Actuación de enfermería en el proceso de un paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica de cistectomía radical laparoscópica

AUTORES

1. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
2. Virginia Lausín Morales. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
3. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
4. Jorge González Gil. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
5. Irene Loras Quintana. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
6. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet.

RESUMEN

A pesar de que a lo largo de los años los riesgos y complicaciones de la cistectomía radical con derivación urinaria han disminuido notablemente, sigue siendo un procedimiento quirúrgico que puede asociarse a una importante morbilidad. La edad avanzada de la mayoría de los pacientes afectados junto con el aumento en la incidencia de cáncer vesical hace que sea importante minimizar cada vez más la morbilidad asociada, y por ello en los últimos años los programas de recuperación multimodal se han introducido progresivamente en este campo quirúrgico con resultados positivos¹.

PALABRAS CLAVE

Enfermeros de anestesia, cistectomía, neoplasias de la vejiga.

ABSTRACT

Although the risks and complications of radical cystectomy with urinary diversion have decreased significantly over the years, it is still a surgical procedure that can be associated with significant morbidity. The advanced age of the majority of affected patients together with the increase in the incidence of bladder cancer makes it important to increasingly minimize the associated morbidity, and therefore in recent years multimodal recovery programs have been progressively introduced in this surgical field with positive results¹.

KEY WORDS

Nurse anesthetists, cystectomy, urinary bladder neoplasms.

INTRODUCCIÓN

Epidemiología del cáncer vesical:

El cáncer de vejiga es el séptimo tumor más frecuente en el mundo y el quinto en países desarrollados. En Europa el cáncer vesical ocupa el cuarto lugar en incidencia y el séptimo en mortalidad en varones^2,3,4.

Se diagnostica fundamentalmente en personas de edad avanzada y aproximadamente el 80 % de los casos nuevos aparecen en pacientes de 60 años o más. El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo claramente relacionado con este tipo de neoplasias¹.

La incidencia del cáncer vesical en España es de las más altas del mundo ostentando la tasa de incidencia más alta de Europa y ocupa cuarto lugar en incidencia de cáncer en varones^3.4.

Cistectomía radical por laparoscopia:

La cistectomía radical es el tratamiento de referencia del cáncer de vejiga músculo invasivo; consiste en la extirpación de la vejiga, próstata, tejido prostático, vesículas seminales y conductos deferentes (en hombres). Una vez extirpado la anteriormente mencionado se procede a implantar en el interior de un segmento del íleon los uréteres; creando así una ileostomía para proporcionar una vía de derivación urinaria (Ureteroileostomia cutánea tipo Bricker).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Caso Clínico:

Diagnóstico: Tumor vesical infiltrante músculo invasivo.

Paciente de 65 años con 70 kg de peso, ingresa en la planta de urología del Hospital Royo Villanova de Zaragoza; procedente de la lista de espera para intervención quirúrgica programada de cistectomía radical laparoscópica (con derivación urinaria tipo Bricker), tras haberle realizado resección transuretral de vejiga (RTU vesical) y constatar crecimiento de tumor.

Tras RTU vesical y analizada muestra TM vesical en anatomía patológica, se informa de tumor vesical infiltrante (T2a: el equipo de urología decide que al paciente se le de quimioterapia neoadyuvante antes de la intervención quirúrgica.

Una vez realizada la quimio el paciente acude a cita para valoración pre anestésica por parte del anestesista; el cual realiza una entrevista al paciente sobre antecedentes personales, quirúrgicos, familiares, alergias, medicación, peso, talla visualiza resultados de ECG, resultados en analíticas (evaluación del estado físico y riesgo anestésico); así mismo le proporciona y explica el consentimiento de los tipos de anestesia necesarios para la cirugía. También se recomienda ejercicio y hábitos nutricionales a tener en cuenta como preparación para la intervención.

En este caso el preoperatorio es correcto; solo destacaremos un elevado consumo de tabaco hace 20 años (dos paquetes de tabaco al día) e hipertensión bien controlada con IECAS.

PREMEDICACIÓN CISTECTOMÍA

• Ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos claros.
• Bebida carbohidratada clara a las 6 am (infusión con 2 cucharadas de azúcar).
• Medicación habitual siguiendo recomendaciones por el servicio de anestesia.
• Sacar y cursar pruebas cruzadas.
• Un enema la tarde previa a la intervención quirúrgica.
• Profilaxis antitrombótica: Bemiparina 2500/3500/5000 sc según peso a las 21h.
• Profilaxis antibiótica: Augmentine 2 gr IV en 30 minutos; si alergia a penicilina Gentamicina 5mg/kg IV (máx. 500 mg) + Metronidazol 500mg IV 5 minutos antes de IQ.
• No usar benzodiacepinas, y si es preciso su uso, que sean de acción corta: Lorazepam 1 gr en cena (NO DESPUÉS).
• Control de glucemias durante el perioperatorio mediante BM-test 8h y pauta correctora con insulina rápida para mantener glucemia <180 mg/dl.

DÍA DE LA INTERVENCIÓN

Al llegar el paciente a la sala de preanestesia una enfermera revisa documentos del paciente; confirma reserva de concentrados de hematíes con laboratorio y reserva de cama en UCI. Con el paciente confirmación verbal y visual (pulsera identificativa) nombre y apellidos del paciente, alergias, premedicación de esta intervención, asegurarnos que no lleve nada metálico, dentadura postiza, que en el caso que tome algún tipo de anticoagulante que lo haya suspendido (en este caso no toma y se ha confirmado la pauta de profilaxis antitrombótica), documentos (ECG, analíticas y consentimientos informados) y se administra profilaxis antibiótica. Una vez comprobado todo se prepara al paciente para entrar a quirófano (se pasa de cama a camilla, colocación de gorro, calzas y medias de compresión neumática intermitente).

Antes de empezar la cirugía la enfermera de anestesia se prepara todo lo necesario para la anestesia:

• Chequeo de la torre de anestesia (control de fugas)
• Buen funcionamiento de aspirador de anestesia
• Prepara material de intubación: mascarilla pequeña y grande, tubos de guedel de diferentes tamaños, buen funcionamiento del laringoscopio (pala grande y pequeña), tubo endotraqueal (en este caso se preparó un tubo anillado número 8 con fiador y se comprobó el globo), lubricante para el tubo, jeringa de 20cc (para hinchar el globo del tubo), pinza de Magill, frova y venda y/o esparadrapo (fijación del tubo)
• Que este la manta térmica de aire colocada en mesa quirúrgica para evitar riesgo de hipotermia durante la intervención.

Al llegar al paciente a quirófano…

La enfermera de pre anestesia le cuenta todo lo importante y necesario acerca del paciente a la enfermera de anestesia.

La enfermera de anestesia junto con anestesista confirma nuevamente con paciente y visualizando pulsera identificativa nombre y apellidos, pulsera de pruebas cruzadas, se pregunta por alergias, se confirma profilaxis antibiótica, toma de antihipertensivo (en este caso) y calibre de vía venosa periférica, intervención que se le va a realizar…(checklist entrada); una vez realizado esto se procede a colocar al paciente para colocación de catéter epidural (sentado en el borde de la cama inclinándose hacia delante) y se realiza una monitorización básica (colocación de pulsioxímetro, PANI y ECG). Por indicación de anestesia se administra 2 mg de midazolam IV directa (premedicación anestésica) y se valora con el anestesiólogo alergias, posible dificultad de la vía aérea y riesgo de hemorragia.

Catéter epidural:

Se prepara el material para la inserción del catéter; utilizaremos una aguja específica para la punción de calibre 18G, jeringa de pérdida de resistencia, catéter epidural, filtro antibacteriano, apósitos y lo necesario para cargar la medicación a usar.

Se procede a pintar la zona de punción (en este paciente se ha utilizado clorhexidina al 2%) mientras el anestesista bajo técnica estéril prepara el material y carga medicación a usar: anestésico local (en este caso lidocaína al 2%) y para control de dolor administración epidural de bolo único o múltiple de levobupivacaína 0,125% (porque el paciente no toleraba muy bien os mórficos).

Una vez hemos palpado la apófisis espinosa se localiza el espacio intervertebral y línea media; se atraviesa el ligamento supraespinoso, se introduce la aguja 2.3cm hasta que la fijemos en el ligamento interespinoso y se retira el fiador. Cogemos la jeringa en este caso con 2-3cc de aire y aplicamos presión sobre el émbolo de la jeringa (la pérdida brusca de resistencia indica que hemos alcanzado el espacio epidural; tras colocación se desinfecta zona con clorhexidina acuosa 2% y se deja secar.

Posteriormente se procede a fijar el catéter a la piel del paciente: enrollar una porción del catéter sobre sí mismo pegándolo con Nobecutan+ tiras adhesivas+ apósito estéril. Colocamos la parte distal del catéter a lo largo de la espalda hacia uno de los hombros, se fija en sentido longitudinal y se pega sobre la piel en dirección a uno de los hombros con Nobecutan+ tira adhesiva tipo Mefix; el filtro antibacteriano se deja visible y se coloca la pegatina de color amarillo en el extremo distal.

ANESTESIA GENERAL

Una vez colocado el catéter epidural, habiendo monitorizado al paciente, colocado al paciente en decúbito supino con brazos apoyados (en cruz) y pegado en la frente la pegatina del índice biespectral (BIS) se procede con la anestesia general; se procede a ventilar al paciente, una vez el paciente está bien ventilado pasamos a la fase de:

• Inducción esto supone el inicio de la anestesia general con la consiguiente pérdida de conciencia; en este caso se administra las siguientes medicaciones según peso: propofol (hipnosis), fentanilo (analgesia) y rocuronio (bloqueo neuromuscular). Cada jeringa de medicación se ha identificado con su nombre y mediante código de colores. (Como protocolo en este hospital se ha preparado previamente: Jeringa de 20ml propofol 200mg/10ml, jeringa de 10ml dos ampollas de fentanilo 0,15 mg/3ml (cada ampolla), jeringa de 5ml rocuronio 50mg/5ml y jeringa de 5ml 2 cc de midazolam 5mg/5ml).
• Una vez administrado la medicación, se coloca el TET con ayuda del laringoscopio se introduce el tubo anillado, se retira fiador y se hincha el balón para fijar; una vez puesto a ventilar se fija el tubo; se coloca protección ocular y se sonda de temperatura.
• Posteriormente se procede a coger la vía venosa central; mientras se preparara el material y el personal que la va a colocar realiza higiene de manos, se coloca bata, guantes (esta técnica se realiza de forma estéril) se lava y desinfectando la zona de punción (subclavia, yugular…). Es importante realizar checklist de vía central para comprobar que se ha seguido los pasos seguros y evitar infecciones.
• Después de insertar la vía venosa central se procede a colocar al paciente en la posición requerida para realizar la intervención; en esta IQ se ha colocado al paciente decúbito supino con brazos pegados al cuerpo + perneras bajas+ trendelenburg, siempre protegiendo prominencias óseas. Una vez colocado el paciente y antes de la incisión la enfermera de anestesia realiza checklist en voz alta, el equipo de anestesia, enfermería y cirujanos confirman verbalmente.

Pasos cistectomía:

• Apertura.
• Identificación de colon e íleon.
• Identificación y resección de la vejiga.
• Sección de los uréteres.
• Extirpación de vejiga y próstata.
• Sección de íleon.
• Cierre del extremo proximal del segmento ileal.
• Realización de anastomosis término-terminal del íleon.
• Implantación de uréteres en el interior del íleon.
• Confección de una ileostomía.
• Cierre de la herida.

DURANTE LA INTERVENCIÓN PASAMOS A LA SEGUNDA FASE DE ANESTESIA GENERAL

• Mantenimiento: se mantiene la hipnosis del paciente mediante agentes venosos (propofol, remifentanilo, rocuronio…) o de manera inhalatoria (sevorane, desflorane…).

En esta intervención quirúrgica se han preparado dos bombas de infusión IV de remifentanilo y rocuronio.

Se ha utilizado remifentanilo en jeringa de bomba 2 mg de remifentanilo en 40 ml de suero fisiológico y en otra jeringa 2 ampollas de rocuronio (50 mg en 5ml cada ampolla) en 50 ml de suero fisiológico para mantenimiento de la anestesia general. En esta fase se valora buena función respiratoria y cardiocirculatorias del paciente; normotermia, uso de fluidoterapia, control de pérdidas hemáticas, valoración de realizar una analítica de control (según sangrado) para administrar concentrados de hematíes, etc.

Antes de finalizar la intervención el personal de enfermería realiza checklist de salida en el cual confirma con cirujano y resto del equipo procedimientos realizados; asimismo la enfermera circulante junto con instrumentista confirmará verbalmente contaje correcto de gasas, agujas, material y asegurarse de un correcto etiquetado de las muestras. También cirujano, anestesista y enfermero revisarán el plan de tratamiento y recuperación postoperatorio.

Una vez finalizada la intervención y que la instrumentista haya realizado cura de heridas y colocada bolsa de urostomía se procede a realizar la preparación para la recuperación de la anestesia general.

• Recuperación: es la reversión de la consciencia mediante la administración de fármacos antagonistas y la supresión de agentes anestésicos. En esta última fase de la anestesia general se retiró bombas de infusión, se pusieron a cero los gases anestésicos, se quita la protección ocular, se preparó sugammadex (usado para revertir el bloqueo inducido por rocuronio) y se administró al paciente.

Una vez ha hecho efecto, nos aseguramos de que el paciente respira por sí mismo (habiendo cambiando modo de ventilación) se retira el tubo y se colocan gafas nasales para traslado a UCI (en este caso el anestesiólogo decidió no subir al paciente intubado); asimismo enfermera de anestesia prepara medicación necesaria para traslado y ambú (dispositivo manual para proporcionar ventilación con presión positiva a pacientes que no respiran adecuadamente o no lo hacen). El traslado lo hace celador, el anestesiólogo y enfermera de anestesia.

Al llegar a UCI la enfermera de anestesia le cuenta al personal de enfermería de UCI nombre y apellidos del paciente, alergias, tipos de anestesia e intervención realizada, drenajes y catéteres que lleva. Siempre se debe proporcionar la máxima información de procedimientos realizados para seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gracia Cortés L. Programa de rehabilitación multimodal fast-track para cistectomía radical y su implantación en el Hospital Miguel Servet [tesis doctoral]. Zaragoza: Universidad de Zaragoza. Facultad de Medicina, departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia; 2012.
2. Monzó JI, Herranz F, Diez JM, Cabello R, Silmi A, Hernández C. Factores pronósticos en la supervivencia de los pacientes con carcinoma transicional de vejiga tratados con cistectomía radical. Actas Urol Esp. 2009; 33:249-57.
3. Asociación Española contra el Cáncer. [Página web en Internet]. [citado 2024 Apr 25]. Disponible en: http://www.todocancer.com.
4. Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer. [Página web en Internet]. [citado 2024 Apr 28]. Disponible en: http://www.globocan.iarc.fr.
5. García Carranza Alejandra, Caro Pizarro Valeria, Quirós Cárdenas Guiliana, Monge Badilla María José, Arroyo Quirós Alejandra. Catéter venoso central y sus complicaciones. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2020 Mar [citado 2024 Apr 26]; 37 (1): 74:86. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152020000100074&lng=en.