Accidente cardiovascular. Caso clínico

 

AUTORES

1. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.
2. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
3. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.
4. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
5. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
6. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.

 

RESUMEN

Mujer de 43 años que acude a servicio de urgencias por paresia o parálisis.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, infarto cerebral.

ABSTRACT

43-year-old woman presenting to the emergency department for paresis or paralysis.

KEY WORDS

Cerebrovascular accident, transient ischemic attack, cerebral stroke.

INTRODUCCIÓN

El término ictus isquémico hace referencia a la isquemia cerebral focal, que es aquella que sucede en una zona vascular delimitada al obstruirse la arteria que irriga dicho espacio. Cuando se origina muerte celular se designa infarto cerebral. El ataque isquémico transitorio (AIT) es un suceso de disfunción neurológica transitoria producido por una isquemia focal cerebral sin evidencia de lesión isquémica permanente ¹.

Manifestaciones clínicas:

El ictus se identifica por un déficit neurológico focal de inicio brusco. Las manifestaciones clínicas dependen de la zona cerebral afectada. En el caso de las patologías de pequeño vaso, se representan los siguientes síndromes lacunares típicos: síndrome motor puro (paresia facio-braquio-crural de un hemicuerpo, dañando como mínimo a 2 de estas 3 regiones); síndrome sensitivo puro (hipoestesia o parestesias facio-braquio-crurales, dañando a 2 de 3 regiones); síndrome sensitivo-motor (paresia con hipoestesia), disartria con mano torpe y hemiparesia con hemiataxia ¹.

Factores de riesgo:

Se han reconocido numerosos factores de riesgo para el infarto cerebral. En general, pueden ser numerados en dos grupos no modificables y modificables. Los principales factores de riesgo no modificables son ¹:

• Edad: pueden suceder a cualquier edad, pero su incidencia se incrementa a casi el doble con cada década a partir de los 55 años.
• Sexo: las mujeres en edad fértil muestran unos factores de riesgo asociados originarios de la influencia hormonal como el embarazo y el puerperio o el uso de anticonceptivos hormonales.
• Raza: mayor en afroamericanos que en caucásicos.
• Factores genéticos.

 

En cuanto a los factores de riesgo modificables podemos apreciar ¹:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes Mellitus y síndrome metabólico.
• Obesidad.
• Dislipidemia.
• Tabaco.
• Alcohol.
• Estrés.
• Cardiopatías.
• Estados de hipercoagulabilidad e hiperhomocisteinemia.
• Embarazo y puerperio.
• Tratamientos hormonales.

 

Epidemiología:

El ictus es la causa más habitual de discapacidad permanente en la edad adulta y una de las primeras causas de muerte en nuestro país y en todo el mundo occidental, produciendo por ello un gran sufrimiento personal y un inmenso coste a la sociedad. En el caso particular de España, la tasa de incidencia acumulada por 100.000 habitantes de la patología vascular cerebral remonta en la población >24 años a 218 nuevos casos en varones y 127 en mujeres ².

En nuestro país, del total de ictus, el 80% son isquémicos y el 16,4% son AIT. La incidencia anual cruda de ictus es de 187/100.000 personas/año; de ictus isquémico es de 150/100.000 personas/año y 30/100.000 personas año para el AIT ¹.

Diagnóstico:

Es indispensable llegar al diagnóstico de ictus isquémico y evaluar el estado del árbol vascular cerebral en el menor tiempo posible, para así poder instaurar el mejor tratamiento en cada tipo de paciente. El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ictus contiene los siguientes apartados: historia clínica, exploración neurológica y general y pruebas complementarias ¹.

El código ictus es un método de identificación y derivación de pacientes cuyo objetivo es cerciorarse el acceso a un centro de referencia de enfermedad cerebrovascular a todos los pacientes con ictus agudo en el menor tiempo posible. El sistema necesita una estrecha coordinación dentro de unos límites geográficos concretos entre los servicios de emergencias médicas, los centros de atención primaria y los hospitales, y el centro de referencia de ictus, donde es posible dar una atención especializada y tratamientos específicos a dichos pacientes de manera continuada. El establecimiento del código ictus ha confirmado ser eficaz, disminuyendo el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el acceso a un diagnóstico y tratamientos especializados. Se ha visto incrementado el número de enfermos atendidos en unidades de ictus, al igual que tratados con fármacos fibrinolíticos. En determinados momentos los tratamientos encaminados a lograr una rápida y eficaz recanalización arterial se basan en técnicas avanzadas de neuroimagen o neurorradiología intervencionista, utilizables únicamente en centros terciarios. Por ello el código ictus debe recoger varios niveles de atención en función de los medios terapéuticos indicados en cada caso, adecuados en centros de referencia básicos o terciarios ².

Tratamiento y cuidados generales del ictus agudo:

El ictus isquémico agudo (IIA) es un ejemplo de patología en la que el tiempo corre en contra del enfermo y los profesionales sanitarios deben intervenir a contrarreloj. Por ello, es primordial el establecimiento de medidas organizativas que permitan disminuir los tiempos de actuación en el ictus. Se ha verificado que la aplicación de medidas generales de tratamiento prehospitalario y hospitalario disminuye de forma importante su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que añadir los beneficios de las medidas concretas, como la atención precoz por neurólogos especializados en unidades de ictus, o el manejo de fármacos trombolíticos en las primeras horas, dentro de la llamada ventana terapéutica, cuando la zona isquémica es un tejido cerebral potencialmente salvable. Actualmente se ha incorporado la posibilidad de tratamiento endovascular con el objetivo de conseguir la recanalización arterial en pacientes con tiempo de evolución mayor a 4,5 horas, contraindicación a la trombolisis intravenosa o error de esta. Por tanto, los elementos esenciales del tratamiento del IIA van a ser la apropiada organización asistencial que permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores circunstancias, los cuidados generales, los tratamientos determinados de recanalización arterial, así como la prevención y tratamiento de las complicaciones, todo ello eficazmente protocolizado ³.

El manejo del ictus debe albergar la conservación de las funciones vitales, el cuidado de las funciones cardiacas y respiratorias, mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y nutricional, con especial atención a la tensión arterial y los niveles séricos de glucemia. Todas estas medidas deben estar recopiladas en protocolos de práctica clínica que permitan organizar los cuidados estandarizados basados en la evidencia científica en una matriz temporal que acumula la sucesión de actividades, figurando de forma esquematizada todos los métodos diagnósticos y terapéuticos, con el fin de evitar inestabilidad y garantizar una atención completa a todos los pacientes ³.

Prevención secundaria:

El tratamiento preventivo de los pacientes que han sufrido un AIT o un infarto cerebral se basa en la acción sobre el estilo de vida, sobre los factores de riesgo vascular, así como en actividades terapéuticas específicas según el subtipo etiológico de ictus. Como medidas frecuentes se recomienda que los pacientes sigan una dieta basada en la dieta mediterránea, perder peso si hay sobrepeso u obesidad, efectuar al menos 3-4 sesiones semanales de por lo menos 40 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad modera. En el caso de personas con discapacidad tras el ictus, se recomienda iniciar un programa de ejercicio bajo la supervisión de un profesional sanitario ¹.

Pronóstico:

Los ictus isquémicos, con el perfeccionamiento en el proceso diagnóstico y el progreso de tratamientos recanalizadores, han demostrado en estudios poblacionales una disminución de la mortalidad acusada al ictus, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 16% en nuestro país. Los principales factores predictores de mal pronóstico en el infarto cerebral son la edad (a mayor edad aumenta el riesgo de complicaciones) y la gravedad del ictus, medida por la escala NIHSS (a mayor puntuación existe más dependencia y mortalidad). Además, infartos de mayor volumen, con afectación de una zona de gran vaso (arteria carótida, cerebral media o basilar), la formación de edema cerebral, la transformación hemorrágica sintomática y la presencia de una pobre circulación colateral también demuestran peor pronóstico. Con respecto al AIT, lo más significativo es llegar pronto a un diagnóstico etiológico para poner el tratamiento apropiado en prevención secundaria y evitar un infarto cerebral ¹.

Calidad de vida:

Calidad de vida (CV) es un concepto usado para valorar el bienestar social general de individuos y colectividades por sí mismos. Los factores psicosociales, situación general de la vida, el bienestar, la red social, la educación y la economía son significativos en la predicción de la CV general de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Es innegable la influencia negativa del ictus sobre la CV según la opinión que tienen los pacientes, ya que consigue afectar todas las esferas del individuo, y le imposibilita el libre desarrollo de sus actividades de la vida diaria que demandan algún tipo de esfuerzo, aunque dicha condición no solo es física, ya que interfiere además en las relaciones del enfermo con sus familiares, amigos y otras personas que componen el círculo social ⁴.

Prevención terciaria:

El ictus tanto isquémico como hemorrágico es la principal causa de discapacidad en adultos. Esta discapacidad suele corresponder al amplio y heterogéneo número de secuelas que produce, afectando de forma muy significativa la vida cotidiana, al alterar de manera diversa y compleja las funciones cognitivas y funcionales. Las seis áreas que se ven dañadas por el ictus (cognitiva, emocional, comunicación y lenguaje, motora, sensitiva y visual) padecen importantes efectos que interactúan y retroactúan unos con otros, formando déficits complejos que van más allá de cada área de función. La rehabilitación en el ACV es un proceso que, con una visión integral e interdisciplinaria, busca reducir la incidencia de complicaciones que son prevenibles, evitar un incremento del déficit neurológico, reducir los tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al enfermo y a su familia en el proceso de tratamiento, y optimizar los resultados funcionales y la reintegración social ⁵.

La rehabilitación integral se identifica por su globalidad, ya que trabaja aspectos físicos, cognitivos y sociales, con el fin de alcanzar la máxima independencia posible, promover la salud y mejorar la calidad de vida del paciente. En el caso de los pacientes con daño cerebrovascular, se trata de un proceso limitado en el tiempo y encaminado a remediar los déficits, minimizando la discapacidad, así como maximizando la capacidad funcional, la independencia del paciente y la reintegración en su entorno. Estos objetivos demandan un abordaje multidisciplinar del proceso rehabilitador. Los criterios de rehabilitación integral los implanta el equipo responsable del proceso asistencial, que está integrado por diversos profesionales competentes en su área de intervención, aunque muchos otros profesionales intermedien a lo largo de todo el proceso. Se analizan las áreas afectadas en el paciente, el pronóstico, y la situación personal y sociofamiliar, instaurándose el plan de rehabilitación integral al alta hospitalaria por dicho equipo multidisciplinar ⁵.

Este plan contiene:

1. Áreas perjudicadas.
2. Indicaciones del tratamiento que necesita el alta por parte de cada profesional competente en esa área dañada.
3. Pronóstico.
4. Características personales.
5. Situación sociofamiliar.

 

La introducción de estos cinco componentes garantiza que acceda a ese tratamiento rehabilitador integral personalizado ⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia actual:

Paciente de 43 años que acude al servicio de urgencias por cuadro súbito de dificultad para hablar y coger aire. Además, de la dificultad para la movilización de los dedos. Refiere pérdida de fuerza en brazo derecho y caída.

Cabe destacar, la presencia de lupus eritematoso sistémico con síndrome antifosfolipídico asociado, de años de evolución. Refiere que estos días ha descansado menos por cefalea. No refiere episodios estresantes últimamente.

Antecedentes:

Datos clínicos:

• lupus eritematoso sistémico con síndrome antifosfolipídico.
• HTA.
• IQ Apendicectomía.

 

Medicación actual:

MESTINON 60MG si precisa; PARACETAMOL 1.000MG si precisa; VALSARTÁN 160 MG 1 cada 1

Día; FERPLEX 40 MG 1.0 cada 24 Horas; DOLQUINE 200 MG 1.0 cada 24 Horas; AMLODIPINO 5 MG 1 cada 1 Día; NEXIUM MUPS 20 MG 1 cada 1 Día; ADIRO 100 MG 1 cada 1 Día; IMUREL 50 MG 2 al día; Amlodipino 5mg 1 al día; Duloxetina 30 mg 1 al día.

Alergias:

Penicilinas.

Exploración física:

Tensión Arterial: 137/73 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 114 p.m., Temperatura: 36,40 ºC, Saturación de Oxígeno: 9

Exploración neurológica: consciente y orientada. CV conservados. PPCC: pupilas anisocóricas (izquierda en midriasis) normorreactivas, parálisis facial supranuclear derecha, reflejo corneal bilateral presente, MOEs normales, sensibilidad facial conservada, movilización lengua normal, no fasciculaciones, no claudicación mandibular, resto de pares craneales bajos normales. Sensibilidad global conservada, fuerza global conservada a excepción de movilidad dedos mano derecha (fuerza 2/5). ROT bilaterales, vivos, con ampliación del área reflexógena. RCP flexor bilateral. Reflejo glabelar presente agotable.

Resumen pruebas complementarias:

AS:

– GFR-CKD EPI: 95,38 ml/min.

– Hemograma:

hemoglobina 12,6 g/dL, HEMATOCRITO 34,7%. Plaquetas 101 10^3/μL.

Coagulación: parámetros dentro de la normalidad.

TC craneal: No hay indicios de hemorragia cerebral.

Evolución y comentarios:

Exploración neurológica: consciente, sigue órdenes sencillas. Lenguaje espontáneo omitido, anartria (2+3), comprensión trastornada para órdenes complejas. ROT simétricos y presentes. RCP derecho indiferente. Debilidad distal 2/5 en mano derecha, pronación de la ESD contra gravedad. No debilidad en mmii. Hipoalgesia peribucal derecha (1). Nervios craneales: anisocoria con midriasis reactiva izquierda, debilidad facial derecha de predominio inferior (3), dificultad para movilización lingual, motilidad velopalatina guardada, no claudicación mandibular. NIHSS (NIHSS 3 facial, 2 orientación, mutismo 2 + 3, 1 claudicación motora).

Perspectivas diagnóstico: sospecha de ACV AGUDO en territorio mal definido.

 

Diagnóstico principal:

ACV.

Ictus isquémico agudo.

Motivo de alta:

Ingreso en planta.

 

VALORACIÓN NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN:

Respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia, saturación de O2 de 99% basal.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Dieta equilibrada y buenos hábitos higiénico-dietéticos. Bien hidratada. Necesita ayuda.

3. ELIMINACIÓN:

Continente, capaz de cuidarse sonda.

4. MOVILIZACIÓN:

Dependiente.

5. REPOSO / SUEÑO:

Sueño reparador.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE:

Dependiente.

7. TERMORREGULACIÓN:

Afebril. Mantiene una adecuada temperatura corporal.

8. HIGIENE / PIEL:

Independiente para aseo cara y manos. Se peina. Necesita ayuda para lavado.

9. SEGURIDAD:

Dependencia severa.

10. COMUNICACIÓN:

Consciente y en alerta. Disartria y afasia.

11. CREENCIAS Y VALORES:

Se muestra preocupada por la situación actual. Acompañada de marido y madre.

12. TRABAJAR/REALIZARSE:

Trabaja como cocinera en un restaurante.

13. OCIO:

Le gusta practicar natación y pasar tiempo con sus mascotas.

14. APRENDER:

Muestra conocimientos correctos sobre el cuidado de la salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC ^6,7,8

(00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c ACV m/p incapacidad para encontrar las palabras.

Deducción, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir, y usar un sistema de símbolos.

Objetivos (NOC):

1931-Control del riesgo: accidente cerebrovascular.

Indicadores:

• controla la tensión arterial.
• Utiliza las medicaciones como están prescritas.
• Utiliza técnicas para controlar el estrés.

 

0903-Comunicación: expresiva.

Indicadores:

• Utiliza la conversación con claridad.
• Utiliza el lenguaje escrito.
• Dirige los mensajes de forma apropiada.

 

Intervenciones (NIC).

5520-Facilitar el aprendizaje.

Actividades:

• Fomentar la participación activa del individuo, familia y/o comunidad.
• Establecer metas realistas con el individuo, familia y/o comunidad.
• Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en términos mensurables/observables.

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de fuerza dedos mano derecha m/p dificultad para la movilización.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos (NOC)

0215-Movimiento articular: dedos.

Indicadores:

• Hiperflexión metacarpofalángica de 30º (derecha).
• Flexión metacarpofalángica de 90º (derecho).
• Extensión metacarpofalángica de 0º (derecho).

 

1705-Orientación sobre la salud.

Indicadores:

• Se centraliza en la adaptación a las situaciones de la vida.
• Se centra en mantener las capacidades funcionales.
• Se centra en la prevención y en el control de la enfermedad.

 

Intervenciones (NIC).

0221-Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
• Enseñar acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
• Ayudar al paciente en la deambulación inicial, si es necesario.

(00109) Déficit de autocuidado: vestido.

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal r/c ACV m/p capacidad alterada para ponerse o quitarse las prendas necesarias.

Objetivos (NOC):

0302-Autocuidados: vestir.

Indicadores:

• Se quita la ropa.
• Se coloca los zapatos.
• Se abrocha la ropa.

 

2000-Calidad de vida.

Indicadores:

• Agrado con la capacidad de superación.
• Satisfacción con el concepto de sí mismo.
• Satisfacción con el estado de ánimo general.

 

Intervenciones (NIC):

1802-Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

• Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
• Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
• Apoyo con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Benavente L, Villanueva MJ, Vega P, Casado I, Vidal JA, Castaño B, et al. El código ictus de Asturias. Neurología [Internet]. 2016 [citado el 27 de enero 2023]; 31(3): 143-148. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.07.012
3. Fuentes B, Martínez-Sánchez P, Díez Tejedor E. Protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo. Medicine [Internet]. 2015 [citado el 27 de enero 2023]; 11 (71): 4282-4287. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0304-5412(15)30007-X.
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