Abordaje terapéutico en derrame pleural maligno por adenocarcinoma pulmonar

AUTORES

1. María Aguado-Agudo. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Neumología.
2. Jorge Rodríguez Sanz. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Neumología.
3. María Luna Monreal Cepero. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Oncología.
4. Patricia Bayod Carbo¹ Hospital. Universitario Miguel Servet, Servicio de Neumología.
5. Laura Martín Biel. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Neumología.
6. Dinora Polanco Alonso. Hospital Universitario Miguel Servet, Servicio de Neumología.

RESUMEN

El derrame pleural maligno (DPM) sintomático es una condición que se asocia con una mortalidad muy elevada y cuya esperanza de vida oscila entre 3 y 12 meses. Afecta al 15% de los pacientes oncológicos. La mayoría de los DPM son sintomáticos y con frecuencia causan disnea, además de dolor torácico, tos seca. A pesar de las diversas opciones terapéuticas de tratamiento, el tratamiento continúa siendo un desafío y se centra en el alivio de síntomas. Este debe diseñarse de forma individual según el caso, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, la esperanza de vida, el tipo de tumor, la presencia de pulmón atrapado. Hoy en día, el manejo del DPM ha evolucionado hacia abordajes menos invasivos que permiten el manejo de este de forma ambulatoria.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural maligno, cáncer de pulmón, tratamiento, pleurodesis, catéter pleural tunelizado, paliativo.

ABSTRACT

Symptomatic malignant pleural effusion (MPE) is a condition that is associated with very high mortality and whose life expectancy ranges between 3 and 12 months. It affects 15% of cancer patients. Most DPMs are symptomatic and frequently cause dyspnea, in addition to chest pain, dry cough. Despite various therapeutic treatment options, treatment remains challenging and focuses on symptom relief. This must be designed individually according to the case, taking into account the patient’s preferences, life expectancy, type of tumor, and the presence of a trapped lung. Nowadays, the management of MPD has evolved towards less invasive approaches that allow its management on an outpatient basis.

KEY WORDS

Malignant pleural effusion, lung cancer, treatment, pleurodesis, tunneled pleural catheter, palliative.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos a un varón de 81 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión, taquicardia paroxística, neoplasia vesical con RTU pTaG2 en 2013 y carcinoma urotelial papilar pTaG3 en 2017. Como hábitos tóxicos exfumador desde hace 14 años con un IPA > 90.

Acude a Urgencias por dolor dorsal derecho que no cede con analgesia habitual con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), disnea progresiva hasta hacerse de reposo con desaturación de oxígeno hasta 84% y astenia. Se le pide analítica sanguínea sin evidenciarse ninguna alteración importante y radiografía de tórax, donde se objetiva importante derrame pleural unilateral derecho. Tras esto, se lleva a cabo una toracocentesis diagnóstica, resultado el líquido pleural con predominio de linfocitos (88%) y la citología de Anatomía Patológica es positiva para malignidad de adenocarcinoma de origen pulmonar metastásico con inmunohistoquímica CK7+ / CEA+ / TTF1- / NapsinA- / CK20- / calretinina- / WT1- / CK5/6-.

Se solicita TC de tórax para mejor caracterización del parénquima (Figura 1) y PET-TC como estudio a distancia, donde se observó lesiones hipercaptantes en la hemidiafragma derecha, glándula suprarrenal izquierda, hígado y parrilla costal derecha.

En planta, el paciente precisa aporte de oxigenoterapia con dispositivo de bajo flujo de gafas nasales con 4 litros por minuto, para mantener saturaciones de oxígeno (SpO2) de 93-94%. Además, precisa varias toracocentesis evacuadoras por disnea de mínimos esfuerzos. Todos ellas bien toleradas y evacuándose 1500 cc de líquido pleural de características serohemáticas. Debido a la rapidez de formación de derrame pleural pese a las toracocentesis, la imagen en el TC de tórax (características de pulmón atrapado) y la clínica del paciente se propone con la sección de broncoscopias y técnicas pleurales, la colocación de un catéter pleural tunelizado como tratamiento paliativo de manejo de la disnea de derrame pleural metastásico. Es colocado sin incidencias durante su estancia en planta. Se enseña a la familia durante el ingreso al manejo del drenaje en domicilio y el paciente es dado de alta, a la espera de comenzar tratamiento de forma ambulatoria con Oncología Médica.

DISCUSIÓN

Se estima que el derrame pleural maligno (DPM) afecta a más de 750.000 personas cada año en Europa y Estados Unidos. Esto produce disnea significativa y recurrencias si no se instaura un tratamiento definitivo. El DPM es común en pacientes con cáncer. La mayoría de los derrames pleurales malignos son secundarios a metástasis en la pleura, con mayor frecuencia por cáncer de pulmón o de mama. Por lo general, se presenta como un derrame exudativo unilateral grande y la mayoría de los pacientes con derrame pleural maligno tienen disnea ^1,2.

El DPM es la segunda causa más frecuente de exudado pleural. La presencia de células malignas en el líquido pleural (LP) y/o tejido pleural confirma la presencia de cáncer diseminado o avanzado y se asocia con una menor esperanza de vida. La supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón con DPM es de 5,5 meses ^1,3.

Se debe realizar el diagnóstico de derrame pleural maligno y excluir otras causas como infecciosas. Muchos consideran que la tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro. Tiene alta especificidad, pero baja sensibilidad para distinguir entre DP benigno y maligno, y el mesotelioma de las metástasis pleurales ¹. La resonancia magnética (RM) ofrece imágenes de tejidos blandos de mejor calidad que las tomografías computarizadas. Por tanto, la RM tiene mayor sensibilidad para detectar afectación de la pared torácica y diafragmática, aunque las imágenes pulmonares tienen menor calidad. Aunque existen informes de tasas de sensibilidad y especificidad del 90% para diferenciar la DPM de la benigna, aún no se ha establecido el protocolo óptimo. Esto, sumado al acceso limitado a la RM en algunos centros, ha excluido a la RM de las pruebas de diagnóstico estándar para DPM(1). La ecografía torácica también es útil, sobre todo si se pueden identificar engrosamiento y nodularidad diafragmática o pleural (²).

Tras las pruebas de imagen, debemos obtener citología, generalmente se hace mediante aspiración de líquido pleural o biopsia pleural. La citología es la prueba inicial para establecer un diagnóstico de DPM. El rendimiento diagnóstico de la citología es cercano al 60%, con sensibilidad muy baja para mesotelioma (6%) y alta para adenocarcinomas (79%) ^1,3.

Existen datos contradictorios sobre si un volumen alto de líquido pleural (>50–60 cc) puede aumentar el rendimiento diagnóstico de la citología. Sin embargo, parece que un volumen de 20 a 40 cc sería suficiente para optimizar el rendimiento. El bajo rendimiento diagnóstico de este procedimiento se debe a que el tumor no siempre se localiza en la superficie de las células mesoteliales, donde las células malignas serán exfoliadas por el líquido pleural, sino que también pueden afectar la capa debajo de la capa serosa; por tanto, sólo unas pocas células malignas llegarán al espacio pleural ^1,4.

La inmunohistoquímica puede ayudar a diferenciar las células mesoteliales reactivas de las de metástasis de mesotelioma pleural maligno y adenocarcinoma, exponiéndose a diferentes paneles de anticuerpos, ya que cada una de ellas tiene antígenos específicos. Para validar el diagnóstico de mesotelioma frente al de adenocarcinoma, se necesitan dos marcadores de mesotelioma positivos (anticalretinina, anticitoqueratina CK5/6, antígeno tumoral anti-Wilms-1 o antígeno de membrana antiepitelial) y dos marcadores negativos de adenocarcinoma (anti-Ber-EP4, monoclonal). Se requieren antígeno anticancerígeno embrionario, factor de transcripción antitiroideo 1 o anti-MOC-31). Estos marcadores también pueden establecer el origen del adenocarcinoma con metástasis pleurales ¹.

El líquido pleural puede ser un exudado rico en linfocitos, aunque también puede ser trasudado. El líquido pleural no se asocia con características bioquímicas relevantes y la determinación de marcadores tumorales no ha demostrado ser útil de manera concluyente. La mesotelina se expresa en células mesoteliales normales y se sobreexpresa en mesotelioma, cáncer de pulmón, ovario y páncreas. Aunque la mesotelina se ha propuesto como marcador para el diagnóstico de mesotelioma [45], las pruebas de biomarcadores se recomiendan sólo para pacientes con una citología sospechosa que no son aptos para someterse a pruebas de diagnóstico más invasivas. ^1,4,5.

El tratamiento del DPM debe centrarse en el alivio de los síntomas y es meramente paliativo ^1,2. Hay numerosas intervenciones disponibles, que van desde drenaje con toracocentesis o catéter pleural permanente hasta opciones invasivas más definitivas, como la pleurodesis. No existe un mejor enfoque claro y se debe adoptar un enfoque centrado en el paciente ³. Se recomienda evitar la hospitalización y prevenir las complicaciones. También se deben tener en cuenta las preferencias individuales del paciente, junto con las comorbilidades, las presencia de loculaciones o un pulmón atrapado, las características del tumor o del tipo de cáncer ^1,2.

Pleurodesis:

El objetivo de la pleurodesis es inducir una respuesta inflamatoria en la pleura que fuerce la adhesión de las dos capas de la pleura para evitar la acumulación de líquido. La literatura demuestra que la pleurodesis mejora la disnea, aumenta la supervivencia [50] y reduce la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de futuras intervenciones. No se recomienda la pleurodesis en presencia de pulmón atrapado (30% de los casos) o múltiples septos pleurales, ya que no se conseguirá la aposición de las dos capas de la pleura y la pleurodesis no tendrá éxito. La probabilidad de éxito aumentará si el pH es <7,20 o el derrame es >50% del hemitórax. Quedan algunos aspectos por aclarar, como el agente esclerosante a utilizar, el tamaño de los tubos de drenaje a insertar o la administración de antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor ^1,6,7.

Catéter pleural tunelizado:

Los catéteres pleurales tunelizados (CPT) son tubos de silicona que se insertan por vía percutánea. Tienen una válvula unidireccional y mantienen la expansión pulmonar drenando de forma intermitentemente el líquido pleural, en lugar de inducir la obliteración del espacio pleural, como en el caso de la pleurodesis. El objetivo del CPT es controlar los síntomas sin hospitalización. Los CPT son tan efectivos como la pleurodesis como tratamiento de primera línea del DPM y pueden usarse en presencia de un pulmón atrapado. Además, puede lograr pleurodesis espontánea en 46-70% de los pacientes con expansión pulmonar completa causada por inflamación local inducida por el tumor o del propio CPT ¹.

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ANEXO