Actuación en urgencias ante un paciente politraumatizado

1 mayo 2023

AUTORES

  1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  2. Elena Gutierrez Jóven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.
  3. Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. María Pilar Collados Pérez-Hiraldo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Elena Alastrué Nuñez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Ander Esteban Lezcano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Rebolería de Zaragoza.

 

RESUMEN

Un paciente politraumatizado es el que presenta dos o más lesiones traumáticas graves con la repercusión de una o varias funciones vitales. Algunos autores asocian el término traumatismo grave a todo paciente que presenta lesiones importantes desde su valoración inicial, es decir, un Injury Severity Score o ISS > 16 puntos (escala de puntuación que valora la afectación de tejidos blandos, cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades y pelvis). La enfermedad traumática representa en la actualidad la mayor causa de mortalidad y morbilidad en pacientes por debajo de los 44 años, por lo que es necesario evitar muertes traumáticas prevenibles, así como morbilidad e incapacidades mediante una atención precoz adecuada. Los sistemas de atención al trauma van desde una activación inicial precoz del sistema, atención prehospitalaria «in situ» cualificada, transporte apropiado, asistencia hospitalaria, hasta la rehabilitación e inserción nuevamente en la sociedad del paciente1.

PALABRAS CLAVE

Paciente politraumatizado, Urgencias, Atención inicial, Shock hemorrágico.

ABSTRACT

A polytraumatized patient is that he presents two or more serious traumatic injuries with the repercussion of one or several vital functions. Some authors associate the term severe trauma with all patients who present significant injuries from their initial assessment, that is, an Injury Severity Score or ISS > 16 points (a scoring scale that assesses the involvement of soft tissues, head and neck, thorax, stomach, extremities and pelvis). Traumatic disease currently represents the greatest cause of mortality and morbidity in patients under 44 years of age, so it is necessary to avoid preventable traumatic deaths, as well as morbidity and disabilities through adequate early care. Trauma care systems range from early initial activation of the system, qualified «in situ» prehospital care, appropriate transportation, hospital care, to rehabilitation and reintegration into society of the patient1.

KEY WORDS

Hemorrhagic shock, urgent, traumatic, attention.

DESARROLLO DEL TEMA

La mortalidad por trauma tiene una distribución trimodal (Según los trabajos de Trunkey), siendo esencial la atención inicial de estos pacientes:

– Inmediata (50% de los casos): Por traumatismo craneal, afectación cardíaca o grandes vasos y afectación medular.

– 2º pico (10%): primeras horas del ingreso hospitalario. Muy relacionada con la hemorragia exanguinante, edema cerebral, hipoxia y a veces inadecuada atención con tiempos de demora excesivamente elevados.

– 3º pico (40%): a partir de la primera semana, por infección y fallo multiorgánico, influyendo los cuidados de los primeros minutos.

La valoración inicial del paciente politraumático se realiza en muchas ocasiones en circunstancias confusas y difíciles, siendo necesario, por tanto, una correcta y ordenada pauta de actuación2. Según el American College of Surgeons (1989), la atención del paciente politraumático se puede dividir en tres bloques:

– RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y REANIMACIÓN INMEDIATA.

– RECONOCIMIENTO SECUNDARIO.

– TRATAMIENTO DEFINITIVO.

RECONOCIMIENTO PRIMARIO:

Se realiza a todo paciente traumatizado y a la vez hay que monitorizar. Hay que seguir una secuencia y no pasar al siguiente paso sin solucionar el anterior.

Se realizará el PAS: (Proteger a uno mismo, el entorno y a la víctima, Avisar y Socorrer).

Y posteriormente, realizaremos el ABCDE.

  • A: MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA PERMEABLE Y CONTROL CERVICAL
    • La obstrucción parcial o total de la vía aérea, es la principal causa de muerte evitable3.
    • VALORAR LA PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA.
      • Paciente consciente que habla: vía aérea permeable.
      • Cualquier grado de dificultad de respiración o no respira, es probable que tengamos una vía aérea no permeable, por lo que pasaremos a realizar:
        • MANIOBRA MANDIBULAR para permeabilizar la vía aérea.
          • Tracción mandibular hacia arriba.
          • Control cervical bimanual.
        • Si se ve cuerpo extraño retirarlo con las pinzas de Magill.
        • Aspirar secreciones.
      • Una vez esté la vía aérea permeable, pondremos un Guedel y oxígeno.
    • Situaciones en las que es preciso el aislamiento de la vía aérea con intubación orotraqueal.
      • FR<10 o FR>35.
      • Hematoma cervical, lesión laríngea o traqueal, traumatismo maxilofacial, inhalación de humo: Edema y pasará a ser una vía aérea difícil en poco tiempo.
      • Apnea, GSC<8, TCE con convulsiones, hipoxemia.
      • Traumatismos encima de la clavícula, precipitados, ahogados: Traumatismos de alta energía.
  • B: RESPIRACIÓN: Comprobar la frecuencia y calidad de la respiración.
    • INSPECCIÓN: Movimientos paradójicos, uso de musculatura accesoria, tiraje, asimetrías, FR, lesiones, saturación de oxígeno, coloración: cianosis.
    • PALPACIÓN: Costillas, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, dolor.
    • PERCUSIÓN:
      • Timpánico: Aire.
      • Mate: Agua.
    • AUSCULTACIÓN.

 

Buscar las causas más frecuentes de HIPOVENTILACIÓN, que deben corregirse en el reconocimiento primario porqué comprometen a la vida del paciente4.

    • NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Entra aire por un mecanismo valvular que no sale. Urgencia que compromete la vida del paciente. Implica tratamiento de inmediato.
      • Clínica: Disnea, tórax asimétrico, distensión yugular, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea contralateral, aumento de la frecuencia respiratoria, hipoventilación, hiperresonancia en el lado afectado.
      • Tratamiento Prehospitalario: Pinchar entre el 2º y 3er espacio intercostal línea medio clavicular (encima de la tercera costilla) con una aguja del 14-16 conectada a una jeringa con 2-3 cm suero fisiológico para ver como salen las burbujas. Después conectar a una válvula de Heimlich (o un dedo de guante).
      • Tratamiento Hospitalario: Drenaje torácico 4º-5º espacio intercostal línea media anterior.
    • HEMOTÓRAX MASIVO: Acumulación de sangre en el espacio pleural. Cuando se acumula más de 1,5 L de sangre se llama hemotórax masivo. Se puede dar por rotura de vasos importantes.
      • Implica intervención quirúrgica.
      • Clínica: Hipovolemia, shock, insuficiencia respiratoria aguda.
      • Tratamiento: drenar 4º-5º EIC LMA.
    • TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTAL: Más de dos costillas rotas por más de dos sitios. Signo de la tecla.
    • NEUMOTÓRAX ABIERTO: Herida que pierde la continuidad de la pared del tórax.
      • Tratamiento: Cierre inmediato con un apósito por tres puntos, o apósito con sistema de válvula unidireccional.

 

En todos los casos administrar oxígeno a alto flujo y alta concentración.

  • C: CIRCULACIÓN:
    • INSPECCIÓN: Hemorragia, color de la piel, cianosis.
    • PALPACIÓN: Relleno capilar >2”. Frío, caliente, sudoración, disminución de la presión de pulso. Pulsos:
      • Radial: PAS sobre 90 mmHg.
      • Femoral: PAS sobre 70 mmHg.
      • Carotídeo: PAS sobre 60 mmHg.
    • PERCUSIÓN.
    • AUSCULTACIÓN: FC, tonos cardiacos.
  • Controlar los focos de la hemorragia externa con compresión sobre todo en el punto de sangrado.
  • Asistencia primaria: Prevalece la compresión sobre las medidas asépticas, pero teniendo en cuenta la relación entre tiempo de la intervención quirúrgica y la infección en heridas y fracturas abiertas.
  • Si sangra: alinear e inmovilizar la fractura.
  • Pacientes con HEMORRAGIA SIGNIFICATIVA: Palidez, frialdad, sudoración, retraso del relleno capilar, disminución de la presión de pulso.
  • Todo paciente con trauma grave, cianosis, livideces periféricas y alteración de la conciencia tiene SHOCK GRAVE.
  • En el trauma grave hay un componente de hipovolemia que es la principal causa de shock. Obtener un adecuado acceso venoso: 2 vías venosas periféricas mejor que central. Si no se puede, intraósea (en la fase prehospitalaria canalizar una vía no debe retrasar el traslado).
  • Monitorizar: ECG, PA, SatO2.
  • REPOSICIÓN DE VOLUMEN5:
    • CRISTALOIDES: 20-30 ml/Kg. (un adulto de 70kg=1,5-2 Suero fisiológico o Ringer Lactato.)
    • Si continúa hipovolémico: 1,5-2L Suero fisiológico.
    • Si continúa Hipovolémico: Coloides: ALBÚMINA (Expansores del plasma).
    • Si continúa hipovolémico: Sangre (1 ml sangre por cada 3 ml cristaloides). SI no corre mucha prisa hacer pruebas cruzadas y poner sangre del mismo grupo. Si es muy urgente no cruzar y poner 0-.
    • Si continúa hipovolémico: DROGAS VASOACTIVAS:
      • Noradrenalina.
      • Adrenalina.
      • Dopamina.
    • No se intenta normalizar la TA hasta que no se ha controlado la hemorragia, porqué puede favorecer el sangrado. Administrar el menor volumen posible para mantener la perfusión tisular. La sonda vesical es un indicador de volumen (50 ml/h).
    • Pacientes con traumatismo cerrado: investigar el origen interno del sangrado:
      • Rx Tórax.
      • Rx Pelvis.
      • ECO Abdomen.
    • RCP ineficaz si hay poco volumen. Hacer toracotomía de emergencia por personal sanitario experto.
    • DESCARTAR TAPONAMIENTO CARDIACO:
      • Clínica: TRIADA DE BECK.
        • Ingurgitación yugular. Aumento de la PVC.
        • Disminución de la TA, aumento de la FC, resistente a sobrecarga de volumen.
        • Tonos cardiacos apagado.
      • Tratamiento: Pericardiocentesis. Para sacar el líquido que se acumula entre las hojas del pericardio y obstaculiza el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.

 

Apófisis xifoides dos dedos hacia la izquierda dirección 45º hacia el hombro con un ecógrafo. Mientras se prepara la pericardiocentesis, poner volumen para aumentar la presión venosa y el gasto cardiaco.

  • D: VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
    • ESCALA DE GLASGOW6: Tratamiento y pronóstico.
      • Respuesta motora.
        • Obedece a órdenes 6.
        • Localiza dolor 5.
        • Retira al dolor 4.
        • Flexión al dolor (decorticación) 3.
        • Extensión al dolor (descerebración) 2.
        • Sin respuesta 1.
      • Respuesta ocular.
        • Espontánea 4.
        • A órdenes verbales 3.
        • Al dolor 2.
        • Sin respuesta 1.
      • Respuesta verbal.
        • Orientado 5.
        • Conversación confusa 4.
        • Palabras inapropiadas 3.
        • Sonidos incomprensibles 2.
        • Ninguna 1.
    • EXAMEN NEUROLÓGICO BÁSICO:
      • A: Alerta.
      • V: Habla.
      • D: Respuesta al dolor.
      • N: No respuesta.
    • Pupilas.
      • Isocóricas.
      • Anisocóricas (Herniación: IOT para que el cerebro trabaje menos).
      • Reactivas.
      • Arreactivas.
    • COLOIDE: Control de natremias.
      • HDE: Manitol.
      • IHD: Suero hipertónico.
  • E: EXPOSICIÓN:
    • Desnudar al paciente para ver lesiones.
    • Medios aislantes para prevenir la hipotermia (Alcohol favorece la hipotermia).
  • SIMULTÁNEAMENTE AL RECONOCIMIENTO PRIMARIO.
    • Monitorización, Rx, ECO, A.S, VAT si precisa.
    • SNG: Descomprime estómago. No en TEC por posible fractura de la base del cráneo
    • SV: Controla reanimación de líquidos. No si hay sangre en el meato.

 

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:

Una vez completado el reconocimiento primario, reevaluado y ver cómo responde al tratamiento (6).

Tiene que ser: organizado, eficaz, meticuloso, preciso y sistemático, de CABEZA A PIES, POR DELANTE Y POR DETRÁS.

Evaluación continuada del tratamiento iniciado en la fase primaria.

En la historia clínica incluir el mayor número de datos que pueda ayudar a sospechar de posibles causas7.

  • CABEZA Y CUELLO:
    • Nivel de conciencia. Comparar con reconocimiento primario.
    • Ver si hay heridas, hematomas, contusiones en cuero cabelludo, cara y cuello.
    • Palpar prominencias óseas, dientes.
    • OJOS: Agudeza visual, tamaño de las pupilas, cuerpos extraños.
    • BOCA, OÍDOS, CONDUTO AUDITIVO EXTERNO: Ver si hay LCR y signos de fractura de la base del cráneo: Ojos de mapache y Signo de Battle (No SNG).
    • Retirar collarín cervical: Inspección y palpación del cuello, ver la tráquea, si hay enfisema subcutáneo, carótidas, yugulares.
    • Inmovilizar el cuello hasta descarte de lesión cervical.
  • TÓRAX:
    • Encontrar lesiones que hayan pasado inadvertidas en el reconocimiento primario.
    • Inspección, palpación, percusión, auscultación, comprobar drenajes, dispositivos de vía aérea.
    • Fractura múltiple y/o fractura de primera o segunda costilla indica el que ha sido un traumatismo de alta energía con posibilidad de lesiones subyacentes.
  • ABDOMEN:
    • Cavidad peritoneal.
    • Retroperitoneo.
    • Porción pelviana.
    • INSPECCIÓN: Contusiones, heridas, lesiones penetrantes por delante y por detrás.
    • PALPACIÓN: Hipersensibilidad, masas, defensa abdominal, irritación peritoneal.
    • AUSCULTACIÓN: Ruidos peristálticos, soplos.
    • LESIÓN ABDOMINAL CLARA: Distensión abdominal, disminución de la TA, signos de peritonitis, evisceración: Laparotomía.
    • Examinar también: pelvis, periné, recto, vagina, glúteos.
    • Evitar maniobras de movilización pélvica que favorezca el sangrado.
    • Realizar tacto rectal y vaginal para ver el tono del esfínter y la integridad de la mucosa.
    • Hematomas perineales o escrotales: Pruebas complementarias, y posible intervención quirúrgica.
    • Una exploración inicial normal, no descarta lesión abdominal.
  • EXTREMIDADES:
    • Evaluar: Piel, función neuromuscular, circulación, integridad ósea y de ligamentos.
    • Anotar número y localización de heridas, fracturas y dislocaciones.
    • Calidad de pulsos periféricos.
    • Compromiso vascular: identificarlo precozmente y tratamiento como emergencia. La necrosis muscular, empieza a las 6 horas, la neurológica antes.
    • SÍNDROME COMPARTIMENTAL: Se desarrolla insidiosamente. Tener en cuenta en lesiones por aplastamiento.
  • EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
    • Minuciosa.
    • Nivel de conciencia: Escala de GCS.
    • Parálisis o defectos de sensibilidad relacionados con lesión medular: Establecer nivel de afectación y ver cómo evoluciona en el tiempo.
  • REGISTRARLO TODO.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Canabal Berlanga P, Perales Rodríguez N. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier Masson; 2007. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.
  2. Chapleau W, Pons PT. Técnico de Emergencias Sanitarias. Barcelona: Elsevier; 2008. Barcelona: Elsevier; 2008.
  3. Nicolas JM, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo Crítico y Emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011. Barcelona: Elsevier; 2011.
  4. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman J. Interrelaciones NIC, NOC, NANDA: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2.ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
  5. Martín Hernandez H, López Messa J, Molina Latorre R, Pérez Vela J, Tamayo Lomás L. Soporte Vital Avanzado. 1.ª ed. Edegem: Consejo Español de Resucitación; 2010.
  6. Trauma. Anesthesia and Intensive Care. Levon M. Capan, Sanford M. Miller, Herman Turndorf. J.B. Lippincott Company.Philadelphia.
  7. Anestesia y reanimación en los traumatismos graves. X. Viviand, P. Boissinot, F. Dubouloz, C. Granthil. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. 36-725-C-10.

 

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