Actuación de enfermería en el paciente con implante de marcapasos definitivo

 

AUTORES

1. Oumaima Aboulmakarim Rabbani. Graduada en Enfermería, Zaragoza.
2. Paula Bujalance Latasa. Graduada en Enfermería, Zaragoza.  
3. Silvia Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería, Zaragoza.
4. Ariadna Gracia Prad. Graduada en Enfermería, Zaragoza. 

 

RESUMEN 

Un marcapasos es un dispositivo eléctrico que estimula y regula la actividad eléctrica del corazón cuando el sistema eléctrico falla. Existen varios tipos dependiendo del tipo de estimulación. Dado el continuo aumento de población envejecida, cada vez es más frecuente hallar pacientes portadores de marcapasos, que requieren una serie de cuidados e información y que tanto el profesional sanitario como el paciente deben conocer.

El objetivo principal se centra en abordar los conocimientos sobre el tema, en conocer y reconocer las posibles complicaciones, identificar el papel que desarrolla la enfermería tanto en los cuidados asistenciales como en la educación sanitaria para el correcto funcionamiento del sistema y mejora de calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Marcapasos artificial, enfermería, pacientes, cuidados intraoperatorios, cuidados preoperatorios, cuidados posoperatorios.

ABSTRACT

A pacemaker is an electrical device that stimulates and regulates the electrical activity of the heart when the electrical system fails. There are several types depending on the type of stimulation. Given the continuous increase in the aging population, it is increasingly common to encounter patients with pacemakers, who require a series of care and information that both the health professional and the patient must be aware of.

The main objective focuses on addressing knowledge on the subject, knowing and recognizing possible complications, identifying the role that nursing plays both in healthcare and in health education for the correct functioning of the system and improvement in quality of life.

KEY WORDS 

Artificial pacemakers, nursing, patients, intraoperative care, preoperative care, postoperative care.

DESARROLLO DEL TEMA 

A finales del siglo XVIII, Luigi Galvani descubrió que podía provocar la contracción de los músculos de las ancas de una rana  haciendo pasar corriente eléctrica. A continuación, casi un siglo después, Guillaume de Boulogne realizó con éxito la primera reanimación de un niño utilizando electricidad. Lo consiguió  introduciendo una corriente eléctrica en el tórax del paciente con un electrodo en la pierna. Tras dicho descubrimiento, se registraron numerosas reanimaciones, lo que llevó al Dr. Hyman a desarrollar un dispositivo eléctrico que constaba de un generador de impulsos externo cargado manualmente y conectado a unos cables transtorácicos que llegaban hasta el corazón.

No obstante, su invento no tuvo tanta expectación. En 1952, Paul M.Zoll publicó sobre dicha estimulación generando una nueva era. En 1958, en Estocolmo (Suecia), el cirujano cardíaco Ake Senning implantó el primer marcapasos interno. El primer paciente fue el sueco Arne Arson¹.

En la actualidad, un marcapasos es un dispositivo eléctrico que se compone de una batería de litio – yodo encargada de almacenar la energía, un generador que crea impulsos eléctricos ajustables y unos cables (electrodos) que transmiten dicha energía en el lugar deseado para mantener o restablecer un latido cardíaco funcional².

MODALIDADES DE MARCAPASOS

Según la temporalidad: 

Existen dos tipos de estimulación: temporal, cuando la causa que produce la arritmia es transitoria, urgente o potencialmente reversible, o como definitiva, cuando la estimulación eléctrica es el único tratamiento.

1) Marcapasos temporales:

• Sistema transcutáneo (generalmente incluidos en algunos desfibriladores): Estimulación eléctrica a través de la pared torácica mediante el uso de electrodos de superficie conectados a un generador externo. Las descargas provocan dolor e incomodidad en el paciente por lo que  se precisa de sedoanalgesia. Se utilizan principalmente ante una situación de extrema urgencia o ante una contraindicación a procedimientos invasivos.
• Sistema transvenoso o epicárdico: Estimulación eléctrica a través de cables conectados a un generador externo. Éstos son introducidos en las cavidades cardiacas bien a través de un acceso venoso o a través de una cirugía cardiaca¹.

 

2) Sistema definitivo o permanente:

Implante de dispositivo a nivel subcutáneo (bajo las fascia pectoral) por debajo de la clavícula cuyos cables se introducen por vía venosa hasta las cavidades cardíacas (aurícula derecha y/ o ventrículo derecho) que se pretende estimular^1,3.

La duración media de la batería es de aproximadamente 8 a 15 años. Ésta depende de la energía necesaria para estimular el corazón y del uso que se haga del dispositivo, siendo variable entre pacientes.²

Según la programación de marcapasos: 

1) Sincrónico: detectan la frecuencia cardíaca y actúan en caso de demanda.

2) Asincrónico: se programa el marcapasos a una frecuencia fija y predeterminada, independientemente de la actividad cardíaca del paciente.

Según el número de cámaras: 

1) Cámara única: Un cable se conecta a la cámara cardíaca superior o inferior (bien en ventrículo o en aurícula).

2) Doble cámara: Utiliza dos cables, uno para la cámara superior y otro para la inferior.

3) Marcapasos tricamerales o biventriculares: utilizados en la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca o QRS ancho. Éstos requieren la estimulación de ambos ventrículos⁵.

CODIFICACIÓN Y MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA:

Los modos de los marcapasos se basan en un código internacional, conocido como NBG, desarrollado por la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y la British Pacing and Electrophysiology Group (BPED), el cual consta usualmente de 5 letras.

Letra 1. Identifica el área que se está estimulando: A (aurícula), V (ventrículo), D (dual), O (ninguno).

Letra 2. Identifica el área que se detecta o se percibe: A (aurícula), V (ventrículo), D (dual), O (ninguno).

Letra 3. La respuesta del marcapasos a la detección: O (ninguna), I (Inhibición), T (activación), D (doble).

Letra 4. Capacidad del generador de adaptarse: O (ninguna), R (Adaptabilidad de la velocidad).

Letra 5. Función antitaquicardia: P (marcapasos contra taquicardia), S (electrochoque o desfibrilación), D (ambas), O (ninguna)⁵.

 

INDICACIONES:

La estimulación cardiaca permanente a través del implante de marcapasos está indicada en diferentes patologías o trastornos de la función cardíaca:

• Bloqueo auriculoventricular de 2º o 3º grado.
• Bloqueo bifascicular y trifascicular crónicos (bloqueo de rama asociado a hemibloqueo y prolongación del intervalo PR).
• Enfermedad del nodo sinusal o nodo auriculoventricular.
• Síncope, hipersensibilidad del seno carotídeo y en algunos casos de síncope vasovagal.
• Bradicardia severa que obedece a causas no reversibles.
• Síndrome de QT largo.
• Terapia de resincronización cardíaca con estimulación biventricular¹.

 

TÉCNICA DE IMPLANTE DE MARCAPASOS:

La implantación de marcapasos es un procedimiento quirúrgico y como tal se realiza en quirófano bajo medidas de esterilidad. La zona se infiltra con anestesia local por lo que el paciente se encuentra despierto durante la intervención.

El paciente debe estar monitorizado durante todo el proceso. Al ser un procedimiento de alto riesgo se precisa de ayuda de un aparato de fluoroscopia (rayos x) para controlar el recorrido del cable a través de la vena y la correcta colocación de electrodos. También son necesarios dos monitores de registro electrocardiográfico continuo. Tras la preparación del material necesario, se procede a la desinfección con antiséptico (clorhexidina al 2% o povidona yodada) de la zona infraclavicular, hombro, hemitórax y zona axilar homolateral. Posteriormente se monta el campo estéril para delimitar la zona de trabajo. A continuación, se procedería a la infiltración de la zona con anestésico local. Luego se canaliza la vena subclavia izquierda usualmente (o vena cefálica en situaciones especiales o complicadas) y se inserta una o dos guías en la misma, dependiendo del número de electrodos hasta las cavidades cardíacas.

Seguidamente, se realiza una incisión de unos 5-8 cm en la piel en la parte superior y lateral del tórax, bajo la clavícula hasta la fascia pectoral creando un «bolsillo» subcutáneo donde se alojará el dispositivo. Posteriormente, se introducen los electrodos a través de las venas hasta llegar a las cavidades cardíacas con la ayuda de rayos X. Una vez introducidos los electrodos y comprobado el funcionamiento del cable mediante analizador de umbrales, se procede a la sujeción de éstos al tejido pectoral con sutura reabsorbible, se conectan los electrodos al generador del marcapasos y se introduce el generador en el «bolsillo» subcutáneo. Tras ello, se suturará la zona con seda no absorbible o con grapas. Finalizada la operación, se presiona sobre la zona intervenida para producir hemostasia³.

 

COMPLICACIONES:

El implante de marcapasos atiende a ciertas complicaciones que ocurren principalmente en el hospital o durante los primeros 6 meses tras la intervención y en las se incluyen: neumotórax, hemotórax, perforación cardíaca, trombosis y obstrucción venosa, infección de alguno de los componentes del marcapasos o de la herida (con signos de dolor agudo, enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura, presencia de pus o abundante secreción en la zona intervenida), erosión de la piel, hematoma o sangrado (especialmente en pacientes que toman anticoagulantes), quemaduras de tejidos asociadas a la conducción, desprendimiento de plomo, problemas relacionados con el ritmo, fallo de salida (debido a la incapacidad de generar impulso), fallo en la captura, en la detección, ritmo de seguridad, taquicardia mediada por marcapasos, Síndrome del Twiddler (causado por la rotación del generador, lo que provoca la torcedura del electrodo), Síndrome del marcapasos (sincronización auriculoventricular inadecuada que genera síntomas como dolor de pecho, confusión, vértigo o mareo, debilidad o fatiga prolongada, palpitaciones y síncope), marcapasos fuera de control (causado por un mal funcionamiento del generador, principalmente consecuencia del agotamiento de la batería), etc.^4,6.

 

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA:

Procedimiento de enfermería durante el preoperatorio: 

• Presentación y comprobación de identidad del paciente.
• Se proporcionará ropa adecuada de hospital (pijama o camisón).
• Entrevista preoperatoria (alergias conocidas, medicación habitual de domicilio, antecedentes, peso, talla…).
• Valorar el estado psicológico y emocional del paciente.
• Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.
• Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones.
• Canalización de vía venosa periférica en miembro superior izquierdo (preferiblemente) y extracción de analítica sanguínea según órdenes médicas.
• Limpieza, rasurado y desinfección con povidona yodada o clorhexidina 2% en la zona a intervenir.
• Retirada de objetos personales (anillos, pulseras, collares, relojes, gafas…)  y de prótesis dentales o lentillas de contacto, si procede.
• Mantener en ayunas de 6-8 horas previas a la intervención.
• Glucemia capilar (si el paciente es diabético).
• Comprobación de los consentimientos firmados.
• Seguir órdenes médicas respecto a medicación habitual, profilaxis antibiótica y sueroterapia.
• Se asegurará la no administración de anticoagulantes y antidiabéticos orales u otros medicamentos que puedan interferir en la cirugía.
• Asegurar que el paciente haya recibido toda la información necesaria
• Proporcionar orientación al familiar sobre el tiempo de duración del procedimiento y la localización de la sala de espera⁵.

 

Procedimiento de enfermería durante el intraoperatorio: 

• Realización de check-list de verificación de seguridad en Cirugía (nombre y apellidos, alergias, peso, talla, retirada de objetos personales…).
• Colocar al paciente en la camilla en posición cómoda (decúbito supino o en ligera posición trendelemburg).
• Monitorización continua (frecuencia cardiaca, presión arterial, oxigenación y derivaciones cardíacas) y su registro cada 15-20 min.
• Colocación de un electrodo de dispersión en miembro inferior derecho para el uso de bisturí eléctrico.
• Profilaxis antibiótica por vía intravenosa.
• Lavado de manos quirúrgico de la Enfermera instrumentista y del médico cirujano previo al procedimiento.
• Colocación de ropa quirúrgica (gorro, bata, mascarilla, guantes)
• Preparación de la mesa quirúrgica con el  equipo e instrumental estériles necesarios para la intervención, colocándola cerca del campo operatorio.
• Preparación de fármacos, anestésico local y soluciones antisépticas.
• Desinfección de la región infraclavicular, hombro, hemitórax y zona axilar homolateral con un antiséptico (clorhexidina 2% o povidona yodada).
• Colocación del campo estéril.
• Proporcionar al médico el material y equipo necesario durante el proceso quirúrgico.
• Protección a la radiación con ropa y collar plomados.
• Colocar el arco fluoroscópico de rayos X sobre el paciente.
• Valorar el estado hemodinámico y de conciencia del paciente durante todo el procedimiento. Vigilancia electrocardiográfica y control del dolor y disconfort en el paciente.
• Al final de la intervención presionar la zona para evitar el sangrado, colocar apósitos compresivos e inmovilizar el brazo intervenido.

 

Registro de la información sobre el procedimiento y el estado del paciente tras la intervención⁵.

Procedimiento de enfermería durante el posoperatorio: 

• Recibir al paciente en la habitación procedente de quirófano.
• Toma de constantes vitales: tensión arterial, saturación de O2 y frecuencia cardiaca, una disminución de ésta a la reprogramada avisar al médico.
• Toma de temperatura, un aumento de la misma puede ser indicativo de infección.
• Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones para la detección de complicaciones tempranas.
• Manejo del dolor mediante analgesia prescrita.
• Administración de profilaxis antibiótica (según protocolo).
• Registrar el inicio de micción espontánea.
• Reinicio de tolerancia según órdenes médicas (generalmente a las 2 – 4 horas tras la intervención)
• Vigilancia del apósito y la zona  de intervención (sangrado, signos de infección…). Aplicación de frío y peso leve en caso de sangrado.
• Inmovilización en cama en decúbito supino con el cabecero ligeramente elevado 30º.
• Inmovilización de la extremidad afectada durante 24h para evitar dislocación de los electrodos. No apoyar sobre el lado intervenido.
• Retirada del vendaje compresivo en 24 horas si no hay incidencias. Informar de la posibilidad de aparición de hematoma en dicha zona, debido a la manipulación durante la implantación.
• Realización de radiografía de tórax para comprobar la correcta disposición del generador
• De cara al alta hospitalaria, se deberá:

 

– Entregar el carnet de identificación de paciente portador de marcapasos. Importante la necesidad de llevar consigo siempre dicha documentación.

– Retirar el vendaje compresivo y revisar la zona de incisión.

– Educar al paciente en los cuidados de la herida quirúrgica, se insistirá en que, ante cualquier cambio observado en  la herida, deberá acudir a la consulta o al servicio de urgencias del centro de salud o del hospital.

– Se podrá duchar a los 2-3 días.

– Si se utilizan apósitos hidrocoloides en la herida, el paciente no necesita ningún tipo de cuidado, simplemente  deberá mantenerlo limpio y seco.

– Durante las primeras semanas el paciente deberá acudir diariamente al centro de salud para la cura de la herida quirúrgica. A los 8-12 días se podrán retirar los puntos de sutura o grapas dando fin al proceso de cura⁵.

 

EDUCACIÓN PARA LA SALUD TRAS EL IMPLANTE DE MARCAPASOS DEFINITIVO:

• Proteger la zona del marcapasos: evitar golpes, roces, cortes y ropa ajustada.
• Es posible mantener la dieta y medicación habitual aunque recomendable establecer una dieta sana y equilibrada limitando el consumo de alcohol, tabaco y drogas.
• Es posible practicar actividades deportivas que precisen de movimientos bruscos del brazo como el tenis o el golf. No obstante, se aconseja practicar ejercicio físico de forma moderada y con precaución en aquellas actividades en las que se pueda recibir golpes como es el fútbol, tiro o artes marciales. Entre las actividades más recomendables se encuentran la natación, el ciclismo y el senderismo.
• Tomar el sol con precaución, una exposición durante horas podría recalentar el generador  y producir una quemadura interna.
• Durante el primer mes, no se deberá elevar el miembro afectado por encima de la cabeza, realizar esfuerzos y movimientos bruscos ni aplicar peso considerable sobre la herida.
• Se puede viajar en cualquier medio de transporte.
• Para conducir vehículos existe una normativa oficial concreta al respecto. Aquellas personas con permiso tipo «B» no podrán conducir durante las primeras dos semanas y además deberán tener consigo un informe médico positivo para la renovación cada tres años. Mientras que la conducción de  vehículos con permiso tipo «C» o superior se podrá reiniciar a las cuatro semanas tras el implante de marcapasos y cuya renovación será cada 2 años siempre y cuando el paciente disponga un informe médico positivo.
• Por lo general, la vida sexual del paciente no se verá afectada por dicho dispositivo. Las mujeres portadoras de un marcapasos pueden quedarse embarazadas y dar a luz.
• Se deberá informar que es portador de un marcapasos, antes de llevar a cabo cualquier examen o procedimiento médico.
• Evitar permanecer cerca de grandes fuentes de energía electromagnética por períodos prolongados (antenas, aeropuertos, maquinarias con magnetos o imanes potentes).
• Puede utilizar aparatos de rayos X, controles remotos de televisión (mandos a distancia), transmisores de televisión, hornos de microondas, detectores de metales, almohadillas eléctricas, radios de aficionados, afeitadoras eléctricas y mantas eléctricas, siempre que los aparatos se hallen en buen estado de conservación, tengan toma a tierra y se coloquen a una cierta distancia del marcapasos.
• Una persona portadora de un marcapasos debe realizar revisiones periódicas (presenciales o remotas) con el especialista para valorar su evolución y seguimiento^2,5.

 

CONCLUSIONES

Enfermería desempeña un papel fundamental en el proceso de implante de marcapasos tanto a nivel preoperatorio, intraoperatorio como postoperatorio siendo además significativa su actuación en la educación sanitaria con el objetivo de proporcionar información necesaria al paciente para prevenir complicaciones y manejar la nueva situación mejorando su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA 

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2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Guía para la persona portadora de marcapasos [Internet]. 2023 [Consultado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/productos-sanitarios/implantables/guia-para-la-persona-portadora-de-marcapasos/
3. Cobos-López G, Seijo-López M.L, Soriano-Torres A. Atención de enfermería en el paciente con implante de marcapasos definitivo [Internet]. SANUM. 2002 [Consultado el 10 de julio de 2024]; 6 (1): 68-78. Disponible en: https://revistacientificasanum.com//wp-content/uploads/Vol6n1/Vol6n1-Articulos-PDF/sanum_v6_n1_a7.pdf
4. Lak HM, Goyal A. Tipos y selección de marcapasos [Internet]. StatPearls Publishing; 2022 [Consultado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556011/
5. Montalván C, René A. Anestesia en paciente portador de marcapasos cardiaco y desfibrilador implantable [Internet]. Revista Chilena de Anestesia. 2013 [citado el 10 de julio de 2024]; Vol (42). Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/anestesia-en-paciente-portador-de-marcapasos-cardiaco-y-desfibrilador-implantable/
6. Liaquat MT, Ahmed I, Alzahrani T. Mal funcionamiento del marcapasos. StatPearls Publishing; 2023 [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553149/