/dl. Fumador de 10 cigarros/día y estilo de vida sedentario. Historia de retinopatía diabética proliferante y hemilaminectomía izquierda L₅-S₁.

En tratamiento con atorvastatina 10 mg/24 horas, metformina 1000 mg (780 mg)/12h y Toujeo (300 UI/ml) 24 UI en comida.

En el año 2019, el paciente es atendido en consulta de enfermería de Atención Primaria por dolor en la planta del pie derecho. A la exploración se observa úlcera secundaria a calzado de punta estrecha que comprime los dedos, especialmente el quinto metatarsiano. Pies calientes y perfundidos con dedos en martillo. Se realiza doppler con resultados de índice tobillo/brazo (ITB) miembro inferior derecho igual a 1,06 de ITB miembro inferior izquierdo igual a 1,08. En el transcurso del desarrollo de la lesión es diagnosticado de espondilodiscitis L₅-S₁. Se aísla Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) que requiere hospitalización para tratamiento antibiótico endovenoso.

Durante un año la úlcera evoluciona favorablemente pero desarrolla una cicatrización tórpida debido a un mal control metabólico y a la realización de la cura por diferentes profesionales de enfermería y con diferentes criterios asistenciales. Se decide derivar al paciente a la Unidad de Pie Diabético, quién marcará las directrices generales del tratamiento a seguir dejando en manos de la enfermera de Atención Primaria el manejo de la cura y, si fuese necesario, la modificación del tratamiento a criterio propio.

Las fotografías (anexo 1) ilustran el proceso de cicatrización desde el inicio de la cura por un único profesional. La frecuencia de las curas se marcó a días alternos. Se realizó limpieza con suero salino, y posteriormente la aplicación de hidrofibra con plata iónica que permitió el control y tratamiento de la posible infección. Cobertura con apósito hidrocelular adhesivo, fieltro de descarga de 10 mm de grosor y vendaje no compresivo.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El manejo de las úlceras de pie diabético (UPD) incluye control metabólico, reducción de la presión sobre el pie, restauración de la perfusión tisular, control de la infección, desbridamiento adecuado del tejido no viable y terapia tópica ^6,9.

La infección del pie constituye la causa más frecuente de hospitalización en pacientes diabéticos. La mayoría de las infecciones son superficiales y solo un 25% se diseminará desde la piel a tejidos subcutáneos más profundos y huesos. La presencia de altos niveles de infección contribuye al retraso en la cicatrización de la herida al prolongar la fase inflamatoria cuando las células inmunes intentan eliminar la infección. La eficacia del tratamiento con antibióticos sistémicos ante signos clínicos de infección varía entre 5,6% y el 77,8% ^10,11.

Las directrices para la identificación y el tratamiento de biopelículas en heridas crónicas que no cicatrizan elaboradas en 2017 establecen que la terapia antibiótica se basa generalmente en los patógenos causantes con baja susceptibilidad a las bacterias que crecen en biopelículas. Actualmente no hay pruebas de diagnóstico rutinarias disponibles para confirmar la presencia de biopelículas. En ausencia de éstas, entre los marcadores sustitutivos propuestos está la presencia alterna de brotes y periodos de reposo con respecto a la inflamación y la infección ¹¹.

La terapia tópica es una de las opciones preferente en el tratamiento de úlceras de pie diabético. La plata iónica presenta efectos antiinflamatorios y antimicrobianos de amplio espectro contra cepas multirresistentes y susceptibles a múltiples fármacos, incluidas Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus faecalis, Escherichia coli productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae e incluso bacterias resistentes a fármacos. Además, la baja incidencia de resistencia la hace ampliamente utilizada en el tratamiento de heridas ^9,10.

Por este motivo, se han desarrollado numerosos apósitos sintéticos con iones de plata en su interior. La liberación de manera sostenida de plata en el lecho reduce significativamente el área de la úlcera y mejora la tasa de curación en comparación con apósitos sin plata. Wang YC et al., destaca un artículo publicado recientemente que una intervención temprana con un apósito liberador de plata disminuye la formación de biopelículas, reduciendo la carga bacteriana y mejorando la cicatrización de las heridas en el periodo inicial del tratamiento ⁹.

CONCLUSIONES

En la actualidad hay gran diversidad de tratamientos tópicos, pero pocos han sido sometidos a estudios exhaustivos y rigurosos, por lo que su uso dependerá del estado de la UPD y del criterio profesional.

La educación sanitaria es de suma importancia para prevenir la aparición de complicaciones en pacientes diabéticos. Una vez instaurada la lesión, un control adecuado de los niveles de glucosa en sangre y la elección de un tratamiento adecuado son factores importantes para reducir la morbimortalidad asociada a esta patología.

Empoderar al paciente diabético con el objetivo de controlar sus hábitos y mejorar su calidad de vida requiere del desarrollo de habilidades y una actitud comprometida con el autocuidado. Enfermería resulta clave en la educación para la salud, prevención y diagnóstico precoz de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Paiva O, Rojas N. Pie diabético ¿Podemos prevenirlo?. Rev Med Clin Condes. 2016; 27(2):227-234.
2. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2020: monitoreando la salud para los ODS, objetivo de desarrollo sostenible. [World health statistics 2020: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020.
3. Federación Española de diabetes [online]. [citado el 30 de Mayo, 2021]. Disponible en: http://fedesp.es/
4. Rojo-Martínez G, Valdés S, Soriguer F, Vendrell J, Urrutia I, Pérez V, et al. Incidence of diabetes mellitus in Spain as results of the nation-wide cohort di@bet.es study. Sci Rep. 2020; 10 (1): 2765.
5. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, Da Rocha Fernandez JD, Ohlrogge AW, et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Res Clin Pract. 2018; 138:271-281.
6. Menendez Fernandez M, Riesgo Álvarez S, Carballo Vigil-Escalera X. El pie diabético: etiología y tratamiento. N punto. 2020; 29 (3):70-90.
7. Sociedad Española de Diabetes [online]. [Citado el 30 de Mayo de 2021]. Disponible en: http://www.sediabetes.org/consensos-guias-y-recomendaciones/
8. Rincon Y, Gil V, Pacheco J, Benitez I, Sánchez M. Evaluación y tratamiento del pie diabético. Rev Venez Endocrinol Metab. 2012; 10(3):176-187.
9. Wang YC, Lee HC, Chen CL, Kuo MC, Ramachandran S, Chen RF, Kuo YR. The effects of silver-relasing foam dressings on diabetic foot ulcer healing. J Clin Med. 2021; 10(7):1495.
10. Di Domenico EG, De Angelis B,Cavallo I, Sivori F, Orlandi F, Fernandes Lopes Moraus D’ Autilio M, et al. Silver sulfadiazine eradicates antibiotic-tolerant Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms in patients with infected diabetic foot ulcers. J Clin Med. 2020: 9(12):3807.

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