Actuación en el paciente con síndrome coronario agudo. Caso clínico.

AUTORES

1. Ana Cristina García Sacramento. Grado universitario en Enfermería. Lugar de trabajo: Urgencias Hospital Royo Villanova.
2. Paula Garcés Fuertes. Grado universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Lugar de trabajo: Atención Primaria Sector Zaragoza II.
3. María García Velarte. Diplomatura universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Lugar de trabajo: Atención Primaria Sector Zaragoza II.  
4. Cristina Barcelona Blasco. Grado universitario en Enfermería. Lugar de trabajo: Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Laura Rebeca García García. Diplomatura universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Lugar de trabajo: Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Yasmina Millán Duarte. Grado universitario en Enfermería. Lugar de trabajo: Unidad Cuidados Intensivos Hospital Clínico Lozano Blesa.

RESUMEN

El síndrome coronario agudo (SCA) es la manifestación clínica más frecuente y nociva de la enfermedad cardíaca, que sigue siendo la principal causa de muerte y morbilidad en Europa, y una de las principales causas de mortalidad, morbilidad y coste sanitario en España. El SCA da lugar a dos alteraciones en el electrocardiograma (ECG): SCA con elevación del ST (SCACEST), y SCA sin elevación del ST (SCASEST).

Es fundamental conocer los signos y síntomas, la actuación de enfermería es de vital importancia junto al resto del equipo multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, dolor torácico, síndrome coronario agudo con elevación del ST, síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome (ACS) is the most frequent and harmful clinical manifestation of heart disease, which continues to be the main cause of death and morbidity in Europe, and one of the main causes of mortality, morbidity and healthcare costs in Spain. ACS leads to two electrocardiogram (ECG) abnormalities: ST-elevation ACS (STEACS), and non-ST-elevation ACS (NSTEACS).

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, chest pain, Acute coronary syndrome with ST elevation, Acute coronary syndrome without ST elevation.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria (EC) es la causa más frecuente de muerte en el mundo. Más de 7 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica, pero el número de pacientes crónicos que viven con la enfermedad después del infarto es muy superior. El grado de deterioro miocárdico que se produce en fase aguda de infarto genera un elevado número de muertes, hospitalizaciones, pérdida de calidad de vida y gastos sanitarios crecientes.

El síndrome coronario agudo (SCA) se produce por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que determina la formación de un trombo intracoronario, causando una angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, según la cantidad y duración del trombo, la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura.

Si el dolor torácico cede con reposo y con la administración de Nitroglicerina sublingual, estamos ante una angina de pecho estable en la cual, la placa de ateroma está presente, pero no hay riesgo de que se desprenda.

La clínica producida por los distintos SCA es muy similar y para diferenciar unos de otros debemos realizar un electrocardiograma que nos permitirá dividir a los pacientes afectos de SCA en dos grupos, distinguiéndose:

• (SCACEST)Con elevación del segmento ST.
• (SCASEST)Sin elevación del segmento ST.

Dentro de la clínica del IAM, el dolor torácico es el síntoma principal. Suele manifestarse de forma brusca y súbita, es de intensidad variable en función de la afectación miocárdica, de carácter opresivo y se localiza en la zona retroesternal. Se puede irradiar al cuello, mandíbula, hombro, extremidades superiores y/o espalda.

Además, va acompañado de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, diaforesis, mareo, síncope, disnea y sensación de muerte inminente.

Hay que destacar que en mujeres este dolor puede presentarse de forma atípica en forma de náuseas, vómitos o indigestión y en personas diabéticas (debido a la neuropatía) o ancianas (debido al deterioro nervioso por el envejecimiento) la clínica es silenciosa.

– Evaluación electrocardiográfica del dolor torácico:

El ECG de 12 derivaciones es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con dolor torácico o sospecha de SCA, ya que permite orientar el diagnóstico y proporciona información para el pronóstico. Hay que realizarlo cuanto antes tras el primer contacto médico (< 10 min).

Cuando hay SCASEST, las anomalías características del ECG son la depresión o la elevación transitoria del segmento ST y los cambios en la onda T. Si el ECG inicial es normal o no concluyente, hay que obtener registros adicionales para compararlos con los registros obtenidos en ausencia de síntomas. Lo ideal, por lo tanto, es hacer un nuevo ECG cuando aparecen los síntomas.

La elevación persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a que se está ante un caso de SCACEST. La mayoría de los pacientes presentarán elevación de marcadores de daño miocárdico, lo que conduce a establecer el IAM como diagnóstico final^1-2.

Tratamiento inicial:

• Monitorizar y situar al paciente cerca de un desfibrilador, mantener al paciente en reposo y en un área con estrecha vigilancia clínica.
• O₂ , si la saturación es menor del 90%.
• Canalizar vía venosa, a poder ser dos, si presenta inestabilidad hemodinámica.
• Comenzar tratamiento antiagregantes (ácido acetilsalicílico, Clopidogrel o Ticagrelor), y anticoagulantes (Enoxaparina) , según protocolo de cada hospital.
• Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta un máximo de tres dosis y posteriormente IV si persisten los síntomas o recurre la angina. No usar si TA > 90 mmHg, si la frecuencia cardíaca es < de 50 ó > de
• 110 lpm o si existe sospecha de infarto de ventrículo derecho.
• Utilizar cloruro mórfico si no cede el dolor (dosis repetidas de 2-5 mg cada 5-10 minutos, sin superar los 10 mg).
• Omeprazol.
• Metoclopramida, si náuseas³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: Dislipemia, en tratamiento con Simvastatina 20mg.

Antecedentes familiares: Padre IAM a los 45 años.

Alergias medicamentosas: Nolotil y Sulfamidas.

Enfermedad actual: paciente varón de 57 años, que acude al servicio de urgencias de este hospital por sus propios medios. Refiere que desde hace 1 hora presenta dolor torácico, acompañado de sudoración y náuseas. Se irradia a extremidades superiores y persiste en estos momentos. Se pasa a Box vital y se activa código infarto. Ya que el hospital no dispone de servicio de hemodinámica, se activa aviso al 061 para trasladar al paciente en ambulancia medicalizada.

• Monitorización del paciente y ECG.
• Se canalizan dos vías periféricas nº18 en ambas EESS. Realizamos también analítica sanguínea para obtener valores iniciales, aunque sea trasladado al hospital de guardia.
• Exploración general: TA 111/45; FC 55 p.m; Saturación de oxígeno 99%; Temperatura 36°C.
• Normocoloreado y normohidratado.
• AP: Eupneico.
• Exploración abdominal: abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, sin presencia de masas ni megalias.
• EEII: no edemas, ni signos de TVP.
• Pruebas complementarias: se realiza ECG en el cual se aprecia supra desnivelación del ST en cara inferior. En ECG de precordiales derechas no hay alteración. Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST).
• Tratamiento: se inicia antiagregación con AAS 500mg y Ticagrelor 180 mg.
• Iniciamos perfusión de Solinitrina 25 mg a 5 ml/h, previa toma de TA 110/70 mm/Hg. Tras unos 15 minutos el paciente comienza a hipotensarse (90/40 mmHg, administramos SF), por lo que se suspende la perfusión. Para el control del dolor se administran 2 bolos de 3 cc de Cloruro Mórfico, con una separación de 10 minutos entre sí.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: eupneico.
2. Alimentación: el paciente toma medicación para regular el colesterol. Dieta normocalórica.
3. Eliminación: normalmente no hay alteraciones. A su llegada presenta náuseas.
4. Movilización: es autónomo.
5. Reposo y sueño: no precisa ayuda para conciliar el sueño.
6. Vestirse y desvestirse: el paciente es autónomo.
7. Termorregulación: afebril.
8. Higiene e integridad de la piel: el paciente está normohidratado y normocoloreado. Buena higiene personal.
9. Seguridad: el paciente expresa preocupación por su estado de salud, refiere dolor torácico.
10. Comunicación: el paciente se comunica de forma verbal y no verbal de forma adecuada, sin necesitar ayuda para ello.
11. Valores/Creencias: no se conocen.
12. Trabajar y realizarse: situación laboral activa.
13. Actividades lúdicas: no se conocen.
14. Aprendizaje: el paciente presenta preocupación por su estado de salud-enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC ^4,5,6

NANDA 00132 Dolor agudo.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dolor agudo r/c la alteración de los parámetros fisiológicos.

• NOC:
  • 1605 Control del dolor.
  • 1608 Control de síntomas.
• NIC:
  • 2210 Administración de analgésicos.
  • 5270 Apoyo emocional.
• ACTIVIDADES:
  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

NANDA 00148 Temor.

Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata.

Expresa temor, disminución de la seguridad en sí mismo m/p expresión de miedo y preocupación a las consecuencias de su enfermedad actual.

• NOC:
• 1402 Autocontrol de la ansiedad.
• 0802 Signos vitales.
• NIC:
• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 5230 Mejorar el afrontamiento.
• 5270 Apoyo emocional.
• 5340 Presencia.
• ACTIVIDADES:
• Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad y disminuir sus miedos.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

NANDA 00134 Náuseas.

Fenómeno subjetivo desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

Sensación de náuseas r/c dolor torácico.

• NOC:
• 1608 Control de síntomas.
• 1618 Control de náuseas y vómitos.
• 2109 Nivel de malestar.
• NIC:
• 1450 Manejo de las náuseas.
• ACTIVIDADES:
• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.
• Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
• Administrar antieméticos, si es preciso.

EVALUACIÓN

El paciente, tras ser atendido en Box vital permanece estable. Mantiene CV normales antes del traslado al hospital donde se le va a realizar el cateterismo. Recupera hipotensión tras la retirada de la bomba de Solinitrina a 100/65 mm/Hg. Una vez estable, se permite entrar a un familiar para disminuir el sentimiento de ansiedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. M. Domingo, L.L .José, R. R Inmaculada, Proceso asistencial del SCA. Sociedad Española de Cardiología. Actualización 2017.
2. Dégano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiología del síndrome coronario agudo en España: estimación del número de casos y la tendencia de 2005 a 2049. Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):472-81.
3. Martinez Merlo J A, Lastre Amell G E, Cassiani C. Cuidados de enfermería en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Ene. [Internet]. 2019 [citado 2021 Nov 12] ; 13( 2 ): 1329. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2019000200009&lng=es. Epub 21-Oct-2019
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. NNNConsult [Internet] Nnnconsult.com. [citado el 7 de noviembre de 2021] . Disponible en: https://www.nnnconsult.com/