Abordaje terapéutico de la enfermedad de Parkinson. Artículo monográfico.

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. F.E.A. Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
2. María Pilar Ruiz Palomino. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.
3. Alba María Lázaro Romero. F.E.A. Neurología. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

La enfermedad de Parkinson condiciona la calidad de vida de las personas que la sufren, siendo en la actualidad un problema de salud pública debido a su elevada frecuencia. En la actualidad, el tratamiento de la EP se diferencia en dos partes: el empleado para los síntomas motores, tales como la discinesia, y los utilizados en el abordaje de los síntomas no motores. Este artículo recoge también las estrategias terapéuticas disponibles en aquellos pacientes en los que la enfermedad ha avanzado y no es controlable con la terapia convencional.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Parkinson, levodopa, apomorfina.

ABSTRACT

Parkinson’s disease affects the quality of life of people who suffer from it and is currently a public health problem due to its high frequency. Currently, PD treatment is divided into two parts: those used for motor symptoms, such as dyskinesia, and those used to treat non-motor symptoms. This article also discusses the therapeutic strategies available for those patients in whom the disease has progressed and is not manageable with conventional therapy.

KEY WORDS

Parkinson disease, levodopa, apomorphine.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno crónico, progresivo y degenerativo, de presentación heterogénea. Afecta a 1 de cada 100 personas mayores de 65 años, siendo la enfermedad neurodegenerativa más frecuente por detrás de la demencia tipo Alzheimer^1-4. Al igual que en otros países de nuestro entorno, en nuestro país se observa que el número de casos con EP se incrementa con la edad y que parece afectar más a hombres que a mujeres⁴. En la actualidad aún no se dispone de ningún fármaco que enlentece la progresión de la enfermedad, existe un arsenal terapéutico extenso y eficaz para el control sintomático en cada una de sus fases, por lo que es importante realizar un diagnóstico preciso así como un correcto manejo de fármacos que garantice un estado óptimo en los paciente que la sufren².

La EP se caracteriza clínicamente por la presencia de la tríada motora: bradicinesia o lentitud de movimientos, temblor de reposo, que se presenta en el 70% de los casos y es típicamente grosero y de gran amplitud, y la rigidez o aumento del tono muscular. En las últimas décadas, ha aumentado el reconocimiento de manifestaciones no motoras como la apatía, el deterioro cognitivo, la fatiga, los problemas de sueño^1,2,4.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON:

Lo primero que hay que tener en cuenta al plantear el abordaje terapéutico de la EP es que cada persona precisa en cada momento una evaluación individual y las posibilidades de tratamiento hay que ajustarlas al momento y a la persona^5-7.

Los tratamientos actualmente disponibles tienen un efecto estrictamente sintomático. Ningún fármaco ha demostrado efecto curativo (o neuroprotector) en los ensayos clínicos realizados hasta la fecha. El tratamiento de los síntomas debe estar adaptado al tiempo de evolución, fase de la enfermedad (precoz versus avanzada), al tipo de sintomatología presente y la discapacidad que conlleva (motora y no motora)^2,8.

Enfermedad de Parkinson fase precoz – síntomas motores.

Precursor de la dopamina:

La levodopa o precursor oral de la dopamina es el goldstandard y fármaco más eficaz para el tratamiento de las manifestaciones motoras de la EP, particularmente las relacionadas con la bradicinesia, aunque tiene la limitación de inducir discinesias^4,6.

La enzima descarboxilasa que transforma la levodopa en dopamina se encuentra presente a nivel central y periférico, por lo que la administración de levodopa debe acompañarse de un inhibidor de la dopa-descarboxilasa que no cruce la barrera hematoencefálica, como la carbidopa o la benserazida, con el fin de evitar metabolismo periférico de la levodopa^9,10.

Se observa que los pacientes reciben un importante beneficio con el tratamiento de levodopa durante unos 5-7 años, pero luego aparecen complicaciones motoras derivadas del tratamiento tales como^2,11:

• Fenómenos on/off: desaparición/aparición muy brusca de los síntomas propios del párkinson.
• Off matutino: retraso en el inicio del efecto de la dosis de levodopa de primera hora del día.
• Deterioro fin de dosis (wearing off): disminución del efecto de la medicación entre tomas.
• Discinesias: movimientos involuntarios anormales que suelen aparecer durante el máximo efecto de la levodopa.
• Distonías fin de dosis: contracciones involuntarias y sostenidas de grupos musculares.

Agonistas dopaminérgicos:

Desde la aparición de la levodopa, otros fármacos que demostrado eficacia en el tratamiento de la EP, principalmente sobre los síntomas motores. Como ejemplo de éstos se puede citar los agonistas dopaminérgicos no ergóticos como la rotigotina (vía transdérmica), pramipexol o ropinirol, éstos dos últimos administrados por vía oral. Los agonistas dopaminérgicos ergóticos (cabergolina, bromocriptina, lisuride) han caído en desuso debido a un posible aumento de riesgo de fibrosis valvular cardíaca, por lo que, si se utilizan, requieren controles ecográficos rutinarios^1,2,9.

Inhibidores de la MAO-B:

Estos fármacos inhiben una enzima que degrada la dopamina llamada mono-amino-oxidasa, por lo que mantienen activa la dopamina más tiempo en el cerebro. Estos son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, desde la monoterapia en la enfermedad de Parkinson incipiente al tratamiento complementario en los pacientes con enfermedad avanzada y con fluctuaciones motoras.
Son fármacos bien tolerados, con mínimos efectos secundarios pero pueden aumentar los efectos secundarios de la levodopa cuando se administran conjuntamente.

Actualmente, encontramos tres fármacos comercializados pertenecientes a este grupo^1,12,13:

• Selegilina: Se administra dos veces al día, al degradarse produce un derivado de las anfetaminas que puede producir insomnio cuando no se administra a primeras horas del día.
• Rasaglilina: Se administra una sola vez al día, no se metaboliza en derivados anfetamínicos y tiene más afinidad sobre la enzima que la selegilina, por lo que minimiza los efectos secundarios.
• Safinamida: Administrada una sola vez al día. A la dosis de 50 mg tiene un efecto único de inhibidor de la MAO-B; a la dosis de 100mg tiene un efecto antiglutamatérgico que se considera responsable de la mejora de determinados síntomas no motores y la disminución a largo plazo del riesgo de discinesias.

Inhibidores de la COMT:

Estos medicamentos actúan bloqueando otra enzima que degrada la dopamina llamada catecol-o-metil-transferasa. No tienen efectos administrados en monoterapia, por lo que siempre hay que asociarlos de forma concomitante a levodopa.

Hay tres tipos de inhibidores de la COMT: entacapona, tolcapona y opicapona. De ellos, tolcapona es considerado el más potente, aunque solo se puede administrar si al paciente se le somete a vigilancia estricta debido al riesgo de daño hepático grave que puede ocurrir en los primeros meses de la administración^2,10,14.

Anticolinérgicos:

Los anticolinérgicos son útiles en las primeras etapas para el control de la rigidez y el temblor, mediante la restauración del equilibrio entre la actividad dopaminérgica y la acetilcolinérgica. Entre ellos están el trihexifenidil y el biperideno. Sus numerosos efectos secundarios, tales como visión borrosa, estreñimiento, pérdida de memoria, sequedad de boca, ginecomastia, edema y desorientación, los hacen poco atractivos para las personas mayores. Además, la suspensión brusca de éstos podría causar la exacerbación del parkinsonismo y la precipitación de la crisis colinérgica^1,2.

Enfermedad de Parkinson fase precoz – síntomas no motores:

En los últimos años se está teniendo muy en cuenta los síntomas no motores de los pacientes, pues se ha demostrado que estos a largo plazo interfieren mucho en su calidad de vida. Es muy importante identificarlos y poner tratamiento para aliviarlos y mejorar en la medida de lo posible al afectado de párkinson⁶.

Los principales síntomas no motores son^1,6,15:

• Trastornos del sueño.
• Trastornos autonómicos, tales como estreñimiento, hipotensión ortostática, urgencia miccional e impotencia.
• Trastornos del ánimo y la conducta.
• Trastornos cognitivos.

Los fármacos más frecuentemente utilizados para el tratamiento de estos síntomas son^1,2,15:

• Benzodiacepinas. Son fármacos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central, con efectos principalmente sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Se utilizan de forma muy frecuente el clonacepam y el loracepam.
• Antidepresivos: Los más utilizados en la enfermedad de Parkinson son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) como, por ejemplo, mirtazapina, sertralina, trazodona… o los inhibidores de la recaptación de serotonina o noradrenalina, como la venlafaxina, desvenlafaxina o duloxetina. Se utilizan para la depresión y ansiedad. Los principales efectos secundarios son: alteración del apetito, pesadillas y alteración de la líbido.
• Anticolinesterásicos: Son fármacos que inhiben la recaptación de acetilcolina, aumentando la concentración de esta en el cerebro. Están aprobados para su uso en enfermedad de Alzheimer. En el párkinson tienen contrastada eficacia tanto para el control de los síntomas cognitivos como para el control de los síntomas conductuales como alucinaciones y delirios.

Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales (náuseas, vómitos), confusión y aumentar el temblor. El más utilizado es la rivastigmina, pero también se usan el donepezilo y la galantamina. Todos son vía oral, excepto la rivastigmina, en la que también existe una forma de administración transdérmica en parche.

• Neurolépticos: Son fármacos antidopaminérgicos que permiten el control de los síntomas psicóticos que aparecen en la enfermedad de Parkinson, bien como efectos secundarios de los fármacos o bien secundarios al deterioro cognitivo del paciente. El fármaco más utilizado por su equilibrio entre efecto antipsicótico y efecto parkinsonizante es la quetiapina.

Enfermedad de Parkinson avanzada:

A medida que la enfermedad progresa la ventana terapéutica para conseguir un buen control sintomático sin efectos adversos o complicaciones derivadas se estrecha. En un primer momento, el uso de fármacos de liberación prolongada, la fragmentación de las dosis de levodopa oral o añadir terapias potenciadores del efecto de la levodopa como tolcapona, entacapona, selegilina o rasagilina pueden aminorar las fluctuaciones, disminuyendo los estados de “on” con discinesias o alteraciones comportamentales y los “off” o deterioro de fin de dosis^2,6.

Para los bloqueos, especialmente si se presentan de manera impredecible o repentina, también resulta útil la administración puntual de inyecciones subcutáneas de apomorfina, un potente agonista dopaminérgico de efecto rápido pero corta duración. Sin embargo, esta mejoría suele ser temporal^16,17.

Actualmente existen cuatro tratamientos que se pueden aplicar a pacientes con EP avanzada y no controlable con las líneas farmacológicas anteriormente descritas.

• Bomba de perfusión subcutánea de apomorfina: Se trata de un dispositivo que aporta de manera continua una dosis regulable de apomorfina a través de una aguja subcutánea que normalmente se coloca a nivel del abdomen. Este tratamiento ha mostrado eficacia tanto en el tratamiento de la clínica motora de la EP como de las complicaciones derivadas del uso de levodopa, así como aspectos no motores como el sueño, síntomas gastrointestinales o urinarios. Sus principales complicaciones potenciales son la inducción de síndrome confusional, alucinaciones y trastorno del control de impulsos, por lo que debe evitarse en pacientes con alteración cognitiva y utilizarse con precaución en pacientes con antecedente de trastorno del control de impulsos¹.
• Otro tratamiento indicado para la enfermedad avanzada es la bomba de infusión intestinal de gel de levodopa/carbidopa. Tras la realización de una gastrostomía percutánea para la colocación de una sonda a nivel del duodeno, ésta se conecta con una bomba de perfusión que administra de manera continua levodopa en forma de gel. El fundamento de este tratamiento es evitar el paso de la medicación por el estómago, permitiendo una absorción menos errática del fármaco y, por lo tanto, una estimulación dopaminérgica continua. La principal limitación de esta terapia son las complicaciones locales o de funcionamiento del dispositivo como el desplazamiento de la sonda o la infección de punto de entrada^2,11,16,18.
• Un abordaje conceptualmente distinto es la estimulación cerebral profunda de núcleos del cerebro. El paciente-candidato ideal para esta técnica es aquel con enfermedad de Parkinson con buena respuesta a levodopa que presenta síntomas motores o complicaciones derivadas del tratamiento dopaminérgico que no son controlables con fármacos. Por el contrario, esta técnica no se considera apropiada si el paciente presenta deterioro cognitivo o alteraciones psiquiátricas activas^2,19.

CONCLUSIÓN

La enfermedad de Parkinson condiciona la calidad de vida de las personas que la sufren, siendo en la actualidad un problema de salud pública debido a su elevada frecuencia. Conocer los aspectos clínicos de la enfermedad, así como las estrategias terapéuticas disponibles se convierte en una obligación de los profesionales sanitarios, con el objetivo de ofrecer los mejores cuidados, considerando la eficiencia de la estrategia escogida.

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