Abordaje integral del tabaquismo en atención primaria.

29 septiembre 2022

AUTORES

Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. España.
Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. España.
Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Sástago. España.
Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valderrobres. Alcañiz. España.
Alba Mª Domínguez Abad. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.

RESUMEN

El tabaquismo es una de las principales enfermedades evitables que causan varias patologías en nuestro entorno asociándose a una muerte prematura. Revisamos las últimas recomendaciones para conocer cómo abordarlo desde la consulta de Atención Primaria, ofreciendo diferentes terapias y tratamientos actualizados y así conseguir reducir el consumo de esta sustancia nociva.

PALABRAS CLAVE

Tabaco, tabaquismo, atención primaria, deshabituación tabáquica.

ABSTRACT

Smoking is one of the main preventable diseases that cause various pathologies in our environment and is associated with premature death. We review the latest recommendations to learn how to approach it from the primary care office, offering different therapies and updated treatments to reduce the consumption of this harmful substance.

KEY WORDS

Tobacco, smoking, primary health care, smoking cessation.

DESARROLLO DEL TEMA

El tabaquismo es la drogadicción que presenta un individuo al tabaco, que es provocada principalmente por uno de sus componentes activos, la nicotina. El tabaquismo es una enfermedad crónica sistémica, perteneciente al grupo de las adicciones, y catalogada por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V y actualmente, la principal causa mundial de enfermedad y mortalidad evitable¹.

Hoy en día el tabaquismo es considerado una enfermedad adictiva crónica con posibilidades de tratamiento, pero el tabaco es una sustancia psicoactiva capaz de generar: dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia.

Dependencia: necesidad de consumir dosis repetidas de la sustancia para encontrarse mejor o para no sentirse mal.
Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para conseguir los efectos que antes se conseguían a dosis inferiores.
Síndrome de abstinencia: reacciones físicas o corporales que ocurren cuando una persona dependiente de una sustancia deja de consumirla o reduce su consumo.

El tabaquismo responde a una serie de estímulos internos (estrés, enfado, hambre) como externos (esperar el autobús, leer, tomar café.) que al presentarse de forma repetida junto a la sustancia hace que se asocie al consumo. Esto provoca unos hábitos en la persona que generan una dependencia mayor².

INCIDENCIA Y PREVALENCIA:

Se considera el consumo de tabaco la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo. Se le atribuyen una media nacional de 51,870 muertes al año. Hay mayor tendencia de consumo en las mujeres, pero prevalece la diferencia de género estimándose un 28,2% en hombres y un 20,8% en mujeres. La prevalencia de consumo en España según la ENSE2017 está en torno al 24,4% de fumadores diarios y ocasionales mayores de 15 años. Entre los estudiantes de 14-18 años un 32,6% de chicos ha fumado alguna vez y un 36,9% de chicas³.

NICOTINA:

Efectos de la nicotina⁴:

– Proporciona el máximo efecto a los 10 segundos desde que es inhalada.

– Se considera la nicotina un estimulante y a su vez depresor del sistema nervioso central. Aumenta la salivación, secreciones bronquiales y la actividad intestinal, a su vez provoca la depresión de los músculos de vías respiratorias y relajación frente a situaciones estresantes.

– Aumenta la frecuencia cardíaca entre 10-20 latidos por minuto y las cifras de tensión arterial entre 5-10 mmHg ya que contrae los vasos sanguíneos.

– Incrementa la glucemia en sangre, lo que provoca un aumento de la insulina. Está relacionada con el aumento de la agregación plaquetaria y la formación de coágulos sanguíneos.

– Aumenta temporalmente la memoria, la lucidez y suprime el apetito.

– Aumenta los niveles de dopamina y activa los circuitos de gratificación provocando sentimientos de placer.

RIESGOS PARA LA SALUD⁴:

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de que se formen varias enfermedades como:

Patología cardíaca como hipertensión arterial, angina de pecho o infarto agudo de miocardio, aneurismas y accidentes cerebrovasculares. Ya que aumenta la formación de coágulos de sangre.
Cáncer (varios tipos entre los que destacan el de pulmón, boca, laringe, esófago, vejiga, riñón, páncreas y cuello uterino).
Disminuye el sentido del olfato y gusto.
Retrasa el proceso de cicatrización.
Patologías pulmonares como enfisema, bronquitis crónica.
Está relacionado con el aborto en embarazadas, parto prematuro y niños con bajo peso al nacer. Aumenta el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante.
Patologías de encías y dientes.

PREVENCIÓN:

Nos referimos a prevención tanto del inicio del hábito como a la recaída tras el abandono del consumo. El inicio del hábito puede ser influenciado por factores socioculturales, personales y ambientales. Se ha demostrado que si en el entorno más cercano del adolescente consumen tabaco (padres, hermanos, amistades…) aumenta el inicio de este hábito.

Las causas más frecuentes en las recaídas suelen ser: estados emocionales negativos que cursen con aumento del estrés, entorno social fumador que incita al consumo, conflictos interpersonales o el padecer una enfermedad⁴.

Las estrategias para prevenir la recaída pueden clasificarse en⁵:

Entrenamiento de prevención de recaídas: donde la persona pueda identificar las situaciones de alto riesgo y cómo debe actuar.
Sesiones de refuerzo tras finalizar el tratamiento, pueden ser telefónicas o acudir a grupos de apoyo.

ABORDAJE DESDE LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA^2,10:

Hay dos tipos de intervenciones que podemos realizar desde la consulta de atención primaria, la intervención breve y la intervención sistematizada.

INTERVENCIÓN BREVE:

El profesional indagará sobre su hábito tabáquico, informaremos sobre beneficios de dejar de fumar, ofreceremos nuestro apoyo y valoraremos la motivación que tiene para iniciar el abandono tabáquico mediante el test de Richmond (anexo 1).

INTERVENCIÓN SISTEMATIZADA:

Centraremos la visita en la intervención sistematizada basada en las 5 “Aes”: Averiguar (Ask), Aconsejar (Advise), Apreciar-Valorar la disposición para el cambio (Assess), Ayudar (Assist) y Acordar un seguimiento (Arrange). Esta intervención tiene como objetivo detectar al fumador que acude a la consulta por otro motivo y captarlo para ofrecerle tratamiento específico.

Averiguar (Ask): Identificar a la persona fumadora y registrarlo en su historia clínica. Debemos diferenciar si la persona es fumador activo/ pasivo o ex fumador. En caso de fumador o exfumador, calcularemos su índice tabáquico, anotando el nº de paquetes/año, resultado de dividir el producto del nº de años de fumador con el nº de cigarrillos/día entre 20.

Aconsejar (Advise): Consiste en aportar información individualizada sobre beneficios de dejar de fumar, perjuicios de continuar fumando y ofrecer una alternativa de cambio. El consejo deber ser claro, breve, firme, sencillo, personalizado, respetuoso, motivador y empático.

Apreciar la disposición para dejar de fumar (Assess): Valoraremos la disposición que tiene el paciente para realizar el cambio, para ello utilizaremos la Teoría de etapas de cambio de Prochaska y Di Clemente.

Fase precontemplativa: No se plantea dejar de fumar en los próximos 6 meses. Informaremos de los beneficios de dejarlo.
Fase contemplativa: Si que se plantea dejar el hábito tabáquico en los próximos 6 meses. Suele acompañar con sentimientos de ambivalencia, por lo que intentaremos aumentar la motivación para el abandono y ofreceremos nuestro apoyo.
Fase de preparación para la acción: Si que quiere dejar de fumar en el próximo mes. Fijaremos un día deseado para realizarlo, llamado “Día D”, felicitaremos por la decisión, ofreceremos apoyo y estableceremos un plan de ayuda individualizado.
Fase de acción: Ha iniciado el proceso de deshabituación y ya no fuma.
Fase de mantenimiento: Continua sin fumar desde hace 6 meses.
Fase de recaída: Ha vuelto a fumar después de haber realizado el intento de abandono.

Ayudar a dejar de fumar (Assist): Individualizar el proceso según las necesidades de la persona para ayudar a planificar el “día D”. Programar dos consultas previas al día elegido para realizar una evaluación inicial e ir introduciendo cambios progresivos; una consulta se realizaría 1-2 semanas antes y la segunda consulta 1-3 días antes del día elegido. En ellas proporcionaríamos material por escrito, iniciarían tratamiento farmacológico si fuese necesario, explicaríamos signos y síntomas de abstinencia y cómo afrontarlos.

Acordar un seguimiento (Arrange): Planificar un seguimiento posterior al “Día D”, siendo la 1º visita programada entre el 2º-8º día y la 2º visita entre 15 días -1 mes tras el día elegido para el abandono. En ellas felicitaremos si continúa sin fumar, tomaremos constantes, peso, valoraremos los síntomas de abstinencia y los efectos secundarios al tratamiento. La 3º visita se realizaría entre 1-2 meses después, se puede ofrecer que el seguimiento a largo plazo se realice de forma presencial o telefónico.

TRATAMIENTO:

La deshabituación tabáquica es el proceso de dejar de fumar y de aprender a vivir sin tabaco. Para ello el cerebro tiene que romper una serie de uniones realizadas desde hace mucho tiempo, es una tarea que necesita de un entrenamiento previo y de una práctica adecuada².

El tratamiento debe ir enfocado en dos tipos de intervenciones: Cognitivo-conductual para evitar la dependencia psicológica que genera y otra farmacológica para combatir la dependencia física que produce la nicotina.

TÉCNICAS COGNITIVO – CONDUCTUALES^2,6:

Entrenamiento de habilidades para evitar el consumo del tabaco: identificar los factores desencadenantes, apoyo social, prevención de recaídas y manejo del estrés.
Técnica de detención del pensamiento: detectar los pensamientos negativos y aplacarlos mentalmente con una palabra que cese ese pensamiento (basta, vale, stop…), respirar profundamente y realizar una actividad que distraiga la atención.
Control de los estímulos relacionados a la conducta de fumar: modificar los significados arraigados al consumo. Conocer los lugares y las situaciones que asocia al hábito y modificar las conductas que se realizaban anteriormente.
Refuerzo positivo: anotar los beneficios que ha conseguido al dejar de fumar y animar a buscar recompensas por el esfuerzo.
Técnicas de respiración y relajación: realizar técnicas de control de la respiración, acudir a yoga o meditación puede ayudar a controlar situaciones de estrés y ansiedad provocados por el síndrome de abstinencia.
Técnica de reducción gradual del número de cigarrillos (RGINA): se recomienda reducir progresivamente en torno a 30% la primera semana, un 60% la segunda y un 90% la tercera. Se recomienda cambiar de marca de tabaco semanalmente y optar por aquellas que tengan un contenido menor en nicotina y alquitrán.
Hacer un registro de los cigarrillos con el motivo que le provocó el encendérselo, nivel de satisfacción y así identificar los que son imprescindibles.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO^2,7,11:

Terapia sustitutiva de Nicotina: se consideran seguros y eficaces para combatir el síndrome de abstinencia que genera la nicotina. Pueden usarse solos o asociados a algún medicamento. Se debe comenzar con ellos cuando el mismo día que se decide dejar de fumar. Hay una serie de contraindicaciones a tener en cuenta antes de recomendar su uso entre las que destacan: infarto agudo de miocardio reciente, arritmias severas, angina de pecho inestable y padecer úlcera gastroduodenal activa. No necesita de prescripción médica. Se presentan en diferentes formatos:

Chicles de nicotina: Existen dos tipos de envases, de 2 mg para fumadores de menos de 25 cigarrillos al día, o de 4 mg para aquellos que fuman más de 25 cigarrillos al día. Pueden utilizarse a demanda o pautados a unas horas determinadas, teniendo en cuenta que no pueden superar más de 24 horas al día. El tiempo de uso de esta terapia puede llegar hasta las 12 semanas. La técnica correcta de uso sería masticar de forma lenta hasta notar la sensación de picor, depositarlo entre la mejilla y la encía para aumentar su absorción por mucosa oral, y repetir de forma intermitente hasta pasados los 30 minutos o cuando desaparezca el sabor. Para evitar dificultades de absorción de la nicotina evitaremos beber o comer 15 minutos antes de utilizarlo y mientras lo estemos masticando.
Parches: Hay diferentes formatos disponibles: según dosis nicotínica: de 7, 14 y 21 mg con duración de 24 h y si la liberación de nicotina es durante 16 h existe el formato de 5, 10 y 15 mg. La liberación de nicotina es estable durante el uso. Se recomienda a fumadores de más de 10 cigarrillos al día comenzar con los de dosis más altas e ir disminuyendo la dosis. El tratamiento puede durar hasta 12 semanas. Las recomendaciones de uso son aplicar al levantarse en una zona con poco pelo (entre cuello y cintura evitando las mamas) e ir rotando el lugar de administración para evitar irritaciones en la piel.
Comprimidos: Disponible en dosis de 1 y 2 mg. Pueden utilizarse a demanda o pautados 1 cada 1-2 h, sin superar los 25 comprimidos al día, durante el plazo máximo de 12 semanas. El modo de uso sería dejarlos disolver en la boca de forma lenta durante 20-30 minutos, sin morderlos.
Spray nasal: Libera directamente en mucosa nasal, siendo el más rápido en disminuir el síndrome de abstinencia. Su modo de uso es administrar 1 puff en cada fosa nasal consiguiendo una dosis de 1 mg de nicotina.

Hidrocloruro de Bupropión: Es necesaria una prescripción médica. Se trata de un antidepresivo que actúa inhibiendo la recaptación de dopamina y noradrenalina, disminuyendo los síntomas de abstinencia como la ansiedad, dificultad de concentración, irritabilidad, tristeza y el deseo de fumar. Además, disminuye la ganancia de peso. Se debe comenzar a tomar 1-2 semanas antes del día que se ha decidido dejar de fumar. La dosis máxima recomendada es de 150 mg en 2 veces al día (300 mg al día), se comenzaría por una dosis de 150 mg hasta el día decidido para abandonar el hábito, se mantendrá la dosis de 150 mg evitando así los efectos secundarios como el insomnio, pudiendo añadir una segunda dosis pasada mínimo 8 h en personas con una alta dependencia. La duración del tratamiento sería hasta las 7-12 semanas, pudiendo alargar hasta los 6 meses en personas con antecedentes de recaídas. Como efectos adversos destacan: insomnio, sofocos, hipertensión, temblor, prurito, piel seca, sequedad de boca, disgeusia, artralgias y mialgias. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, tumores del sistema nervioso central, trastorno bipolar, anorexia o bulimia, cirrosis hepática, embarazo y lactancia.

Vareniclina: Es necesaria una prescripción facultativa, actualmente hay un problema de suministro por parte del laboratorio que lo comercializa y la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios) recomienda no prescribir este fármaco hasta que se asegure que el suministro vuelva a la normalidad⁸. Se trata de un agonista parcial de los receptores de acetilcolina nicotínicos a4b2 y actúa como agonista y antagonista parcial, disminuyendo la sintomatología de abstinencia. Se elimina prácticamente en su totalidad por vía renal. El tratamiento debe comenzar 1-2 semanas antes del día elegido para dejar el hábito tabáquico, comenzaría con 1 comprimido de 0,5 mg una vez al día durante los 3 primeros días; se continuaría con 1 comprimido de 0,5 mg por la mañana y 1 comprimido de 0,5 mg por la noche durante los cuatro días siguientes hasta el día 7. Tras esos 7 días, debe aumentarse la dosis a 1 comprimido de 1 mg por la mañana y 1 comprimido de 1 mg por la noche. En pacientes en los que no se tolere, puede reducirse la dosis a 0,5 mg dos veces al día o 1 mg una vez al día (por la mañana) durante 12 semanas. Entre los efectos adversos más frecuentes destacan: náuseas y vómitos, flatulencia, estreñimiento e insomnio. Estaría contraindicado su uso en pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal, embarazo o lactancia.

TERAPIA COMBINADA^2,9:

Se recomendaría para fumadores con un consumo mayor a 20 cigarrillos al día o con una dependencia a la nicotina alta. Las terapias sustitutivas de nicotina pueden asociarse entre ellas (parches y chicles/spray nasal) en el caso de tener una alta dependencia física. O pueden asociarse al Bupropión (parches y Bupropión) siendo más eficaz para combatir el síndrome de abstinencia la asociación entre estos dos últimos.

CONCLUSIONES

El tabaquismo se ha demostrado que es una enfermedad que incrementa la incidencia de patologías asociadas, muchas de las cuales provocan la muerte prematura. El abordaje del fumador debería ser multidisciplinar tanto en las consultas antitabaco como en los centros de atención primaria. Ofrecer diferentes alternativas al consumidor para animar a deshabituarse y el seguimiento de este es primordial para un abandono con éxito.

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