Abordaje de suturas en el servicio de urgencias por personal de enfermería.

2 febrero 2024

AUTORES

  1. Virginia Hernández Estallo. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Judit Pilar Martínez Capablo. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  3. Llara Soteras López. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  4. María Castro Peña. Graduada en Enfermería. Centro de atención primaria de Aínsa, Huesca.
  5. María Corral Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.
  6. Marina Piñana Quesada. Graduada en Enfermería. Hospital de Jaca, Huesca.

 

RESUMEN

Las heridas ocupan un alto porcentaje de visitas a los servicios de urgencias. Desde la profesión de enfermería, se ocupa un papel muy importante en el abordaje de las mismas, ya sea para la realización de la cura inicial, sutura (si fuera necesario) y seguimiento, hasta su recuperación final. Una de las funciones de la Enfermería de Urgencias es el cierre de heridas traumáticas mediante técnicas de sutura, para ello, debemos tener formación y conocimientos precisos, ya que de nuestra habilidad va a depender la existencia o no de posteriores secuelas.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, suturas, servicio de urgencias, competencia clínica.

ABSTRACT

Wounds account for a high percentage of visits to emergency services. The nursing profession plays a very important role in addressing them, whether performing the initial cure, suturing (if necessary) and monitoring, until final recovery. One of the functions of Emergency Nursing is the closure of traumatic wounds using suturing techniques. To do this, we must have precise training and knowledge, since the existence or not of subsequent sequels will depend on our ability.

KEY WORDS

Nursing, sutures, emergency service, hospital, clinical competence.

 

DESARROLLO DEL TEMA

“Una herida es el efecto producido por un agente externo que actúa de manera brusca sobre una parte de nuestro organismo, superando la resistencia de los tejidos sobre los que incide, causando una rotura de la superficie cutánea o mucosa, ya sea producida accidentalmente por traumatismos u otras agresiones a la piel, o por un acto quirúrgico. En definitiva, es una lesión caracterizada por una discontinuidad en el epitelio que lo reviste”1.

Los profesionales de enfermería en el servicio de urgencias se enfrentan a diario a diferentes situaciones relacionadas con las heridas agudas, y en muchas ocasiones se trata de heridas que precisan sutura.

La curación de heridas, como un proceso biológico normal en nuestro cuerpo, se logra a través de cuatro fases con precisión y altamente programadas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación2. Para que una herida sane de forma adecuada, se deben producir las cuatro fases en el orden adecuado y durante un tiempo determinado. Esto conseguirá que se consiga devolver la integridad anatómica, funcional y estética de aquellos tejidos lesionados, desarrollando finalmente una cicatriz.

En el desarrollo de la Enfermería de Urgencias, una de las funciones es el cierre de heridas mediante técnicas de sutura, para lo cual se debe tener formación y conocimientos precisos, ya que de eso va a depender la existencia o no de posteriores secuelas o complicaciones. “El objetivo de la sutura es mantener firmes los tejidos en yuxtaposición (es decir, mantenerlos juntos en proximidad con medios mecánicos) hasta que la herida ha cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de soportes mecánicos, momento que es importante conocer al objeto de retirar la sutura y que dependerá habitualmente de los tejidos implicados”1.

Es importante tener en cuenta unos puntos clave a la hora de abordar una herida:

  • La exploración y valoración se realizará con buena iluminación y con las mayores medidas de asepsia posibles. Se valorará la localización, forma y extensión de la herida, aspectos de los bordes, así como la profundidad, posible hemorragia y posibles afectaciones de estructuras como nervios, tendones o ligamentos. Se valorará también el grado de contaminación de la herida, presencia de cuerpos extraños y el tiempo transcurrido desde el agente causante hasta su tratamiento.
  • Hay que tener en cuenta el mecanismo de producción de esa herida, ya que va a ser condicionante a la hora de abordarla. Si se trata de unas condiciones limpias o sucias (teniendo en cuenta restos del agente causante como podrían ser restos de material natural o sintético), si se ha producido por un agente con riesgo de tétanos, si se trata de un corte limpio o de una herida con bordes irregulares, incluso si existe tejido desvitalizado que precise de desbridamiento.
  • Se realizará la limpieza de la herida, mediante chorro a presión, con solución salina al 0,9% preferiblemente tibia para evitar el enfriamiento del tejido y mantener la temperatura corporal. También se recomienda el agua corriente en caso de no precisar solución salina, ya que no existen diferencias significativas respecto a la misma. Los antisépticos más utilizados son la povidona yodada, la clorhexidina y el agua oxigenada en la limpieza de heridas con gérmenes anaerobios1.
  • Como norma general, el límite de tiempo para realizar una sutura primaria es de seis horas. Cuando el tiempo excede de esas seis horas, la cicatrización se produce por segunda intención. En cara y cuello cabelludo, gracias a que se trata de zonas muy vascularizadas, se podría retrasar hasta 12 o 24 h1.
  • Debemos valorar la aplicación de anestésico local y la administración de analgesia, ya que el dolor juega un papel importante. Como el umbral del dolor varía según el paciente, puede resultar útil minimizarlo lo máximo posible, ya que puede influir a la hora de realizar la técnica (evitar movimientos involuntarios, por ejemplo).
  • Se debería plantear la profilaxis antitetánica especialmente en heridas contaminadas con tierra, que sean profundas y punzantes. “El tétanos es una enfermedad aguda causada por una exotoxina (tetanospasmina) del Clostridium tetani (bacilo Gram positivo, anaerobio), microorganismo ubicuo en la naturaleza, por lo que no es una enfermedad erradicable; el periodo de incubación oscila generalmente entre tres días y tres semanas desde la inoculación del microorganismo, aunque en ocasiones pueden transcurrir hasta meses”1.
  • Se indicarán al paciente las recomendaciones acerca del cuidado de la herida en los días posteriores. Si se tratara de una herida más compleja o que tiene posibilidades de infección se le indicará que acuda a su centro de salud de referencia para las curas por parte del profesional de enfermería para su evaluación y seguimiento. La retirada de los puntos también será realizada por parte de enfermería.

 

En el ámbito de las heridas agudas, desde la perspectiva práctica para los profesionales de enfermería responsables de la atención de heridas accidentales o traumáticas, resulta beneficioso realizar una diferenciación entre dos categorías principales3:

Heridas simples o no complicadas:

  • Involucran la afectación de la piel, mucosas y tejido subcutáneo, donde en algunos casos puede haber una ligera afectación del músculo o aponeurosis.
  • No presentan afectación de órganos o sistemas que representen una complicación grave para el paciente.
  • No se anticipan repercusiones estéticas significativas.
  • Tienen un pronóstico favorable.

 

Heridas complejas o complicadas:

  • Además de la afectación de la piel, mucosas o subcutáneo, implican la afectación o compromiso del sistema vascular, motor (tendones, músculos), esquelético, entre otros.
  • Pueden incluir o se sospecha que haya afectación de algún órgano.
  • La herida penetra en cavidades abdominales, torácicas o craneales.
  • Existen implicaciones estéticas importantes.
  • Otros factores, como gran extensión, pérdida significativa de tejido, contaminación, presencia de cuerpos extraños, entre otros, pueden estar presentes.

 

La relevancia de esta distinción radica en que los profesionales de enfermería pueden asumir la reparación de muchas heridas consideradas simples o no complicadas. Simultáneamente, es probable que participen junto con otros miembros del equipo multidisciplinario en el manejo de heridas clasificadas como complejas o complicadas. Esta diferenciación permite una asignación más adecuada de responsabilidades y asegura una atención integral y especializada para cada tipo de herida3.

Dependiendo del tipo de lesión, se precisa un cierre intencionado. Es aquí donde entra en juego el papel de la técnica de sutura, en el que la cicatrización se produciría por primera intención, ya que no se produce una evolución espontánea. “Es cuando se cierra aproximando intencionadamente los bordes de la herida mediante alguna técnica de sutura o de aproximación, de tal manera que la cantidad de tejido a reemplazar mediante tejido conectivo es mínima, necesitando menos migración epitelial desde los bordes de la herida. Es el caso de las heridas quirúrgicas y las heridas agudas reparadas mediante técnicas de sutura o aproximación”3. En condiciones favorables, el proceso de cicatrización será corto, entre 7 y 10 días (tiempo en el que se procedería a la retirada de la sutura).

La función de los materiales de sutura es: Mantener los bordes de las heridas unidos, disminuir la tendencia y la tensión natural a separarse, reducir y controlar el sangrado, establecer lo más pronto posible la función del tejido suturado y asegurar el cierre del tejido evitando la contaminación bacteriana3.

Existen dos tipos de suturas3:

  • Manuales: Aquellos hilos con aguja, que de manera tradicional se han ido aplicando mediante la utilización de las manos y del material quirúrgico, necesitando para ser eficaces el anudado. En el caso de una herida que precise uno o dos puntos de sutura se puede incluso plantear la exención del uso del anestésico local. Cuando se trata de mayor extensión se recomienda el uso de la misma, para facilitar el confort del paciente y realizar la técnica con mayor seguridad.
  • Mecánicas: Formadas por un mecanismo que aplica grapas o clips, y que en ocasiones cumple varias funciones a la vez (grapadora- cortadora). Se utilizan condicionados por el lugar de la lesión, las características de las heridas y la disponibilidad de los materiales. Cada vez se utilizan más en casos de cirugía menor y en los servicios de urgencias, debido a su sencillo y rápido manejo. Si la lesión es de tamaño reducido, pueden aplicarse sin el uso de anestésico local ya que se toleran bastante bien.

 

Existen dos categorías principales de técnicas de anudado: manuales e instrumentales. En las técnicas manuales, solo se emplean las manos para manipular los hilos y realizar los nudos. Por otro lado, las técnicas instrumentales involucran el uso de instrumentos, como el porta-agujas y la pinza de disección, para manipular los hilos y realizar los nudos. Este enfoque permite un menor consumo de material de sutura y se considera la técnica preferida en cirugía menor y en técnicas de reparación de heridas3.

Durante el procedimiento de cierre de la herida, es crucial evaluar la necesidad de realizar un cierre en capas, lo que implica la posibilidad de cerrar la fascia y/o el tejido subcutáneo, además de la piel. En los planos internos, se recomienda el uso de material reabsorbible, y en algunos casos, una técnica de punto inverso puede ser apropiada, ya que dirige los extremos de la sutura hacia los planos internos del tejido. Asimismo, es fundamental emplear una técnica de sutura que favorezca la eversión de los bordes de la herida.

La elevación de los bordes de la herida de manera ligera, pero sin aplicar tensión, resulta beneficiosa. Con el tiempo, los bordes se aplanarán gradualmente durante el proceso de cicatrización, contribuyendo a obtener un resultado estético más favorable. Algunas técnicas que favorecen esta leve eversión son los puntos colchoneros, tanto en disposición vertical como horizontal. Estas prácticas buscan mejorar la apariencia estética de la cicatriz y promover una recuperación más efectiva del tejido cutáneo.

Los materiales de sutura, como hilos, agujas y grapas, son tradicionalmente los más comunes y se adaptan a una amplia variedad de situaciones y condiciones. La elección del material y su aplicación deben estar en concordancia con las características de la herida, su ubicación e incluso la edad del paciente.

Las grapas están ganando cada vez más popularidad y ofrecen algunas ventajas, especialmente en términos del tiempo necesario para su aplicación en comparación con las suturas con hilos y agujas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las grapas son más adecuadas para cortes lineales y se utilizan con mayor frecuencia en áreas como el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades. La elección entre suturas y grapas dependerá de la naturaleza específica de la herida y de las consideraciones individuales del caso, incluida la ubicación y el tipo de corte3.

Las técnicas de sutura tienen como objetivo abordar las estructuras o unidades anatómicas de manera precisa. Cuando se trata de enfrentar y reparar una herida, es común considerar diversas alternativas de abordaje y, en muchos casos, distintas técnicas de sutura. En el caso de heridas agudas accidentales, es responsabilidad del profesional evaluar cuáles son las actuaciones y técnicas más apropiadas para cada situación específica. En la reparación de heridas agudas o accidentales, las suturas discontinuas son las más comúnmente utilizadas.

Además, es posible clasificar las técnicas de sutura según su ubicación, dividiéndolas en profundas o no extraíbles y superficiales o extraíbles. También se puede considerar si se realizan por planos, es decir, cada plano se sutura de manera independiente, o en bloque, donde todos los planos se suturan de manera conjunta. Las opciones que se presentan a continuación son decisiones que quedan en manos del profesional. Al evaluar las circunstancias del paciente, las características específicas de las lesiones, su experiencia y los recursos disponibles, el profesional elegirá aquellas técnicas que considere más apropiadas para la situación, proporcionando los mayores beneficios al paciente3.

No se detallarán cada una de estas opciones en este momento; simplemente, se mencionarán:

  • Punto discontinuo simple.
  • Punto discontinuo en U o de colchonero vertical.
  • Punto discontinuo en U o de colchonero horizontal.
  • Punto discontinuo en U o de colchonero horizontal semienterrado.
  • Punto discontinuo en X o en cruz.
  • Punto discontinuo Inverso o invertido.
  • Sutura continua simple.
  • Sutura continúa festoneada.
  • Sutura continua intradérmica.

 

ASPECTOS LEGALES:

La identificación de un respaldo legal para la práctica de Cirugía Menor (Cm) por parte de enfermería de forma independiente es un poco ambigua. Esta incertidumbre no aparece cuando la práctica de Cm se lleva a cabo en equipos multidisciplinarios o interdisciplinarios, o cuando las indicaciones, procedimientos o protocolos de los centros especifican la participación de las enfermeras en la CM y en el tratamiento de heridas agudas3.

El Real Decreto 1231/2001 de 8 de noviembre de 2001 establece que la actividad profesional de enfermería es responsabilidad del Consejo General de Enfermería. Además, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (Ley 44/2003, BOE 280, sábado 22 de noviembre 2003) establece en sus principios generales que «corresponde a todas las profesiones sanitarias participar activamente en proyectos que puedan beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad», y que «el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las establecidas en esta ley», junto con la consideración progresiva de la interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria3.

La competencia y conveniencia de que las enfermeras participen en proyectos, unidades y equipos relacionados con la CM parece evidente, ya que su integración aporta valor, cuidados y una perspectiva única que influye positivamente en la atención y salud de los pacientes. No obstante, es crucial que los profesionales que realizan Cm actúen dentro de sus capacidades y competencias, siguiendo la «lex artis» con la técnica correcta y respetando los protocolos establecidos, para lo cual deben estar formados en las materias relacionadas3.

Según la normativa actual, un enfermero en España está autorizado por ley para llevar a cabo suturas y cirugía menor, siempre que exista un diagnóstico y una pertinencia médica previa. Sin embargo, no existe una autonomía total para los profesionales de enfermería, ya que el personal médico tiene la responsabilidad legal de realizar un diagnóstico adecuado y de indicar la sutura. En el ámbito de la enfermería, la responsabilidad legal recae en la correcta ejecución de la técnica4.

 

CONCLUSIONES

En la actualidad en España, los profesionales de enfermería tienen la competencia real para abordar la reparación de heridas agudas mediante suturas, siempre y cuando un profesional médico indique esta técnica y asuma la responsabilidad diagnóstica. Desde la perspectiva de la enfermería, sería beneficioso asumir la responsabilidad de llevar a cabo la técnica de sutura de manera correcta. Esto implica obtener la formación adecuada y realizar las prácticas necesarias para llevar a cabo el procedimiento de manera segura y efectiva.

Al asumir esta responsabilidad, los profesionales de enfermería podrían contribuir a disminuir la carga asistencial en los servicios de urgencias. Además, esta iniciativa podría resultar más útil al permitir una atención más rápida y eficiente a los pacientes con heridas agudas, mejorando así la gestión de los recursos y ofreciendo una atención más integral. La formación continua y el desarrollo de habilidades específicas en el ámbito de la sutura podrían ser fundamentales para garantizar la calidad y la seguridad en la atención proporcionada por los profesionales de enfermería en este contexto.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García González RF, Gago Fornell M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V. Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Gerokomos [Internet]. 2013 [citado el 1 de diciembre de 2023];24(3):132–8. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000300007
  2. Piñeiro Zapata M, Martín Rodríguez M, Legaz Moreno ME, Tomás Manrubia MT, Rodríguez Gálvez R, Ortega Liarte JV. Actuación de enfermería en las suturas de urgencia; errores. julio de 2003; Disponible en: https://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2003/julio/suturas.htm
  3. Vallejo. JCB. Cuaderno Enfermero sobre Cirugía Menor, Heridas y Suturas. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén [Internet]. 2008; Disponible en: https://enfermeriajaen.com/wp-content/uploads/2019/11/cuaderno_enfermero_cmhs.pdf
  4. Enfermería Evidente. ¿Puede un enfermero realizar suturas en España? 2023. Disponible en: https://enfermeriaevidente.com/puede-un-enfermero-realizar-suturas-en-espana/

 

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