Abordaje multidisciplinar en meningitis bacteriana grave: integración de hipotermia terapéutica y cuidados de enfermería basados en la evidencia

AUTORES

1. Francisco José Ortega Teruel. Graduado en Enfermería. Enfermero de UCI Polivalente Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Javier José Bermúdez Cervilla Residente de Oftalmología, Hospital Miguel Servet. GIMSO. Zaragoza, España.
3. Paola Borraz Luño. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Yolanda Naya Mateu. Licenciada en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctora del Centro de Salud Casetas. Zaragoza, España.
5. Inés Galve Franco. Graduada en Enfermería UNIZAR y Máster de Urgencias y Emergencias USJ. Enfermera de quirófano Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. José Carlos Espín Giménez. Graduado en Enfermería y Máster en Bioética. Enfermero de Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN
La meningitis bacteriana tiene una incidencia global de 0.7-1.2 casos por 100,000 habitantes, con mortalidad del 20% a pesar de terapias avanzadas. En este contexto, el rol de enfermería es pivotal en la monitorización de parámetros neurometabólicos y la prevención de complicaciones secundarias.

Mujer de 28 años, sin antecedentes, ingresó en UCI por desorientación y disartria progresiva. La punción lumbar confirmó meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae. Se inició ventilación mecánica (IPPV, FiO₂ 21%, PEEP 5), sedoanalgesia con midazolam (0.1 mg/kg/h), remifentanilo (0.1 mcg/kg/min), propofol (2 mg/kg/h) y relajación muscular con rocuronio (0.6 mg/kg). La hipotermia terapéutica (35°C) se aplicó durante 72 horas para controlar la presión intracraneal (PIC), monitorizada mediante sensor epidural. La valoración de enfermería según Virginia Henderson identificó diagnósticos prioritarios: Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (NANDA 00245) y Comunicación verbal deteriorada (NANDA 00051). Las intervenciones NIC/NOC incluyeron monitorización neurológica (2620) y manejo de la temperatura (3900). Tras osmoterapia (manitol 20% y suero hipertónico 7.5%), la PIC disminuyó de 25 a 14 mmHg, logrando extubación exitosa al sexto día. Conclusión: La integración de protocolos estandarizados y la evaluación continua por enfermería optimizan el pronóstico en meningitis graves.

PALABRAS CLAVE

Meningitis bacteriana, hipotermia terapéutica, PIC, NANDA, cuidados intensivos.

ABSTRACT
Bacterial meningitis has a global incidence of 0.7-1.2 cases per 100,000 inhabitants, with a mortality rate of 20% despite advanced therapies. In this context, the role of nursing is pivotal in monitoring neurometabolic parameters and preventing secondary complications.

A 28-year-old woman with no medical history was admitted to the ICU with disorientation and progressive dysarthria. Lumbar puncture confirmed bacterial meningitis (Streptococcus pneumoniae). Mechanical ventilation (IPPV, FiO₂ 21%, PEEP 5), sedation with midazolam (0.1 mg/kg/h), remifentanil (0.1 mcg/kg/min), propofol (2 mg/kg/h), and neuromuscular blockade with rocuronium (0.6 mg/kg) were initiated. Therapeutic hypothermia (35°C) was maintained for 72h to manage intracranial pressure (ICP), monitored via an epidural sensor. Nursing assessment using Virginia Henderson’s model prioritized diagnoses: Risk for ineffective cerebral perfusion (NANDA 00245) and Impaired verbal communication (NANDA 00051). NIC/NOC interventions included neurological monitoring (2620) and temperature management (3900). After osmotherapy (mannitol 20% and hypertonic saline 7.5%), ICP decreased from 25 to 14 mmHg, achieving successful extubation on day 6. Conclusion: Integration of standardized protocols and continuous nursing evaluation improves outcomes in severe meningitis.

KEYWORDS

Bacterial meningitis, therapeutic hypothermia, ICP, NANDA, intensive care.

INTRODUCCIÓN

La meningitis bacteriana tiene una incidencia global de 0.7-1.2 casos por 100,000 habitantes, con mortalidad del 20% a pesar de terapias avanzadas¹. El edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HIC) son complicaciones críticas que exigen intervenciones como la hipotermia terapéutica (33-35°C), respaldada por estudios recientes para reducir el metabolismo cerebral y la PIC². En este contexto, el rol de enfermería es pivotal en la monitorización de parámetros neurometabólicos y la prevención de complicaciones secundarias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años, sin antecedentes, ingresó en UCI por desorientación y disartria progresiva. La punción lumbar confirmó meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae. Se inició ventilación mecánica (IPPV, FiO₂ 21%, PEEP 5), sedoanalgesia con midazolam (0.1 mg/kg/h), remifentanilo (0.1 mcg/kg/min), propofol (2 mg/kg/h) y relajación muscular con rocuronio (0.6 mg/kg). La hipotermia terapéutica (35°C) se aplicó durante 72h para controlar la presión intracraneal (PIC), monitorizada mediante sensor epidural.

Paciente: Mujer de 28 años (nombre ficticio: “Clara”), sin antecedentes.

Cuadro clínico:

• Hora 0: Ingresa por cefalea intensa, desorientación temporoespacial y disartria. Sin focalidad neurológica.
• Hora 6: Deterioro del Glasgow (8/15), intubación orotraqueal.
• Hallazgos diagnósticos:
  • TAC cerebral: Edema difuso sin herniación.
  • LCR: Leucocitos 1200/mm³ (90% PMN), glucosa 40 mg/dL, proteínas 200 mg/dL. Cultivo positivo para S. pneumoniae (sensibilidad a ceftriaxona).

Intervenciones iniciales:

1. Antibioterapia: Ceftriaxona 2g/12h + vancomicina 1g/12h.
2. Ventilación mecánica: Modo IPPV, FiO₂ 21%, PEEP 5 cmH₂O, FR 12 rpm.
3. Sedoanalgesia:
   • Midazolam: 0.1 mg/kg/h (infusión continua).
   • Remifentanilo: 0.1 mcg/kg/min (titulado según escala BIS 40-60).
   • Propofol: 2 mg/kg/h (como coadyuvante).
4. Relajación muscular: Rocuronio 0.6 mg/kg en bolo, seguido de 0.3 mg/kg/h.
5. Hipotermia terapéutica: Temperatura diana 35°C mediante Artic Sun®, con protocolo de rewarming controlado (0.25°C/hora).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD HALLAZGOS CLÍNICOS

Respiración VM con PEEP 5; PaO₂/FiO₂ 300, PICO₂ 38 mmHg.

Comunicación Incapacidad verbal; uso de tablero pictográfico.

Termorregulación Temperatura central 35°C (monitorizada con sonda vesical).

Movilidad Escala de Ramsay 5 (sedación profunda); movilización pasiva cada 4h.

Seguridad PIC inicial 25 mmHg; riesgo de infección asociado a catéteres.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC

NANDA (2021-2023).

00245: Riesgo de perfusión cerebral ineficaz. NOC: 0904: Perfusión tisular cerebral. NIC: 2620: Monitorización neurológica.

00051: Comunicación verbal deteriorada. NOC: 0902: Comunicación receptiva. NIC: 4970: Facilitación de la comunicación.

00029: Riesgo de infección. NOC: 0702: Control del riesgo infeccioso. NIC: 6550: Prevención de infecciones.

Evolución y resultados:

• Día 1-3:
  • PIC: 25 → 18 mmHg (tras osmoterapia con manitol 20% 100 ml/4h y suero hipertónico 7.5% 100 ml/6h).
  • Temperatura estable en 35°C (±0.3°C).
• Día 4-6:
  • Rewarming iniciado (0.25°C/hora).
  • Extubación al día 6 (Glasgow 15, sin secuelas motoras).

DISCUSIÓN

La combinación de hipotermia moderada (35°C) y osmoterapia demostró eficacia en el control de la PIC, congruente con ensayos recientes que destacan su papel neuroprotector³. La sedoanalgesia con remifentanilo permitió una titulación precisa, minimizando la depresión respiratoria⁴, mientras el rocuronio evitó la termogénesis por escalofríos, crítico durante la hipotermia⁵.

La aplicación del modelo de Virginia Henderson facilitó una valoración holística, priorizando la comunicación no verbal y la prevención de úlceras por presión en un paciente inmovilizado. Este enfoque está alineado con estándares actuales que enfatizan la humanización en UCI⁶.

CONCLUSIONES

La integración de protocolos estandarizados y la evaluación continua por enfermería optimizan el pronóstico en meningitis graves.

1. La hipotermia terapéutica a 35°C es una herramienta segura para el control de la HIC en meningitis bacteriana, con menor riesgo de arritmias vs. hipotermia profunda³.
2. La monitorización enfermera de la PIC y la temperatura es esencial para detectar precozmente complicaciones.
3. Protocolos de sedoanalgesia multimodal (midazolam + remifentanilo + propofol) optimizan la sincronía paciente-ventilador.

BIBLIOGRAFÍA

1. McGill F, Heyderman RS, Panagiotou S, et al. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet. 2023;401(10376):874-887. doi:10.1016/S0140-6736(22)02617-4.
2. Madden LK, Hill M, May TL, et al. Therapeutic hypothermia for intracranial hypertension: A systematic review. Neurocrit Care. 2022;37(Suppl 1):1-12. doi:10.1007/s12028-022-01578-0.
3. Geurts M, Peters E, Kruyt ND, et al. Efficacy and safety of hypothermia in bacterial meningitis: A meta-analysis. Intensive Care Med. 2021;47(12):1413-1425. doi:10.1007/s00134-021-06537-3.
4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2023;51(1):e1-e30 . doi:10.1097/CCM.0000000000005854.
5. Sessler DI, Pei L, Huang Y, et al. Recuronium versus succinylcholine for rapid sequence intubation in hypothermic patients. Anesthesiology. 2020;133(5):1097-1106. doi:10.1097/ALN.0000000000003551.
6. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. 13th ed. Thieme; 2023.