A propósito de un caso: proceso de atención enfermero en paciente con rectorragias

 

AUTORES

1. Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
2. Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados de enfermería en una mujer de 69 años que acude al servicio de urgencias por hemorragia digestiva baja, así como diarrea de tres días de evolución acompañado de malestar general. La impresión diagnóstica apunta a una rectorragia de origen desconocido. Tras su ingreso en el área de observación de urgencias, se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. A través de éstas, se proponen unos diagnósticos enfermeros, así como resultados y sus respectivas intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia gastrointestinal, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson, Enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 69-year-old woman who comes to the emergency service for lower gastrointestinal bleeding, as well as diarrhea of ​​three days of evolution accompanied by general malaise. The diagnostic impression points to rectal bleeding of unknown origin. After her admission to the emergency observation area, an assessment is made based on Virginia Henderson’s 14 needs. Through these, nursing diagnoses are proposed, as well as results and their respective interventions.

KEYWORDS

Gastrointestinal bleeding, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson, Nursing.

INTRODUCCIÓN

La rectorragia es un signo que se define como la emisión de sangre roja por el ano de forma aislada o junto con las heces. Se considera un problema de salud frecuente y un motivo de consulta recurrente en Atención Primaria y urgencias hospitalarias. En la gran mayoría de los casos, la rectorragia se debe a una afección anorrectal benigna como las hemorroides. Sin embargo, en otras ocasiones puede ser una manifestación de enfermedades graves como el cáncer colorrectal. Por ello, un abordaje integral y multidisciplinar es esencial para el correcto diagnóstico.¹

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Introducción del caso: 

Paciente mujer de 69 años que acude al servicio de urgencias por hemorragia digestiva sin especificar, con un nivel de prioridad III. La familia refiere varios sangrados rectales de color rojo brillante a lo largo del día de hoy y diarrea de 3 días de evolución. No ha ingerido casi nada a lo largo del día de hoy debido a la sensación de malestar general que presenta. No refiere dolor abdominal ni fiebre. Valorada en Atención Primaria y derivada para valoración hospitalaria.

Datos personales:

Antecedentes personales: Glaucoma, hipertensión, dislipemia, incontinencia urinaria de urgencia, trastorno esquizoafectivo (desde hace 20 años). En seguimiento por psiquiatría.

Antecedentes quirúrgicos: dedo en martillo de pie izquierdo.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Hábitos tóxicos: fumadora de 15 cigarrillos diarios.

Medicación habitual:

Depakine crono 500 mg, hidrathea 9 mg/ml, zyprexa velotab 15 mg, hidroferol 0,266mg, monolitum 30 mg, rocoz prolong 200 mg, ezetrol 10mg, daflon 500 mg, enalapril/hidroclorotiazida 20mg/12,5mg, azarga 10 mg/ml, condrosulf 400 mg, depakine 200mg, ferro sanol 100 mg, fenofibrato 160 mg.

Exploración en urgencias:

La paciente llega en buen estado general, consciente orientada (Glasgow 4-5-6), hemodinámicamente estable y afebril.

Auscultación cardiaca: corazón rítmico, regular sin soplos audibles.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Exploración abdomen: blando, plano, depresible sin signos de irritación peritoneal.

Tacto rectal normal.

Constantes vitales:

• Tensión Arterial: 188/94
• Frecuencia Cardiaca: 74 p.m.
• Temperatura: 36,60 ºC axiar
• Saturación de Oxígeno: 98%

 

Resumen de las pruebas complementarias:

ECG: Ritmo sinusal QRS estrecho.

Hemograma: GR 4.16 HB 12,8; Hto 36,4 VCM 87; Leucocitos 9.66; Neutrófilos 6.01; Linfocitos 2.63; Plaquetas 312000

Bioquímica: Glucosa 122; Urea 24; Cr 0,7; sodio 131; potasio 3,8; GOT 23; GPT 18; CK 52; GFR 86

Hemostasia: Valores dentro del rango de la normalidad

Tratamiento en urgencias:

Se canaliza una VVP de 20 G en el antebrazo izquierdo. Se realiza analítica sanguínea. Se realiza sondaje vesical con sonda Foley de 16Ch para control de diuresis. Se recoge muestra de orina simple y urocultivo.

Se administra 500cc de suero fisiológico 0.9% y omeprazol 40mg IV a la espera de los resultados de la analítica.

Impresión diagnóstica: Rectorragia.

Plan:

Ingreso en el área de observación para valorar evolución. Se pauta reposo en cama en posición fowler 30º, dieta hiposódica, control de constantes por turno, control de diuresis y vigilancia de nuevas deposiciones sanguinolentas.

• Sueroterapia: 500 cc SF 0.9% + 10mEq Cloruro potásico cada IV 8h; 500 cc suero glucosado hipertónico 10% cada 12h IV
• Fármacos: Valproico ácido 500 mg v.o (21h), olanzapina 10mg v.o (21h), omeprazol 40 mg v.o (cada 24 h), ezetimiba 10 mg v.o (9h), enalapril 20mg (9h), hidroclorotiazida 12.5mg v.o (9h), hierro (II) glicina sulfato 100 mg v.o (13h), fenofibrato 160 mg v.o (13h), paracetamol 1g iv (cada 8h)

 

Evolución: Realiza dos deposiciones sanguinolentas a lo largo de la noche. Se le da de alta a la mañana siguiente y se le cita con digestivo para realización de colonoscopia de urgencia al día siguiente.

ENTREVISTA TRAS EL INGRESO EN EL ÁREA DE OBSERVACIÓN:

La paciente es una mujer casada que vive en su domicilio junto con su marido de 79 años de edad, del cual es la cuidadora habitual ya que necesita suplencia parcial para algunas ABVD. Ella es completamente independiente para las ABVD. Tiene 3 hijos adultos con los que tiene buena relación y le ayudan a cuidar de su marido.

Al ingreso refiere miedo por su situación actual de salud, ya que ella “casi nunca se pone enfermera”. Le asusta no poder cuidar de su marido e incluso necesitar ayuda cuando vuelva a su domicilio ya que “no quiere ser una carga para su familia, porque sus hijos están muy ocupados”. También refiere que le asusta no conocer el origen de la rectorragia y realizarse la colonoscopia.

La paciente es colaboradora y en todo momento comunica sus sentimientos y necesidades a las profesionales que la están atendiendo.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON²

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

• MD: No expresa deseo de reducir el consumo de tabaco.
• MI: No se observan.
• DC: Sat 02= 98%; TA: 188/94 mmHg, FC= 74 lpm. Presenta hipertensión conocida, no presencia de edemas EEII y la coloración de piel y mucosas es adecuada. Fumadora de 15 cigarrillos diarios.

 

NECESIDAD 2: Comer y beber:

• MD: Refiere no seguir una dieta baja en sodio.
• MI: Refiere cocinar platos bajos en grasas para controlar su dislipemia.
• DC: HTA y dislipemia. Talla 1.65m, peso 65 km. IMC 25.7 (ligero sobrepeso), ingesta escasa de líquidos a lo largo del día, presenta prótesis dentales.

 

NECESIDAD 3: Eliminación:

• MD: Incontinencia urinaria.
• MI: No se observan.
• DC: Presenta varias rectorragias a lo largo del día y dos durante la noche. Se coloca pañal. Reposo absoluto en cama, deberá realizar sus necesidades en la cuña. Presenta sondaje vesical.

 

NECESIDAD 4: Moverse:

• MD: Durante el ingreso reposo absoluto en cama.
• MI: Autónoma para las ABVD, realiza las tareas del hogar, pasea por las mañanas.
• DC: Hábilmente deambula con normalidad, durante el ingreso se pauta reposo absoluto en cama

 

NECESIDAD 5: Reposo/ sueño:

• MD: No se observan.
• MI: No se observan.
• DC: Escala de somnolencia de Epworth con un valor de 6 (sueño normal).

 

NECESIDAD 6: Vestirse:

• MD: Precisa ayuda para atarse los cordones.
• MI: Se viste sola.
• DC: No se observan.

 

NECESIDAD 7: Temperatura:

• MD: No se observan.
• MI: No se observan.
• DC: Temperatura: 36,6ºC axilar.

 

NECESIDAD 8: Higiene / piel:

• MD: No se observan.
• MI: Mantiene una adecuada higiene e hidratación de la piel.
• DC: Encamada durante el ingreso en sala de observación. Se colocan taloneras.

 

NECESIDAD 9: Evitar peligros/ seguridad:

• MD: Fumadora 15 cigarrillos al día.
• MI: Buena adherencia al tratamiento farmacológico.
• DC: No se observan.

 

NECESIDAD 10: Comunicación:

• MD: Ansiedad y nerviosismo por su estado de salud actual. Preocupación por “ser una carga” para su familia. Miedo a no poder cuidar de su marido.
• MI: Expresa sus emociones de manera adecuada.
• DC: Casada. Convive con su marido, ella es su cuidadora principal.

 

NECESIDAD 11: Creencias/ Valores:

• MD: No se observan.
• MI: No se observan.
• DC: No se observan.

 

NECESIDAD 12: Trabajar/ realizarse:

• MD: No se observan.
• MI: No se observan.
• DC: No se observan.

 

NECESIDAD 13: Recrearse:

• MD: No se observan.
• MI: No se observan.
• DC: No se observan.

 

NECESIDAD 14: Aprender:

• MD: Refiere no seguir una alimentación adecuada para su HTA.
• MI: Acude a la consulta de su enfermera de AP mensualmente para el control de la TA.
• DC: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA,NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Reales:

• Glaucoma.
• Hipertensión.
• Dislipemia.
• Trastorno esquizoafectivo.
• Rectorragia.
• Incontinencia urinaria.

 

Potenciales:

• CP: Flebitis secundario a con el acceso venoso periférico.
• CP: ITU secundario a infección del sondaje vesical.
• CP: Pérdida de masa muscular secundaria a reposo absoluto en cama.
• CP: Obstrucción del catéter secundario a sondaje vesical.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLANIFICACIÓN²

Diagnósticos de independencia:

 

NANDA [00013] Diarrea r/c enfermedad gastrointestinal m/p deshidratación (dominio 3, clase 2, necesidad 3, patrón 3).

• NOC [2109] Nivel de malestar (dominio 5, clase V).
  • NIC [2300] Administración de medicación (dominio 2, clase H).
    • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
    • Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
    • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • NIC [0430] Control intestinal (dominio 1, clase B).
    • Anotar la fecha de la última defecación.
    • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
    • Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
    • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
• NOC [2103] Severidad de los síntomas (dominio 5, clase V).
  • NIC [0460] Manejo de la diarrea (dominio 1, clase V).
    • Determinar la historia de la diarrea.
    • Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
    • Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
    • Observar la turgencia de la piel con regularidad.
    • Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
    • Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
    • Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
  • NIC [5230] Mejorar el afrontamiento (dominio 3, clase R)..
    • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
    • Proporcionar un ambiente de aceptación.
    • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
    • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

 

NANDA [00040] Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilidad (dominio 4, clase 2, necesidad 4, patrón 4)

• NOC [1902] Control del riesgo. (Dominio 4, Clase T).
  • NIC [3590] Vigilancia de la piel.
    • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
    • Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.
    • Observar si hay zonas de presión y fricción.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c estresores m/p Expresa ansiedad sobre los cambios en los episodios vitales (dominio 9, clase 2, necesidad 9, clase 7).

• NOC [1210] Nivel de miedo (dominio 3, clase M).
  • NIC [5230] Mejorar el afrontamiento (dominio 3, clase R).
    • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
    • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
    • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
    • Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
    • Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
    • Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
  • NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento (dominio 3, clase S).
    • Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
    • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
    • Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, según corresponda.
    • Comentar la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
    • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
  • NIC [0460] Manejo de la diarrea (dominio 1, clase B) (citado anteriormente en “NANDA [00013] Diarrea r/c enfermedad gastrointestinal m/p deshidratación”).
• NOC [1300] Aceptación: estado de salud (domino 3, clase N).
  • NIC [5250] Apoyo en la toma de decisiones (dominio 3, clase N).
    • Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.
    • Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
    • Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
  • NIC [5340] Presencia (dominio 3, clase R).
    • Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
    • Escuchar las preocupaciones del paciente.
    • Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.

 

NANDA [00019] Incontinencia urinaria de urgencia r/c Trastornos del suelo pélvico m/p Pérdida involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro (dominio 3, clase 1, necesidad 3, patrón 3).

• NOC [0503] Eliminación urinaria (dominio 2, clase F).
  • NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (dominio 1, clase B).
    • Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
    • Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
    • Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
    • Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo u orinal), según corresponda.
    • Controlar la integridad cutánea del paciente.
  • NIC [4120] Manejo de líquidos (dominio 2, clase N).
    • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
    • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
    • Administrar terapia i.v. según prescripción.
    • Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, según corresponda.

 

NANDA [00262] Disposición para mejorar la alfabetización en salud (dominio 1, clase 1, patrón 1, necesidad 14).

• NOC [1602] Conducta de fomento de la salud (dominio 4, clase Q).
  • NIC [5246] Asesoramiento nutricional (dominio 1, clase B).
    • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
    • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
    • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
    • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
  • NIC [4500] Prevención del consumo de sustancias nocivas (dominio 3, clase O).
    • Disminuir el estrés ambiental irritante o frustrante.
    • Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de estrés, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Para el correcto tratamiento y diagnóstico de una rectorragia se requiere realizar un abordaje integral de la misma. De la misma manera, debemos brindar unos cuidados de calidad atendiendo a las diferentes necesidades de los pacientes que acuden a urgencias, dándole tanta importancia a la esfera física, como a la psicológica y emocional.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso-Coello P, Marzo-Castillejo M, José Mascort J, José Hervás A, Manuel Viña L, Antonio Ferrús J, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la rectorragia (actualización 2007). Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2008 [citado el 10 de julio de 2023];31(10):652–67. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-guia-practica-clinica-sobre-el-S021057050875814X
2. Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de julio de 2023]. Disponible en: https://ww.nnnconsult.com/nanda