Análisis clínico en atención primaria.

AUTORES

1. Elisabet Ortega Rey. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Calatayud Norte. Zaragoza.
2. Alba María Domínguez Abad. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. UCI pediátrica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de salud. Centro de salud Univérsitas. Zaragoza.
4. Diana Merino Leiva. Diplomada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. UCI pediátrica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sara Viadas Núñez. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Valdefierro. Zaragoza.
6. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. Zaragoza.

RESUMEN

Una buena interpretación clínica de las pruebas de laboratorio ayudará a establecer un diagnóstico correcto para que la exploración del paciente sea la más completa posible.

Y aunque este aspecto concierne más en el campo de la medicina, es importante para enfermería, como partícipe en su ejecución y su implicación en los cuidados del paciente, conocer los parámetros básicos y su correcta lectura.

Al ser una especialidad tan extensa y con tantos datos, hemos querido simplificar de la manera más fundamental sus valores más utilizados para que sirva como referencia a cualquier sanitario.

PALABRAS CLAVE

Análisis clínico, laboratorio, extracción, sangre, enfermería.

ABSTRACT

A good clinical interpretation of the laboratory tests will help establish a correct diagnosis so that the patient’s examination is as complete as possible.

And although this aspect concerns more in the field of medicine, it is important for nursing, as a participant in its execution and its involvement in patient care, to know the basic parameters and their correct reading.

Being such an extensive specialty and with so much data, we wanted to simplify in the most fundamental way its most used values ​​so that they serve as a reference for any health worker.

KEY WORDS

Clinical analysis, laboratory, extraction, blood, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El nacimiento de los laboratorios tuvo lugar a pie de cama hace unos 200 años en Inglaterra, Francia y países de habla alemán. Su principal función era la ayuda en el diagnóstico de los enfermedades aunque en un principio solo se realizaba para docencia e investigación.

La idea de utilizar análisis químicos fue propuesta por el médico y químico francés Antoine François Fourcroy (1755-1809) en el cual, lo utilizará para estudiar excreciones, orina y las ‘descargas’ de los enfermos para averiguar la naturaleza de las enfermedades.

El aparataje era muy sencillo y se utilizaba en la cabecera del mismo paciente. Una de las pruebas que más se utilizaba era la de Bright con la que se detectaba la albúmina en orina, y de la que tan solo era necesario una cuchara y una vela siendo esta de fácil obtención y en grandes cantidades.

Camac publicó un artículo en la Revista de la Sociedad Médica Americana clasificando las objeciones que supondría tener laboratorio en un hospital.

• Precio (eran caros).
• Requerían de mucho espacio físico.
• Se tardaba bastante tiempo en la realización de las pruebas.
• Posibilidad de intoxicación por parte de los pacientes al ingerir sus reactivos.

En 1780, Francis Home presentó una de las primeras determinaciones para demostrar el ‘azúcar’ en orina. Por primera vez era posible determinarlo en ayunas.

En 1838, Rees demostró a través de un análisis de sangre de 12 onzas (360 mL) la cantidad de azúcar en su sangre con evaporaciones hasta aislar los cristales de glucosa.

En 1885, se descubrió la reacción de Liebermann-Buchard para determinar el colesterol en sangre siendo utilizado hasta los años 70 de nuestro siglo. Este consistía en utilizar ácido sulfúrico, anhídrido acético y cloroformo.

En 1897 se realizaron las primeras medidas de pH en sangre con un electrodo de hidrógeno.

El principal problema a finales del siglo XIX era la falta de métodos cuantitativos de análisis, que emplean pequeños volúmenes de sangre.

En los primeros años del siglo XX comienzan a aparecer las primeras especialidades, como la hematología, la microbiología, la anatomía patológica y la química clínica. También aparece el uso de la jeringa hipodérmica para obtener muestras de sangre.

En 1911, Peter Rona y Leonor Michaelis descubrieron la presencia de la enzima lipasa en sangre.

En 1913, Snapper y Van Der Bergh utilizaron la reacción de Erhlich demostrando la presencia de bilirrubina en suero.

En 1925, Gerhard Katsh medió para el uso de la lipasa y amilasa en el diagnóstico de enfermedades pancreáticas. Había muchísimos estudios durante esos años sobre las enzimas pero no eran bien aceptados por sus múltiples controversias.

En 1926, Svedberg utilizó la primera ultracentrífuga analítica y estimó la masa molar de la hemoglobina.

En 1957, Leonard T Skeggs publicó un trabajo sobre el comienzo de la automatización de los laboratorios clínicos. Esto provocó un cambio profundo tanto a la hora del nº de aumentos de análisis como controlar mejor todos los pasos de su manipulación.

PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCIÓN:

La extracción sanguínea consiste en acceder al torrente sanguíneo para su posterior análisis en el laboratorio, la cual se puede realizar con diferentes técnicas:

• Punción venosa.
• Punción arterial.
• Punción capilar.
• Extracción a través de catéter periférico y central.
• Extracción a través de acceso arterial.

Trataremos la recogida de sangre a través de punción venosa por ser la más habitual de todas.

Los lugares de punción son:

1. Fosa anterocubital: vena basílica, cefálica y mediana (ZONA DE ELECCIÓN).
2. Antebrazo: vena radial, cubital y mediana (muy habituales).
3. Mano: venas dorsales (a menudo en personas donde se punciona con mucha frecuencia en la zona anterior).
4. Cuero cabelludo: venas superficiales del cráneo (neonatos y niños pequeños).
5. Cuello: yugular externa (de forma puntual y habiendo agotado otras zonas).
6. Axilar: vena axilar (zona no muy habitual).
7. Tobillo: safena interna y externa (no suele ser zona habitual).
8. Pie: venas dorsales (no suele ser zona habitual).

Los materiales necesarios para la técnica son:

• Guantes desechables no estériles, dependiendo de la finalidad de la extracción y la situación del paciente.
• Palomillas simples o con conexión a campana de vacío.
• Agujas de extracción con dispositivo de bioseguridad si es posible.
• Campana o adaptador para extracción por vacío.
• Tubos de vacío para analítica (bioquímica, hemograma, coagulación, etc.).
• Frascos de hemocultivos.
• Etiquetas para identificar las muestras.
• Torundas de algodón y/o gasas estériles.
• Alcohol de 70º o clorhexidina acuosa al 2%.
• Almohadilla o reposabrazos.
• Compresor.
• Apósito o tiritas.
• Contenedor de material cortopunzante de acuerdo a la normativa vigente.

Los pasos a seguir para realizar la técnica son:

• Identificar al paciente y petición de analítica: datos médicos, datos del paciente, servicio solicitante, servicio de destino, firma del facultativo y tubos con parámetros a extraer.
• Explicaremos la técnica al paciente.
• Lavado de manos con agua y jabón, de acuerdo al protocolo de higiene de manos y desinfección.
• Colocación de guantes.
• Asegurar la posición del brazo del paciente.
• Colocar compresor unos 10 cm o 4 traveses de dedo por encima de la zona de punción elegida.
• Pedir al paciente que abra y cierre el puño varias veces y que lo deje cerrado.
• Seleccionar la vena que se va a puncionar con palpación directa. Al ser palpada se aprecia un ligero rebote.
• Aplicar antiséptico.
• Inmovilizar la vena seleccionada con un dedo por debajo de la zona de punción y tensamos para fijarla.
• Introducimos la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo entre 15 y 30º grados respecto a la piel.
• Liberar el compresor.
• Extraer la sangre necesaria acorde al nivel de llenado de cada tubo.
• Sacar la aguja y aplicar presión con algodón o gasa hasta lograr hemostasia.
• Colocar apósito y pedir al paciente que haga presión entre 5-10 minutos sin flexionar el brazo.
• Mover suavemente los tubos que contengan aditivos.
• Etiquetar tubos.
• Retirar material usado, desechando de forma correcta cada uno de ellos.
• Lavado de manos.
• Registro de procedimiento en la Historia clínica del paciente o programa informático.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones más habituales son:

• Sangrado excesivo por el punto de punción. Hay que preguntar a paciente o familiar si tiene predisposición al sangrado posterior o si toma algún antiagregante/anticoagulante.
• Infección por pérdida de integridad de la piel o manejo inadecuado.
• Punciones múltiples para localizar la vena.
• Inoculación accidental con las agujas empleadas.
• Formación de hematomas. No se aconseja flexión del brazo en ningún caso.
• Desmayo o sensación de mareo. Si el paciente tiene antecedentes, colocar en decúbito supino y lugar tranquilo.
• Dolor en la zona de punción.

ORDEN LLENADO DE LOS TUBOS:

1. Frasco de hemocultivos.
2. Tubo de coagulación de citrato.
3. Tubo seco sin activador de coagulación.
4. Tubo con gel separador de suero y activador de coagulación.
5. Tubo de heparina con o sin gel separador de plasma.
6. Tubo con EDTA.

PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS:

• Acetona en Orina: valoración de descompensación en diabetes. Tiras reactivas.
• Ácido úrico: diagnóstico diferencial de artritis. Valores en hombre: 2,5-8,0 mg/dl. Valores en mujeres: 1,3-6,0 mg/dl.
• Amilasa: sospecha clínica de pancreatitis. Los valores en suero no deben sobrepasar 110 U/l.
• Antígeno CA -15.3: Seguimiento del tratamiento y despistaje precoz de metástasis de tumores de mama, ovario y pulmón.
• Antígeno CA – 72.4: Control de recurrencias de cáncer gástrico. Valor de hasta 4,6 U/ml.
• Antígeno CA – 125: seguimiento de tratamiento de la neoplasia de ovario. Cada 3 meses los dos primeros años y posteriormente de forma anual. Valores: no sobrepasar los 35 U/ml.
• CEA: pronóstico y seguimiento de neoplasia de colón. Valores para mujeres inferior a 2,5 ng/ml y para hombres inferior a 6,2 ng/ml.
• SCC: Seguimiento de recidivas postquirúrgicas del cáncer de cérvix, carcinoma de células escamosas de cabeza, cuello, canal anal, esófago y de pulmón. Los valores no deben superar 1.5 ng/ml.
• Bilirrubina total: seguimiento de las ictericias y hepatitis víricas. Valores normales entre 0,3-1 mg/dl.
• Bun o Urea o Nitrógeno Ureico: seguimiento de la insuficiencia renal aguda y evaluación del filtrado glomerular. Valores por debajo de 40 mg/dl.
• Calcio libre: investigar o controlar enfermedades de los huesos o metabolismo del calcio. Valores de referencia entre 4,25-5,25 mg/dl.
• Capacidad total de fijación del hierro: concentración de transferrina y capacidad de transportar el hierro. Valores normales entre 260- 400 mg/dl en hombre y 260-445 en mujeres.
• Cloro: estudio del equilibrio ácido-básico. Valores entre 95-103 mEq/L.
• Colesterol: seguimiento de las dislipemias y marcador de riesgo cardiovascular. Valores por debajo de 200 mg/dl.
• Colesterol HDL: predicción de patología cardiovascular, deficiencia de Lecitin-Colesterol-Acil-Transferasa, enfermedad de Tangier, deficiencias de ApoA-1 y ApoC-III y en el seguimiento de las hipercolesterolemias en general. Los valores oscilan entre 40-90 mg/dl en varones y 40-80 mg/dl en mujeres.
• Colesterol LDL: predicción de patología cardiovascular en prevención secundaria. Normal por debajo de 160 mg/dl; pero en pacientes con patologías vasculares previa se aconseja cifras por debajo de 100 mg/dl.
• Coombs directo: indicado en diagnóstico de la hemólisis postransfusional, anemia hemolítica autoinmune o enfermedad hemolítica neonatal. Valores negativos.
• Creatinina: evalúa la función renal. Valores por debajo de 1,1 mg/dl.
• Ferritina: diagnosticar el déficit en los depósitos orgánicos de hierro. Valores de referencia entre 30-300 ng/ml en hombres y 10-200 ng/ml en mujeres.
• Fibrinógeno: diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada y en la deficiencia de fibrinógeno hereditario. Valores entre 200-450 mg/dl.
• Fosfatasa alcalina: diagnóstico y evolución de enfermedades hepatobiliares y enfermedades óseas con alteraciones de la actividad osteoblástica. Valores de referencia hasta 279 U/L, siendo la fracción hepática entre 50-67%, la fracción ósea entre un 38-58% y la fracción intestinal hasta un 15%.
• Fósforo: útil para el estudio del metabolismo fosfocálcico. Su valores se sitúan entre 2,5-4,5 mg/dl.
• FSH: útil para el estudio de amenorreas sin hirsutismo, retrasos puberales, estudios de fertilidad, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, estudios de función gonadal o el síndrome de ovarios poliquísticos. Los valores de referencia en mujeres en fase folicular 1,7-11,7 mUI/ml, mitad del ciclo 2,9-29,6, en fase luteínica entre 0,7-11,2 y en la post-menopausia entre 21,7-153.
• GGT: Control de hepatopatías enólicas y procesos obstructivos biliares. Sus valores están por debajo de 50 mg/dl en varones y de un 40 mg/dl en mujeres.
• Glucosa: evaluar y diagnosticar alteraciones del metabolismo de los carbohidratos. Es el principal marcador en la diabetes mellitus junto con la hemoglobina glicosilada. Sus valores son 65-100 mg/dl.
• GOT: determinar afecciones hepáticas. Valores por debajo de 35 U/L.
• GPT: diagnóstico y seguimiento de enfermedades hepáticas. Valores por debajo de 40 U/L.
• Hematíes: diagnóstico de anemias y policitemias. Valores entre 4,0-5,5 millones / mm3 en mujeres y 4,5-6,0 millones/mm3 en varones.
• Hematocrito: diagnóstico de anemias y policitemias. Valores en hombres de 40.7 a 50.3% y en mujeres de 36.1 a 44.3%.
• Hemoglobina glicosilada: seguimiento y evaluación control diabético. Valores normales entre 4-6%. Pacientes diabéticos bien controlados entre 6-7%. Control deficiente entre 7-9% y por encima de 9% mal control.
• Hierro: diagnóstico diferencial de anemias microcíticas e hipocrómicas. Valores entre 59-158 mcg/dl en hombres y 37.197 mcg/dl en mujeres.
• Inmunoglobulina A: evaluación inmunidad humoral, deficiencias de anticuerpos y seguimiento de gammapatías monoclonales. Valores de suero entre 70-400 mg/dl.
• Inmunoglobulina G: estudio de inmunidad humoral y en el diagnóstico y seguimiento de algunas gammapatías monoclonales. Valores totales entre 680-1530 mg/dl.
• Inmunoglobulina M: estudio de la inmunidad humoral y en el diagnóstico y seguimiento de algunas gammapatías monoclonales. Valores entre 40-240 mg/dl.
• LDH: estudio de enfermedades hemolíticas y para el diagnóstico tardío del infarto agudo de miocardio. Valores de referencia entre 230-460 U/L.
• LH: información sobre la función del eje hipotálamo-hipofisario permitiendo diferenciar síndromes de disfunción gonadal primaria o secundaria. Los valores en varones son entre 0,8-7,6 mUI/ml. En mujeres depende de la fase en que se encuentre su ciclo menstrual:
  • Fase folicular entre 0,7-13,8 mUI/ml.
  • Fase ovulatoria entre 8-56,3 mUI/ml.
  • Fase luteínica entre 0,7-12,3 mUI/ml.
• Litio: optimizar posología en patologías maniacodepresiva (trastorno bipolar). Los niveles terapéuticos se sitúan entre 0,6-1,2 mE/L.
• Orina (sedimento, urocultivo y antibiograma): infecciones urinarias, posibilidad de orientación de cálculos urinarios e identificación del número y tipos de bacterias presentes en la orina.
• Potasio: evaluación de la debilidad muscular, alteraciones gastrointestinales, encefalopatías hepáticas, leucemias y para la prevención de arritmias. Valores entre 3,5-5,3 mEq/L.
• Progesterona: estudio del ciclo menstrual, para saber si éste es ovulatorio o no. Los valores dependen del ciclo menstrual:
  • Fase folicular: 0,15-1,40 ng/ml.
  • Fase luteínica : 3,34-28 ng/ml.
  • Postmenopausia: hasta 0,73 ng/ml.
  • Con anticonceptivos orales: 0,34-0,92 ng/ml.
• Prolactina: útil en el estudio de enfermedades del eje hipotálamo-hipofisario. Valores de referencia en varones entre 2,5-17 ng/ml, en mujeres entre 3-29,2 ng/ml y en la menopausia entre 2-20,3 ng/ml.
• PSA: pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Indican patología prostática a partir de 4 ng/ml. El PSA libre no suele sobrepasar los 0,9 ng/ml y el ratio PSA libre/ PSA total >0,2 indica una probable hiperplasia benigna de próstata. En fumadores puede ser normal entre 4-10 ng/ml.
• Sodio. útil para los trastornos que afectan al balance sodio. Sus valores se sitúan entre 136-146 mEq/L.
• Testosterona: diagnóstico de tumores productores de andrógenos, evaluación de la función testicular y diagnóstico etiológico del hirsutismo. El valor en varones adultos se encuentra entre 2,4-8,3 ng/ml y 0,14-0,76 ng/ml en mujeres.
• Tiempo de protrombina: detectar alteraciones de la vía extrínseca de la coagulación. Útil para la dosificación de la anticoagulación, en cuyo caso se expresa como INR (international Normalized Ratio). Valores normales hasta 1,1 y el TP hasta 13 segundos.
• Transferrina: diagnóstico de anemias ferropénicas y para la hemocromatosis. Valores entre 193-378 mg/dl.
• Triglicéridos: estudio de hiperlipemia combinada o hipertrigliceridemias. Valores de referencia de hasta 190 mg/dl.
• TSH: valoración de la disfunción tiroidea. Valores de referencia entre 0.35-5.5 mcUI/ml.
• TTP: diagnóstico y valoración de trastornos hemorrágicos. Debe ocurrir entre 25-35 segundos.
• Vitamina B12: diagnóstico de la anemia megaloblástica o valorar déficits o intoxicaciones por la misma. Valores entre 180-710 pg/ml.
• Vitamina D: valorar trastornos óseos y alteraciones en el balance del calcio. Sus valores se sitúan entre 25-95 ng/ml; siendo tóxicos valores por encima de 160 ng/ml.
• VSG: detección de procesos inflamatorios o infecciosos, crónicos o tumorales y para la evolución de enfermedades infecciosas o crónicas inflamatorias. Normales por debajo de 20 mm/h.

CONCLUSIÓN

Los valores de referencia de una analítica sanguínea nos pueden servir para aportar mucha información valiosa en el estudio de la patología. Para evaluarlo en su totalidad, tendremos que hacer una interpretación de signos y síntomas, historia clínica y antecedentes familiares.

Es una técnica sencilla, barata y que aporta muchísima información útil para la diagnosis del paciente.

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