Actuación inicial ante un traumatismo craneoencefálico (TCE) en el lugar del accidente.

29 septiembre 2022

AUTORES

  1. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Sástago. España.
  2. Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Valderrobres. Alcañiz. España.
  3. Alba Ma Domínguez Abad. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet.Zaragoza. España.
  4. Lucía Gonzalvo Aparicio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
  5. Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. España.
  6. Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Univérsitas. España.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es de las primeras causas de mortalidad e incapacidad entre los jóvenes en nuestro entorno europeo. Se debe tener en cuenta que generalmente un TCE se encuentra en un contexto de paciente politraumatizado o trauma grave por lo que hay que tener claro los protocolos de soporte vital a la hora de la evaluación y actuación en estos casos. El abordaje inicial de estos pacientes se lleva a cabo mediante el ABCDE de la reanimación el cual proporciona una visión integral del estado del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, trauma grave, escala de Glasgow, politraumatizado, atención prehospitalaria.

 

ABSTRACT

TCE is one of the first mortality and disability causes among young people in europe. It must be taken into account that a TCE is generally found in the context of a polytraumatized patient or severe trauma, therefore the life support protocols must be clear when evaluating and acting in these cases. The initial approach to these patients is done by ABCDE reanimation, which provides a comprehensive view of the patient’s condition.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injury, severe trauma, the Glasgow score, polytraumatized, pre-hospital care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Llamamos traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto de naturaleza violenta que es recibido sobre el macizo facial y/o la bóveda craneal1, tras el impacto anteriormente descrito el daño que sufre el cerebro se debe, por una parte, a la lesión primaría es decir el producto directamente relacionado con el impacto que sufre el cráneo o los o imiten tos de aceleración/desaceleración y por otra parte se debe a la llamada lesión secundaría; hemorragia, edema, aumento de la PIC… Todo ello se produce a consecuencia de la cascada bioquímica activada a raíz de la lesión primaria y puede conllevar consecuencias graves en el pronóstico2.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) junto a la hemorragia son la causa más frecuente de muerte por traumatismo, así como la primera causa de mortalidad e incapacidad entre jóvenes, en nuestro entorno Europeo, los accidentes de tráfico ocupan una posición muy importante en su etiología3,4. Todo ello a pesar de la gran evolución que se observa desde los años 70 cuando los estamentos públicos muestran una gran preocupación por la gran cantidad de accidentes de tráfico y comienzan a establecer una serie de medidas preventivas para reducir la frecuencia de estos; uso obligatorio de casco, cinturón de seguridad, la mejora en el diseño de los trazados de carreteras, la incorporación del “airbag” y controles de alcoholemia entre muchas otras.

El informe de la OMS “Global Status report on road safety 2018” sobre el estado mundial de la seguridad vial, a pesar de lo anteriormente descrito, nos sigue mostrando que las lesiones causadas por la circulación vial son ahora la principal causa de muerte de niños y jóvenes de 5 a 44 años5,6, además de afectar principalmente el sexo masculino, siendo un importante determinante de morbilidad, discapacidad y mortalidad6.

Algo que debemos tener siempre en cuenta es que muy a menudo, los pacientes que presentan un TCE, realmente son pacientes politraumatizados (trauma grave), por lo que a la hora de la valoración y actuación deben tenerse claros los protocolos de soporte vital2.

La evaluación temprana del paciente es muy importante para decidir el manejo diagnóstico y terapéutico, así como el reconocer precozmente a pacientes candidatos para manejo intrahospitalario o a intervención quirúrgica.

El abordaje inicial de este tipo de pacientes se realiza mediante el ABCDE de la reanimación, este tipo de evaluación proviene de las siguientes abreviaturas en inglés; A: “airway” o vía aérea, B: “breathing” o respiración, C: “circulation” o componente cardiaco, D: “disability” o discapacidad física o neurológica del paciente y E: “exposure” o exposición del paciente.

Recorre todos y cada uno de los sistemas para proporcionar una visión integral del estado del paciente7. Es muy importante considerar la realización de una reevaluación continua del ABCDE, ya que hay parámetros que pueden ir cambiando según su evolución3, 7 y tener presente que no se procederá al siguiente nivel hasta tener estable el anterior.

Comprobar la permeabilidad de la vía aérea superior es el primer paso ante la atención prehospitalaria. En este tipo de pacientes es necesario ajustar la frecuencia respiratoria (10 resp/min) para conseguir mantener una presión parcial normal de CO2 de entre 35 y 45 mmhg, sería muy útil colocar un sensor de capnografía que nos permita medir el ETCO28, lo que nos proporciona una monitorización no invasiva complementaría a la pulsioximetría ya que esta última valora la oxigenación y mediante la capnografía se analiza la ventilación del paciente midiendo el dióxido de carbono exhalado9, no se suele disponer de él, aunque cada día es más habitual en los servicios de emergencias médicas. En algunos casos la capnografía puede valorar la perfusión y el metabolismo del paciente.

 

La intubación orotraqueal está indicada en un paciente inconsciente, que tenga una puntuación en la escala de Glasgow menor o igual a 8 (o menor de 5 en el apartado motor), con ventilación inadecuada, hipotensión, agitación o traumatismo maxilofacial grave3. La maniobra de Sellick que consiste en la oclusión esofágica con presión cricoidea, facilita la visualización de la vía aérea y es útil para prevenir la broncoaspiración. Es importante no fijar el tubo endotraqueal oprimiendo el cuello ya que podría producir un aumento de la PIC al dificultar el retorno venoso. En ocasiones cuando el acceso es limitado se usa la mascarilla laríngea como alternativa.

Todo paciente con TCE debe intubarse como si hubiera sufrido de una lesión cervical y tuviera el estómago lleno.

Es imprescindible estabilizar la columna cervical mediante un collarín para limitar los movimientos de lateralización y rotación del cuello. En ocasiones si la postura inicial no permite abordar fácilmente la vía aérea hay que movilizar al paciente manteniendo el eje cabeza-cuello-columna-pelvis3.

Es importante evitar la hipoxemia, asegurando la oxigenación teniendo SpO2 mayor o igual a 95%. También hay que descartar procesos que comprometan la respiración del paciente3.

Además de estabilizar vía aérea, es importante la valoración del estado hemodinámico, mediante la realización de toma de PA y ECG, además de canalizar dos vías venosas periféricas cortas de grueso calibre para perfundir rápidamente los líquidos necesarios, si tras dos intentos la hipotensión del paciente o cualquier otra complicación no permitiera la canalización de dichas vías, estaría indicada la vía intraosea2.

Con estas medidas podemos evitar la hipotensión, que dobla la morbimortalidad en los enfermos con TCE. Es recomendable administrar líquidos (suero salino 0’9%, suero salino hipertónico o expansores plasmáticos), y/o vasopresores (noradrenalina, fenilefrina) para mantener PA sistólicas estables alrededor de 120 mmHg3,7,8.

La última actualización de la PHTLS destaca en la investigación principal del paciente víctima de trauma o trauma grave ahora enfatiza el control del sangrado externo con riesgo de vida como el primer paso de la secuencia3.

En esta edición, las etapas de la valoración primaria se enseñan y se muestran de forma secuencial, pero muchos de los pasos pueden, y deben ser realizados simultáneamente, recordándolos como X ABCDE, donde X, es la novedad y se refiere a la contención de hemorragias exanguinantes externas, priorizando esto a la vía aérea3,7.

Es importante reconocer y valorar si existe alguna lesión a nivel del sistema nervioso central (SNC) desde el principio. En el examen neurológico realizamos la valoración del nivel de conciencia (Escala Glasgow), observar el tamaño y reflejos pupilares y descartar problemas motores y sensitivos. Este examen tiene que hacerse siempre antes de la sedación del paciente.

Se considera un TCE grave si el GCS es inferior o igual a 8, moderado si es 9-13 y leve si Glasgow es 14-15. En caso de un TCE grave, si existen signos indirectos de enclavamiento o focalidad neurológica, se comienza con una perfusión I.V. de manitol en el paciente normotenso, o suero salino hipertónico 7’5% si está hipotenso3,6.

Para finalizar, hay que descartar otras lesiones traumáticas evitando siempre la hipotermia. Una vez llegados al hospital, lo indicado es realizar una valoración secundaria con una exploración mediante exámenes radiológicos en menos de una hora de la llegada10.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Manual de principios y controversias en neuro trauma y urgencias neuroquirúrgicas, Escrito por Kelvin Manuel Piña Batista, Kenia Yoelvi Álvarez Reyes de Piña, capítulo II; valoración y manejo inicial del traumatismo craneoencefálico en urgencias y guías de actuación.
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